非典型性肺炎的诊治课件.ppt
非典型性肺炎的诊治非典型性肺炎的诊治黄文杰黄文杰13,225 worldwide 165 deaths SOURCE:World Health Organization,April 17,2003.A deadly respiratory infection,provisionally called severe acute respiratory syndrome(SARS),is spreading quickly around the world,prompting WHO to issue a global alert for the first time in more than a decade.23肺炎的定义肺炎的定义l肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可有由理化因素、免疫损伤、等；其他尚可有由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见病。过敏及药物所致。细菌性肺炎是常见病。4肺炎的定义肺炎的定义l解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎、小、小叶性（支气管）肺炎叶性（支气管）肺炎、间质性肺炎、间质性肺炎l病因分类：细菌性肺炎中主要分社区获病因分类：细菌性肺炎中主要分社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。得性肺炎和医院获得性肺炎。l物理化学及过敏因素引起肺炎又叫化学物理化学及过敏因素引起肺炎又叫化学性肺炎或过敏性肺炎等。性肺炎或过敏性肺炎等。5社区获得性肺炎社区获得性肺炎l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。内发病的肺炎。6流行病学流行病学l美国美国560万病人万病人/年，年，110万入院万入院第第6位死亡原因位死亡原因，45,000人每年人每年是感染性疾病中首位死亡原因是感染性疾病中首位死亡原因化费化费84亿美元亿美元l发病发病率率普通人群普通人群1-11.6/1000/y65岁岁25-44/1000/65岁岁(护理院护理院)68-114/1000/yClin Infect DisClin Infect Dis18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).18(4):501-13;MarrieTJ9(1998).Infect Dis Clin North AmInfect Dis Clin North Am2(3):723-402(3):723-407流行病学流行病学l住院率住院率17-35%l死亡率死亡率总体总体1-3%门诊病人门诊病人15%住院病人住院病人6-24%，平均，平均12%入入ICU病人病人22-57%，接近，接近40%8Gilbert,KandFine,MJ(1994).Gilbert,KandFine,MJ(1994).Semin Respir InfectSemin Respir Infect9(3):140-529(3):140-52每十万死亡率每十万死亡率每十万死亡率每十万死亡率美国美国美国美国19001990 19001990 肺炎每肺炎每肺炎每肺炎每1010万死亡率万死亡率万死亡率万死亡率0204060801001201401601802001900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990缺乏有效的治疗增加死亡率缺乏有效的治疗增加死亡率社区获得性肺炎死亡率社区获得性肺炎死亡率9关于非典型肺炎关于非典型肺炎l1938年年Reimann首先应用，随后不久提出首先应用，随后不久提出“原发性非原发性非典型肺炎典型肺炎”的命名。的命名。l1942年年Eaton自原发性非典型肺炎呼吸道分泌物中分离自原发性非典型肺炎呼吸道分泌物中分离出一种致病因子，称为出一种致病因子，称为“Eaton”因子。因子。l1964年年Eaton因子正式确定和命名为肺炎支原体。一度因子正式确定和命名为肺炎支原体。一度将将“肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎”与原发性非典型肺炎当成同义与原发性非典型肺炎当成同义词。词。10典型肺炎和非典型肺炎的区别典型肺炎和非典型肺炎的区别l非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干非典型肺炎的主要区别特征包括起病缓慢，干咳，缺乏胸痛，咳，缺乏胸痛，X线胸片表现为支气管肺炎或线胸片表现为支气管肺炎或间质性肺炎等。