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心心电监护相关知相关知识12主要内容一、心电监护的概述二、心电监护的内容三、心电监护的报警四、心电监护的维护3心电监护仪使用过程中存在的问题心电图基础知识欠缺不能识别异常心电图仪器操作技能欠缺监护过程中存在的问题仪器维护保养意识不强钱宁钱宁,姜素英姜素英.多参数心电监护仪使用过程中存在的问题及防范对策多参数心电监护仪使用过程中存在的问题及防范对策.医药前沿医药前沿,2015,5(23):382-3834一、概述20世纪60年代开始包括心电、呼吸、血压、体温、血氧饱和度、有创动脉血压、血温、中心静脉压、ETCO2、PICCO“复杂、多功能的复杂、多功能的”“单一的单一的”5一、概述1.心电信号输入2.显示器3.记录器 实时记录和延时记录 24小时心电情况4.报警装置5.其他装置 血压、血液动力学监测等心电监护主要组成部分：6 24小时连续监测患者的生命体征:心率、心律、呼吸、血压、SPO2等，并作出分析，及时发现危重患者的病情变化，为临床诊断和救治患者提供重要的参考依据。心电监护目的：一、概述7三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护2、血压监护4、呼吸监护1、心电监护8123各种心血管疾病者（AMI，心律失常、心肌病等）其他脏器疾病导致急性循环衰竭者严重创伤感染大量失血电解质紊乱等手术前后的保护性应用三、心电监护主要内容1、心电监护-适应症心电监护对临床诊断有一定的价值，但应避免以心电监护代替体格检查及其它检查9三、心电监护主要内容1、心电监护-电极放置位置（改良三导联，（改良三导联，（改良三导联，（改良三导联，外科系统监护常用外科系统监护常用外科系统监护常用外科系统监护常用）左左左左下下下下(LL)(LL)(LL)(LL)：左左左左锁锁锁锁骨骨骨骨中线剑突水平处中线剑突水平处中线剑突水平处中线剑突水平处右右右右上上上上(RA)(RA)(RA)(RA)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第一一一一肋肋肋肋间间间间靠近右肩靠近右肩靠近右肩靠近右肩左左左左上上上上(L L L LA)A)A)A)：左左左左锁锁锁锁骨中线第一肋间骨中线第一肋间骨中线第一肋间骨中线第一肋间10三、心电监护主要内容1、心电监护-电极放置位置（五个电极，五个电极，监护常用的导联系统监护常用的导联系统）右右右右上上上上(RA)(RA)(RA)(RA)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第一一一一肋肋肋肋间间间间靠近右肩靠近右肩靠近右肩靠近右肩左左左左下下下下(LL)(LL)(LL)(LL)：左左左左锁锁锁锁骨骨骨骨中线剑突水平处。中线剑突水平处。中线剑突水平处。中线剑突水平处。右右右右 下下下下(RL)(RL)(RL)(RL)：右右右右锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线剑剑剑剑突突突突水平处水平处水平处水平处中间中间中间中间(C)(C)(C)(C)：胸骨：胸骨：胸骨：胸骨左缘第左缘第左缘第左缘第4 4 4 4肋间肋间肋间肋间11三、心电监护主要内容电极片的粘贴：注意电极有效日期扣式电极片要先把电极片连接到导联线上再接病人接病人前先用盐水或75%酒精，皮肤角质层厚的病人可先用小砂轮轻轻擦皮肤（电极上配有）电极片安放应避开伤口、疤痕按压电极片时应从边缘朝中间挤压，以免挤出导电糊放置监护导联的电极时，应留出一定范围的心前区，不影响常规心前导联心电图，也不能影响 除颤时放置电极板1、心电监护-注意事项12三、心电监护主要内容电极片的更换：1、心电监护-注意事项理想状态下每24h更换 24h、48h、72h、96h从皮肤反应、黏贴牢固程度、心电图波形清晰程度和患者主诉皮肤不适进行比较。