间质性肺炎等。l非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原非典型肺炎的病原菌为肺炎支原体、肺炎衣原体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌等。体、伯纳特立克次体和呼吸道病毒、军团菌等。l共同的特征是都通过空气飞沫传播，都在细胞共同的特征是都通过空气飞沫传播，都在细胞内寄生，除病毒外都对大环内酯类、氟喹诺酮内寄生，除病毒外都对大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类有效。类、四环素类有效。11非典型肺炎非典型肺炎l2001年年ATS提出弃止提出弃止“非典型肺炎非典型肺炎”命名，考命名，考虑到历史原因，暂时保留虑到历史原因，暂时保留“非典型病原体非典型病原体”一一词。词。l“非典型病原体非典型病原体”涵盖范围无统一意见涵盖范围无统一意见12关于关于CAP诊断程序和临床线索（诊断程序和临床线索（Canha，BA）临床肺炎（临床肺炎（X线确认）线确认）无肺外表现无肺外表现有肺外表现有肺外表现典型细菌性肺炎典型细菌性肺炎（肺链（肺链流感流感莫拉莫拉A链链 吸入性）吸入性）肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体土拉菌等土拉菌等鹦鹉热鹦鹉热Q热热土拉菌属（兔热病）土拉菌属（兔热病）相对缓脉相对缓脉相对缓脉相对缓脉（-）（-）（+）（+）支、衣原体支、衣原体军团菌军团菌 土拉菌病土拉菌病鹦鹉热鹦鹉热Q热热（-）（+）动物接触史动物接触史13相对缓脉的诊断参考意义相对缓脉的诊断参考意义确认确认v必须是成人必须是成人vT102F（38.9）vT和和P同时测量同时测量v无心律紊乱的正常窦性心律者，除外无心律紊乱的正常窦性心律者，除外度房室传度房室传导阻滞和起搏器患者以及未服用导阻滞和起搏器患者以及未服用阻滞剂者阻滞剂者14对应关系对应关系41.1（106F）150次次/分分40.6（105F）140次次/分分40.0（104F）130次次/分分39.5（103F）120次次/分分38.9（102F）110次次/分分15相对缓脉的原因相对缓脉的原因感染性疾病：军团菌病、鹦鹉热、感染性疾病：军团菌病、鹦鹉热、Q热、伤寒、热、伤寒、斑疹伤寒、疟疾、巴贝虫病、钩端斑疹伤寒、疟疾、巴贝虫病、钩端螺旋体病、黄热病、登革热、洛矶螺旋体病、黄热病、登革热、洛矶山斑疹热山斑疹热非感染原因：非感染原因：阻滞剂、阻滞剂、CNS损伤、淋巴瘤、损伤、淋巴瘤、药物热药物热16成人成人CAP考虑典型病原体的线索考虑典型病原体的线索l急性起病急性起病l有有COPD基础疾病基础疾病l咳痰咳痰l畏寒或寒战畏寒或寒战l发热发热lX线胸片示叶浸润线胸片示叶浸润17成人成人CAP考虑非典型病原体的线索考虑非典型病原体的线索l肺炎支原体肺炎支原体-起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，干咳，起病隐匿，罗音或喘鸣音，头痛，咽喉疼痛，干咳，家庭成员大于家庭成员大于4人人l肺炎衣原体肺炎衣原体-2-4周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热周潜伏期，咽喉疼痛，声音嘶哑，剧咳，低热l军团菌军团菌-急性起病，发热大于急性起病，发热大于39，乏力，头痛，寒战，腹泻，乏力，头痛，寒战，腹泻，干咳等。干咳等。18因素因素可能的病原体可能的病原体酗酒酗酒肺炎链球菌、口腔厌氧菌、肺炎链球菌、口腔厌氧菌、G-肠杆菌肠杆菌COPD、吸烟、护理院、吸烟、护理院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌卡他莫拉菌夏季夏季肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、卡他莫拉菌、G-肠杆菌、金黄肠杆菌、金黄色葡萄球菌色葡萄球菌接触水管、旅行接触水管、旅行军团菌军团菌HIV感染感染卡氏肺孢子虫、肺炎链球菌、卡氏肺孢子虫、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、结核杆菌流感嗜血杆菌、结核杆菌CAP病原体的其他线索病原体的其他线索19CAP的非典型病原体构成谱的非典型病原体构成谱l在在CAP中，由肺炎支原体所致者占中，由肺炎支原体所致者占2-30%。l军团菌军团菌2-15%。l衣原体占衣原体占6-22%。l小于小于20岁的人群，肺炎支原体的感染率最高，岁的人群，肺炎支原体的感染率最高，大于大于55岁的患者则肺炎衣原体为主要病原体。岁的患者则肺炎衣原体为主要病原体。l肺炎衣原体是混合感染中最常的病原体。肺炎衣原体是混合感染中最常的病原体。l“多种病原体同时感染也许对肺的清除功能损多种病原体同时感染也许对肺的清除功能损害到足以发展到肺炎是必需的害到足以发展到肺炎是必需的”20典型病例典型病例l黄黄 ，男性，男性，3434岁，厨师，河源紫金县人，岁，厨师，河源紫金县人，于于2002-12-102002-12-10出现畏寒、发热，自服药物治疗，出现畏寒、发热，自服药物治疗，12-1312-13发热加重，并出现咳嗽、咳痰，到河源发热加重，并出现咳嗽、咳痰，到河源市人民医院就诊，查胸片提示市人民医院就诊，查胸片提示“右下肺炎右下肺炎”，给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出给予抗生素治疗，患者体温无明显下降，并出现气促、呼吸困难，为进一步治疗于现气促、呼吸困难，为进一步治疗于2002-12-2002-12-1717转入广州。转入广州。l入院后查血常规：入院后查血常规：WBC31.4WBC31.410109 9/L/L，N0.83N0.83，L0.11L0.11，PLT145PLT14510109 9/L/L。胸片提示：双下肺炎。胸片提示：双下肺炎。肝肾功能未见明显异常。肝肾功能未见明显异常。21典型病例典型病例l查体：查体：T:39.4T:39.4，P:110P:110次次/分分，R:38R:38次次/分分，BP:106/68mmHgBP:106/68mmHg。两下肺可闻湿性罗音。两下肺可闻湿性罗音。血气分析：血气分析：PaOPaO2 2:41mmHg,PaCO:41mmHg,PaCO2 2:23mmHg:23mmHgl给给予予气气管管插插管管（经经鼻鼻），呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气，同同时时予予以以静静滴滴泰泰能能、万万古古霉霉素素、希希舒舒美美等等抗抗感感染染药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。药物，静滴丙种球蛋白。对症、营养支持治疗。22典型病例典型病例l患患者者于于2002-12-242002-12-24体体温温完完全全正正常常，自自主主呼呼吸吸频频率率逐逐渐渐平平稳稳，血血氧氧分分压压稳稳定定改改善善，12-2712-27拔拔除除气气管管插插管管，停停用用呼呼吸吸机机治治疗疗，其其后后继继续续予予以以左左氧氧氟氟沙沙星星+氧氧哌哌嗪嗪青青霉霉素素等等抗抗感感染染，患患者者无无再再发发热热，气气促促、呼呼吸吸困困难难消消失失，仅仅有有少少量量干干咳咳，2002-12-262002-12-26复复查查胸胸片片：双双下下肺肺斑斑片片条条索索影影，较较前好转。前好转。l2003-1-102003-1-10出出院院，2-102-10再再次次复复查查胸胸片片：心心肺肺未未见异常。见异常。2324252003.01.0726典型病例典型病例l李李 ，女，女，4141岁，深圳人岁，深圳人l2003-1-102003-1-10开始出现发热，体温最高开始出现发热，体温最高39.239.2，伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗伴头痛、恶心呕吐，在当地医院治疗(给予特给予特治星、阿昔洛韦等治星、阿昔洛韦等),),患者仍高热不退患者仍高热不退l2003-1-152003-1-15转入我院转入我院l入院检查：入院检查：T:39.0 T:39.0 WBC:4.04WBC:4.0410109 9/L/L，N:78%N:78%，L:15%L:15%唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率率104104次次/分，律齐分，律齐胸片见双下肺炎胸片见双下肺炎27典型病例典型病例l入院后患者出现气促，查血气：入院后患者出现气促，查血气：POPO2 2:63mmHg:63mmHg氧合指数氧合指数25050%。l肺部病灶单纯在左侧的肺部病灶单纯在左侧的4例，占例，占10.5%；单纯在右侧的单纯在右侧的7例，占例，占18.4%；双侧病变；双侧病变27例，占例，占71.1%。57临床诊断标准l流行病学史：流行病学史：2 2周内有密切接触史或有明周内有密切接触史或有明确的作为传染源感染其他人的依据确的作为传染源感染其他人的依据;生生活在疾病流行区或发病前活在疾病流行区或发病前2 2周到过流行区。周到过流行区。l症状体征症状体征有发热（一般有发热（一般3838）和下列一项或一项以）和下列一项或一项以上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫上：咳嗽、呼吸加速、气促，急性呼吸窘迫综合征。