13三、心电监护主要内容心电监测导联应选择P波显示清晰的导联，通常是II导联一般QRS振幅应大于0.5mv，才能触发心率计数胸壁综合监护导联作为心电监护，不能依此分析ST-T的改变或试图详细解释心电图，也不作为诊断心脏器质性病变的依据注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先进监护仪可避免重复计数注意导联不要从腋下引出，应从颈旁引出，以免病人翻身拉脱电极，拉断导联线，影响病情观察1、心电监护-注意事项14三、心电监护主要内容注意避免各种干扰所致的伪差：肌电干扰 情绪过分紧张、寒战或有甲亢及帕金森征 交流电干扰 病房内各类电器或使用手机 基线不稳 病人活动、过度呼吸动作或线路连接不良等 不规则杂波 皮肤准备不佳、皮肤干燥电极松弛或接触不良 心电波形呈一直线 可能导联线脱落1、心电监护-注意事项15心电常用操作界面起搏器:“否否否否”指指指指不不不不显显显显示示示示起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲，关关关关闭闭闭闭起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲功功功功能能能能导导导导致致致致起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲被被被被当当当当做做做做常常常常规规规规的的的的QRSQRSQRSQRS波波波波群群群群，可可可可能能能能使使使使系系系系统统统统无无无无法法法法检检检检测测测测心心心心脏脏脏脏停停停停搏时间。搏时间。搏时间。搏时间。“是是是是”指指指指起起起起搏搏搏搏脉脉脉脉冲冲冲冲排排排排斥斥斥斥功功功功能能能能被被被被打打打打开开开开，这这这这意意意意味味味味着着着着起起起起搏搏搏搏器器器器脉脉脉脉冲冲冲冲不不不不会会会会被被被被计计计计为为为为额额额额外外外外的的的的QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群16心电常用操作界面滤波器：滤滤滤滤波波波波或或或或减减减减少少少少了了了了对对对对信信信信号号号号的的的的干干干干扰扰扰扰，有有有有电电电电磁磁磁磁波波波波干干干干扰扰扰扰就就就就打打打打开开开开滤滤滤滤波波波波器器器器，降降降降低低低低了了了了由由由由于于于于其其其其他他他他设设设设备备备备产产产产生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰生的伪差和干扰，但可能干扰QRSQRSQRSQRS波显示波显示波显示波显示在在在在正正正正常常常常测测测测量量量量状状状状态态态态下下下下使使使使用用用用，可可可可滤滤滤滤除除除除掉掉掉掉可可可可能能能能导导导导致误报警的伪差致误报警的伪差致误报警的伪差致误报警的伪差未未未未经经经经滤滤滤滤波波波波的的的的ECGECGECGECG波波波波形形形形具具具具有有有有诊诊诊诊断断断断质质质质量量量量，显显显显示示示示最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如最真实的心电图波，如STSTSTST段压低或抬高等段压低或抬高等段压低或抬高等段压低或抬高等17三、心电监护主要内容有创血压监测无创血压监测（电子自动测压法）2、血压监护p振荡测压法：目前应用的监护仪多采用该方法监测血压袖带自动放气时，当第一次动脉搏动振荡信号传到仪器内的传感器即可测得收缩压，振荡幅度达到峰值时为平均动脉压，袖带内压力突然降低时为舒张压p指容积脉搏波法p动脉张力测量法18 （测定循环血容量的不同成分）三、心电监护主要内容 VS 袖带血压测定血流(即单位时间内流过的血液量)无创血压 有创动脉血压测定压强(即单位面积上循环血液所产生的压力)有创动脉压2、血压监护19影响因素（患者）主动脉及大动脉管壁的弹性 心率每搏输出量外周阻力 循环血量及血管容积2、血压监护三、心电监护主要内容20无无无无创创血血血血压测压测量部位：量部位：量部位：量部位：上臂：肘上上臂：肘上上臂：肘上上臂：肘上2cm2cm，右，右，右，右侧侧比左比左比左比左侧侧高高高高10-20mmHg10-20mmHg（最常（最常（最常（最常见见）前臂：肘与腕中前臂：肘与腕中前臂：肘与腕中前臂：肘与腕中间间，确保，确保，确保，确保选择选择合适的袖合适的袖合适的袖合适的袖带带并与心并与心并与心并与心脏脏同一水平同一水平同一水平同一水平小腿：内外踝小腿：内外踝小腿：内外踝小腿：内外踝间间以上以上以上以上约约2.5cm2.5cm，测测量量量量时时平卧，听平卧，听平卧，听平卧，听诊诊在足背在足背在足背在足背动动脉或脉或脉或脉或胫胫后后后后动动脉脉脉脉 