肺部罗单或有肺实变体征。综合征。肺部罗单或有肺实变体征。58临床诊断标准临床诊断标准l实验室检查：早期血实验室检查：早期血WBCWBC计数不升高或降计数不升高或降低。低。l胸部胸部X X线检查：肺部程度不同的片状、斑线检查：肺部程度不同的片状、斑片状浸润影或呈网状改变。片状浸润影或呈网状改变。l抗菌药物治疗无明显疗效。抗菌药物治疗无明显疗效。59临床诊断标准临床诊断标准l疑诊：疑诊：符合上述第符合上述第1 1、2 2、3 3条者及条者及2 2、3 3、4 4条条在非流行区符合在非流行区符合1 1、2 2、3 3条者条者l临床确诊：临床确诊：符合上述第符合上述第1 1、2 2、3 3及第及第4 4条，或条，或符合第符合第2 2、3 3、4 4及第及第5 5条者。条者。在非流行区符合在非流行区符合1 1、2 2、3 3、4 4、5 5条者。条者。确诊病例：临床诊断病例确诊病例：临床诊断病例+病原学或血清学证据病原学或血清学证据60SARS诊断标准l疑似病例疑似病例1.1.发热，体温发热，体温3838。2.2.一一个个或或多多个个呼呼吸吸道道症症状状包包括括咳咳嗽嗽、气气短短、呼呼吸困难和低氧吸困难和低氧3.3.1010天天内内与与SARSSARS病病人人有有密密切切接接触触史史或或到到过过流流行行区。区。l可能病例可能病例 疑似病例伴疑似病例伴X X线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘线胸片有肺炎改变或急性呼吸窘迫综合征。迫综合征。61非典型肺炎重症病例的诊断标准非典型肺炎重症病例的诊断标准l多叶病变或多叶病变或X X线胸片线胸片4848小时内进展小时内进展50%50%；l呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率3030次次/分；分；l低氧血症，吸氧低氧血症，吸氧3-53-5升升/L/L，SaOSaO2 293%,93%,氧合氧合指数指数300300；l有休克、有休克、ARDSARDS或或MODSMODS。l符合上述任何符合上述任何1 1条者即可诊断。条者即可诊断。62非典型肺炎病例出院参考标准非典型肺炎病例出院参考标准l同时具备下列三个条件：同时具备下列三个条件：停用退热药物或糖皮质激素，体温正常停用退热药物或糖皮质激素，体温正常7天；天；呼吸系统症状明显改善；呼吸系统症状明显改善；胸部影像学有明显吸收胸部影像学有明显吸收。63非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案l一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。一般性治疗：卧床休息，避免用力劳累和咳嗽。l对症治疗：对症治疗：1.1.发热超过发热超过38.538.5者，使用解热镇痛药。高热者给予者，使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴等治疗；冰敷、酒精擦浴等治疗；2.2.咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药；咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药；3.3.气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管气促明显、轻度低氧血症者应及早给予持续鼻导管吸氧；吸氧；4.4.腹泻病人注意补液和水电解质平衡；腹泻病人注意补液和水电解质平衡；5.5.白细胞减少明显者应做相应处理；白细胞减少明显者应做相应处理；l预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内预防和治疗细菌感染，根据临床情况可使用大环内酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当酯类、氟喹诺酮类或根据细菌学药敏试验选用适当抗生素。抗生素。64非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案l抗病毒治疗：利巴韦林，10-15mg/kg/d，分2次；或干扰素，300万U，连用5-10天。l糖皮质激素的应用：用于中毒症状严重或高热不退及重症肺炎者，剂量根据病情来调整。小儿慎用。l免疫治疗：重症病人可使用已康复病人血清治疗；亦可选用胸腺肽和免疫球蛋白治疗。l可酌情选用中药辅助治疗。l密切观察病情变化，定期复查胸片（早期3天）。l重症肺炎患者，宜严密监护，及时给予无创或有创（气管插管）通气治疗。