大腿：大腿中下大腿：大腿中下大腿：大腿中下大腿：大腿中下1/3,1/3,腘窝腘窝上上上上2-3cm2-3cm，比上肢高，比上肢高，比上肢高，比上肢高30-40mmHg30-40mmHg，平卧位，听，平卧位，听，平卧位，听，平卧位，听诊诊在在在在腘动腘动脉脉脉脉 2、血压监护三、心电监护主要内容21上臂血压监测并发症:压力性紫癜尺神经损伤肱二头肌肌间隙综合征2、血压监护三、心电监护主要内容22血血血血压压袖袖袖袖带带及血氧及血氧及血氧及血氧饱饱和度指套和度指套和度指套和度指套专专人人人人专专用用用用，成人、儿童袖成人、儿童袖成人、儿童袖成人、儿童袖带带带带分开分开分开分开放置在放置在放置在放置在键侧键侧，不要放置在，不要放置在，不要放置在，不要放置在进进行静脉行静脉行静脉行静脉输输液或有液或有液或有液或有动动脉插管、脉插管、脉插管、脉插管、PICCPICCPICCPICC置管、置管、置管、置管、动动静静静静脉内瘘、局部缺血表脉内瘘、局部缺血表脉内瘘、局部缺血表脉内瘘、局部缺血表现现、深静脉血栓形成、乳腺手、深静脉血栓形成、乳腺手、深静脉血栓形成、乳腺手、深静脉血栓形成、乳腺手术侧术侧，血管移植的，血管移植的，血管移植的，血管移植的肢体上肢体上肢体上肢体上松松松松紧紧适宜（适宜（适宜（适宜（1 1 1 1指），指），指），指），SPOSPOSPOSPO2 2 2 2与血与血与血与血压压分开分开分开分开，6 6 6 6 8h8h8h8h更更更更换监测换监测部位一次部位一次部位一次部位一次(身体的不身体的不身体的不身体的不同部位）同部位）同部位）同部位）捆捆捆捆绑绑袖袖袖袖带带的的的的肢体肢体肢体肢体应应与心与心与心与心脏脏在同一水平在同一水平在同一水平在同一水平躁躁躁躁动动、肢体、肢体、肢体、肢体痉挛时痉挛时有很大有很大有很大有很大误误差，差，差，差，严严重休克、心率小于重休克、心率小于重休克、心率小于重休克、心率小于40404040次大于次大于次大于次大于200200200200次次次次时时需与人工需与人工需与人工需与人工测测量量量量结结果相比果相比果相比果相比较较对对血血血血压压不不不不稳稳定的重症患者需改用有定的重症患者需改用有定的重症患者需改用有定的重症患者需改用有创创的的的的动动脉血脉血脉血脉血压监测压监测三、心电监护主要内容2、血压监护-注意事项23“只要管路通畅，传感器系统设置及功能正常，有创动脉血压监测应当最为准确”三、心电监护主要内容2、血压监护24血压操作界面1.1.1.1.报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒报警限：报警线选择收缩压和舒 张压及平均压张压及平均压张压及平均压张压及平均压2.2.2.2.静脉穿刺：静脉穿刺：静脉穿刺：静脉穿刺：60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg25血压操作界面3.3.3.3.血压测量设置：手动；自动；序列血压测量设置：手动；自动；序列血压测量设置：手动；自动；序列血压测量设置：手动；自动；序列3 3 3 3种模式种模式种模式种模式 序列：可分别设置白天和晚上间隔时间，不需要反复设序列：可分别设置白天和晚上间隔时间，不需要反复设序列：可分别设置白天和晚上间隔时间，不需要反复设序列：可分别设置白天和晚上间隔时间，不需要反复设置置置置 26电化学法光学法：与动脉血氧分压有很好的相关性 3、脉搏血氧监护三、心电监护主要内容-监测方法27根据光电比色的原理，不同物质吸收光线的波长不同。脉搏血氧监测的原理是假设手指或耳廓为盛满血红蛋白的容器，使波长660nm的红光和940nm的红外光为射入源，测定通过组织床的光传导强度来计算SPO2（96%-100%）还原型的血红蛋白 红光 氧化性的血红蛋白 红外光 三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-基本原理28具有氧合功能障碍的患者或潜在氧合功能障碍的患者（如新生儿、婴幼儿、高危病人)手术麻醉或诊疗过程中（如支气管镜检查、吸痰）需连续监测血氧变化的患者三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-适应症29Page 30（强光，指套松紧，运动）监测的局部循环血流监测的局部皮肤血液因素三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-影响因素（休克、末梢循环不良）（皮温过低、皮肤破溃，增厚，痂壳、灰指甲，指甲油，局部敷料覆盖）（CO中毒，贫血）外部因素30-脉搏血氧监护信号质量标准组织灌注充足是保证读数准确的必要条件：灌注指标(perf)：脉动动脉血流造成的测量信号的脉动部 分数值。正常范围：0.31作用：是评价SPO2是否可靠，是SPO2一个质量指标。三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护31灌注指标(Perf):Perf1：灌注最佳Perf:0.31：可以接受三、心电监护主要内容32SPO2监测报警低线设置为90%，发现异常通知医生。根据不同的测量部位和病人类别选择合适类型及大小的SPO2指套。注意更换传感器的位置，至少4小时更换测量部位。SPO2传感器与测血压避免在同一肢体。避免在动脉导管或者腔内管路的肢体上使用。怀疑CO中毒的患者不宜用脉搏血氧监测结果判断是否存在低氧血症。三、心电监护主要内容3、脉搏血氧监护-注意事项33脉搏血氧操作界面“血氧监护仪所显示的数据为前血氧监护仪所显示的数据为前812s812s内的血氧饱和度平内的血氧饱和度平均值均值”“氧饱和度极限为氧饱和度极限为80%80%，低于，低于80%80%意味着严重缺氧，必须意味着严重缺氧，必须紧急处理紧急处理”34呼吸监测心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应，因此心电监护上的呼吸波形及数字显示通过电极感应，因此电极在胸廓的左右位置要电极在胸廓的左右位置要拉开一定距离否则呼吸信号就弱拉开一定距离否则呼吸信号就弱，当呼吸信号弱时首先调整，当呼吸信号弱时首先调整 LLLL电极位置电极位置虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时虚线是监测线，只有当波形达到或超过监测线时，才能监测到呼吸波形，此时可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线可以通过手动调节呼吸波幅以达到监测线35呼吸监测窒息窒息窒息窒息报报警警警警时间时间：1520s1520s感感感感应应不到呼吸即不到呼吸即不到呼吸即不到呼吸即显显示窒息示窒息示窒息示窒息报报警警警警361、监护仪主机保养要“四防”-防水、防尘、防震、防热2、保证电量充足，导联线、SpO2传感器完好，定期由专业人员检测 监护仪性能，保证使用质量。（放置地点若需用紫外线直接照射或用蓝光灯照射时，应先将血氧饱和度监测探头覆好，避免损伤探头，影响饱和度探头的精确性。）三、心电监护主要内容监护仪的保养：37机器外壳：每日用清水擦拭。若有血、体液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱碱性液体（如 肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干净。导线：每日用清水擦拭。若有血、体液污染用500mg/L次氯酸擦拭或用弱碱性液体（如肥皂水）擦拭后再用清水擦拭干净。屏幕：每日清水擦拭干净。监护仪的消毒：三、心电监护主要内容38机器外壳及导线：用500mg/L次氯酸擦拭后再用清水擦拭。屏幕：75%的酒精擦拭。监护仪的消毒：三、心电监护主要内容39报警发生了报警你们怎么处理？40报警类别声音和光：声音和光：声音和光：声音和光：蓝蓝色色色色报报警：警：警：警：仪仪器不工作器不工作器不工作器不工作显显示示示示蓝蓝色色色色报报警警警警，如心，如心，如心，如心电监护导联电监护导联，血氧，血氧，血氧，血氧饱饱和度脱和度脱和度脱和度脱 落，属于技落，属于技落，属于技落，属于技术术性性性性报报警警警警橙色报警：橙色报警：超超超超过设过设置的置的置的置的报报警限警限警限警限值值暂暂不危及患者生命，属于中度不危及患者生命，属于中度不危及患者生命，属于中度不危及患者生命，属于中度报报警警警警红红色色色色报报警：警：警：警：可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全可能危及患者生命安全，如心跳停止，必，如心跳停止，必，如心跳停止，必，如心跳停止，必须须立即立即立即立即查查看看看看处处理。理。理。理。