65非典型性肺炎推荐的治疗方案非典型性肺炎推荐的治疗方案l使用正压通气（使用正压通气（CPAP），压力水平），压力水平4-10cmH2O；或用；或用PSV+PEEP，PEEP4-10cmH2O，PS10-20cmH2O；持续使用，暂停时间不超；持续使用，暂停时间不超过过30分钟。分钟。l无创通气效果不佳，无创通气效果不佳，PaO260mmHg，或不能，或不能耐受无创通气，应及时行有创通气。耐受无创通气，应及时行有创通气。PEEP一一般般10-15cmH2O，并采用容许性高碳酸血症策，并采用容许性高碳酸血症策略。略。l对出现休克或对出现休克或MODS，应及时作相应处理。，应及时作相应处理。66本病的病原体是什么？本病的病原体是什么？l医学家们从医学家们从2 2个非典型肺炎病人身上分离到了个非典型肺炎病人身上分离到了一种以前从未见过的冠状病毒；一种以前从未见过的冠状病毒；lPCRPCR证实，证实，5050名病人中有名病人中有4545名阳性，而在对照名阳性，而在对照组中却无一例阳性。组中却无一例阳性。l3232名病人的急性期和恢复期双份血清中，都发名病人的急性期和恢复期双份血清中，都发现此冠状病毒抗体滴度升高。现此冠状病毒抗体滴度升高。l接近接近IIII型冠状病毒，基因序列型冠状病毒，基因序列50%-60%50%-60%相似，相似，证证明明该该病毒可能是病毒可能是全新或全新或由已知的冠状病毒由已知的冠状病毒变变异而来。异而来。6768SARSSARS的病原体检查方法的病原体检查方法l现有发展三种冠状病毒检测方法：现有发展三种冠状病毒检测方法：ELISAELISA法查抗体，但病人要在发病法查抗体，但病人要在发病2020天后才会天后才会出现抗体，所以不能早期发现病人，起不到阻出现抗体，所以不能早期发现病人，起不到阻断传播的作用。断传播的作用。IFAIFA查感染查感染1010天后的抗体，但此法出结果较慢。天后的抗体，但此法出结果较慢。PCRPCR法作疾病的早期诊断，但目前发现假阴性法作疾病的早期诊断，但目前发现假阴性较多。较多。69SARS收治基本要求 l提高认识，避免漏诊、误诊；提高认识，避免漏诊、误诊；l设设立相立相对对独立的独立的发热发热病人病人诊诊室；室；l坚坚持首持首诊负责诊负责制；制；l医院要重医院要重视视消毒隔离工作；消毒隔离工作；l综综合合做做好好预预防防院院内内感感染染发发生生的的各各项项措措施施，医医务务人人员员要要增增体体质质，避避免免过过度度劳劳累累，提提高高低低抗抗疾疾病病能力。能力。l其他普通病区要注意其他普通病区要注意环环境境卫卫生、通生、通风换风换气，做气，做好消毒、清好消毒、清洁洁工作。工作。70SARS病区管理lSARSSARS病人必须收治在专用病区：病人必须收治在专用病区：（1 1）通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；）通风良好，独立设区，与其他病区相隔离；（2 2）专用病区内庆分清洁区、半污染区、污染区，无交叉；）专用病区内庆分清洁区、半污染区、污染区，无交叉；（3 3）医医护护人人员员办办公公室室应应通通风风良良好好，与与病病房房分分隔隔无无交交叉叉，并并尽尽可可能能保持一定距离；保持一定距离；（4 4）疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；）疑似病人与确诊病人要收入不同的病房；（5 5）进入病区应戴）进入病区应戴1212层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；层棉纱口罩、帽子、鞋套，穿隔离衣；（6 6）病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。）病区出入口应有专人检查出入人员是否符合要求。l住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。住院病人均需戴口罩，严格隔离，严格管理，不得离开病区。l严严格格探探视视制制度度。不不设设陪陪护护，不不得得探探视视，如如病病人人危危重重等等情情况况，确确需需非非探探视视不不可可，探探视视者者必必须须戴戴1212层层棉棉纱纱口口罩罩、帽帽子子、鞋鞋套套、穿穿隔隔离离衣，严格做好个人防护。衣，严格做好个人防护。71今后全球感染性疾病的发病趋势l生物战争和生物恐怖主义：某国所储存碳疽杆菌可将全球人口杀死2500次以上。l旅行与感染的播散：-鼠疫最早出现在印度，1937传到克里米亚，经老鼠带至威尼斯。-1493年梅毒出现在西班牙，后传到法国等国。l全球气候变暖对感染性疾病的影响：疟疾、登革热扩大分布区域。l人兽互通病：猪Nipah病毒,马hendra病毒等。72