报报报报警警警警静静静静音音音音：通通通通过过过过关关关关闭闭闭闭声声声声音音音音报报报报警警警警指指指指示示示示器器器器和和和和指指指指示示示示灯灯灯灯确确确确认认认认所所所所有有有有活活活活动动动动报报报报警警警警，只只只只针针针针对对对对当当当当次报警次报警次报警次报警暂暂暂暂停停停停或或或或关关关关闭闭闭闭报报报报警警警警：无无无无声声声声音音音音，可显示报警内容可显示报警内容可显示报警内容可显示报警内容41报警倦怠是发生报警相关性意外事件的主要原因。很多研究证明过无意义的报警可导致护士产生报警倦怠，护士对报警不敏感，不信任并对报警的反应延迟。由此可导致医务人员关闭报警、调低报警音量或者把报警极限设置在安全范围之外，而这些行为可带来严重甚至致命的后果。报警倦怠42心电误报警报警参数界限调整不合适，参数上限设置过低,参数下限设置过高病人肢体频繁变化或肌肉震颤误报不规则心律病人安置起搏器,监护仪未设置成起搏模式,导致识别错误导联选择不正确,心电图基线游走不定无法显示心律病人皮肤出油、出汗等情况改变了电极片与皮肤的紧密性。43血压误报警无创血压：测量血压时肢体未在静止状态或高于或低于水平位置 袖带过大或过小 袖带捆的位置不正确 报警参数上、下界限设置不合适有创血压：病人体位改变 床头抬高角度的改变 换能器位置的改变 换能器连接导管内空气或者受压等44血氧饱和度误报警血氧探头一侧发光不正常病人手指未安放在探头的适当位置上同侧肢体在监测血氧饱和度的同时测量无创血压病人指端温度偏低指甲有污物等都可引起不必要的报警45其他原因误报警医务人员对病人进行操作时引起的报警,如吸痰、穿刺、胸部物理治疗等引起的心率、血压的一过性变化所产生的报警。46报警限如何设置？“个体化”47M 透明敷料固定心电监护电极片可减少电极片脱落的发生3M cavilon液体敷料可显著降低一次性电片及黏附材料致皮肤损伤的发生率及去除电极片时的疼痛程度，值得临床推广。开展品管圈活动对降低心电监护误报警率有很好的效果护理干预措施对降低ICU 监护仪误报警率有很大的作用,使临床护理工作的效率得到提高一次性枕套或防水的无纺布制作电极线的保护套,使用和收起时就不会出现缠绕或杂乱不好整理等现象,方便、经济、实用【参考文献参考文献】戴月映戴月映.3M.3M透明敷料固定新生儿心电监护电极片的效果观察透明敷料固定新生儿心电监护电极片的效果观察J.J.护士进修杂志护士进修杂志,2014(02):189-190,2014(02):189-190张春旭张春旭.3M.3M伤口保护膜在儿童重症监护室心电监护患儿中的应用伤口保护膜在儿童重症监护室心电监护患儿中的应用JJ.全科护理全科护理,2015(30):3054-3055.,2015(30):3054-3055.滕丽君滕丽君,章玉兰章玉兰.品管圈活动在降低心电监护误报警率中的应用品管圈活动在降低心电监护误报警率中的应用JJ.浙江医学教育浙江医学教育,2015(03):32-34.,2015(03):32-34.方晓虹方晓虹.护理干预在降低护理干预在降低ICUICU心电监护误报警率中的效果评价心电监护误报警率中的效果评价JJ.全科护理全科护理,2015(06):535-536.,2015(06):535-536.陈新苹陈新苹.一种心电监护线路保护套的制作与应用一种心电监护线路保护套的制作与应用JJ.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志,2015(11):114,2015(11):114四、新进展484321准备准备 流程流程评价评价评估评估附：心电监护操作流程 49操作前准备：护士准备：着装整齐，洗手护士准备：着装整齐，洗手,戴口罩戴口罩 评估患者：评估患者：a.a.患者病情、意识状态、酒精过敏史患者病情、意识状态、酒精过敏史 b.b.患者皮肤状况、指甲有无异常、双上肢有无偏瘫等疾患患者皮肤状况、指甲有无异常、双上肢有无偏瘫等疾患 c c患者心理状态及合作程度患者心理状态及合作程度 用物准备：监护仪、电极片、用物准备：监护仪、电极片、75%75%酒精酒精/生理盐水、棉签、弯盘生理盐水、棉签、弯盘 环境准备：光线适宜、无电磁波干扰、使用隔帘环境准备：光线适宜、无电磁波干扰、使用隔帘附：心电监护操作流程 50附：心电监护操作流程 51效果与评价：爱伤观念强，导联线妥善固定按要求处理用物，操作中按爱伤观念强，导联线妥善固定按要求处理用物，操作中按标准预防要求洗手标准预防要求洗手操作熟练，程序流畅操作熟练，程序流畅提问回答正确、流畅提问回答正确、流畅附：心电监护操作流程 5253