骨髓纤维化护理查房课件.ppt

骨髓纤维骨髓纤维化的护理化的护理LOGO血液风湿免疫科血液风湿免疫科 吴璟吴璟护理查房护理查房u 疾病相关知识疾病相关知识u 病史介绍病史介绍u 护理诊护理诊断、措施及效果评价断、措施及效果评价23疾病相关知识疾病相关知识一、疾病知识：一、疾病知识：骨髓纤维化（myelofibrosis，MF）是一种骨髓增殖性疾病，克隆性造血干细胞增殖导致不同程度的骨髓纤维组织增生以及骨髓外造血。发病年龄多在发病年龄多在5070岁之间，也岁之间，也可见于婴幼儿，男性略高于女性。可见于婴幼儿，男性略高于女性。4病因、病理病因、病理本病病因不明本病病因不明,与接触苯或电离辐射有关与接触苯或电离辐射有关,某某些病例呈常染色体隐性遗传趋势。些病例呈常染色体隐性遗传趋势。骨髓纤维化骨髓纤维化主要病理改变主要病理改变为骨髓纤维化及为骨髓纤维化及脾、肝淋巴结的脾、肝淋巴结的髓外造血髓外造血。骨髓纤维化的。骨髓纤维化的发生是由中心逐向外周发展，先从脊柱、发生是由中心逐向外周发展，先从脊柱、肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺开始，以后肋骨、骨盆及股骨的近端骨骺开始，以后逐步蔓延至四肢骨骼远端。逐步蔓延至四肢骨骼远端。5临床表现临床表现本病起病缓慢，多见于本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年岁以上的中老年人，病程人，病程130年，部分可转变为急性白血年，部分可转变为急性白血病。少数表现急性骨髓纤维化，其病程短病。少数表现急性骨髓纤维化，其病程短且凶险，多于且凶险，多于1年内死亡。年内死亡。30%患者确诊时患者确诊时无临床表现。无临床表现。61、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。中上腹饱胀、脾大等压迫症状。临床表现临床表现72 2、进展期和晚期：、进展期和晚期：多数患者出现多数患者出现心悸、气促、贫血、出血、心悸、气促、贫血、出血、心悸、气促、贫血、出血、心悸、气促、贫血、出血、骨痛骨痛骨痛骨痛等。等。巨脾巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致栓形成，可导致门静脉高压症门静脉高压症。8巨脾是本病突出体征之一巨脾是本病突出体征之一实验室检查实验室检查血常规及血涂片血常规及血涂片 91.血象血象大多数患者就诊时均有轻重不等的贫血，晚期大多数患者就诊时均有轻重不等的贫血，晚期可有严重贫血，贫血通常属正细胞正色素型。可有严重贫血，贫血通常属正细胞正色素型。外周血有少量幼红细胞。红细胞的形态有明显外周血有少量幼红细胞。红细胞的形态有明显的大小不一及畸形，网织红细胞的大小不一及畸形，网织红细胞2%5%。外周。外周血出现血出现泪滴样红细胞泪滴样红细胞、幼红细胞及幼粒细胞幼红细胞及幼粒细胞或或巨大血小板是本病的特征之一。巨大血小板是本病的特征之一。实验室检查实验室检查10 2.2.白细胞计数白细胞计数 早期大部分患者增多，一般在早期大部分患者增多，一般在1010920109/L，很少超过，很少超过50109/L，以成熟嗜中性，以成熟嗜中性粒细胞为主，也可见到中幼粒及晚幼粒细胞，少粒细胞为主，也可见到中幼粒及晚幼粒细胞，少数可见数可见5%以下原粒和早幼粒细胞。约以下原粒和早幼粒细胞。约 70%患者患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，晚期血小板和白细胞减少。晚期血小板和白细胞减少。实验室检查实验室检查113.血小板计数和功能血小板计数和功能 均有异常，早期血小板可增加，血均有异常，早期血小板可增加，血小板随病情进展逐渐减少。外周血中可小板随病情进展逐渐减少。外周血中可见到大而畸形血小板，偶见巨核细胞碎见到大而畸形血小板，偶见巨核细胞碎片。片。实验室检查实验室检查骨髓涂片及活检骨髓涂片及活检 124.骨髓穿刺涂片及活检骨髓穿刺涂片及活检 骨髓涂片因骨质坚硬骨髓涂片因骨质坚硬,常呈常呈“干抽干抽”现象现象是本病的一个特点。是本病的一个特点。骨髓活检可见到大量网状纤维组织为诊断本骨髓活检可见到大量网状纤维组织为诊断本病的依据，根据骨髓中保留的造血组织和纤病的依据，根据骨髓中保留的造血组织和纤维组织增生的程度不同，骨髓病理改变可分维组织增生的程度不同，骨髓病理改变可分为三期：为三期：早期全血细胞增生伴纤维组织增生。早期全血细胞增生伴纤维组织增生。中期骨髓萎缩与纤维化。中期骨髓萎缩与纤维化。晚期骨髓纤维化和骨质硬化。晚期骨髓纤维化和骨质硬化。实验室检查实验室检查X线线13约半数患者有骨质硬化征象，典型表现为约半数患者有骨质硬化征象，典型表现为骨密度的不均匀性增加，伴斑点状透明区，骨密度的不均匀性增加，伴斑点状透明区，形成所谓形成所谓“毛玻璃毛玻璃”现象，此外，可见到现象，此外，可见到新骨形成及骨膜花变样增厚。新骨形成及骨膜花变样增厚。骨质变化好发于长骨的干垢端，脊椎、盆骨质变化好发于长骨的干垢端，脊椎、盆骨、下肢长骨、肱骨、肋骨等尤为明显。骨、下肢长骨、肱骨、肋骨等尤为明显。实验室检查实验室检查JAK2基因突变基因突变 14约半数原发性约半数原发性MFMF患者可检出患者可检出JAK2V617FJAK2V617F。部分患者细胞遗传学检查显示部分患者细胞遗传学检查显示C C组染色组染色体（大多为第体（大多为第9 9对）有复制，但未见对）有复制，但未见PhPh染色体。染色体。诊断标准诊断标准15 骨髓纤维化国内诊断标准如下：骨髓纤维化国内诊断标准如下：1.1.脾明显肿大；脾明显肿大；2.2.外外周周血血象象出出现现幼幼稚稚粒粒细细胞胞和和（或或）有有核核红红细细胞胞，有有数数量量不不一一的的泪泪滴滴状状红红细细胞胞，病病程程中中可可有有红红细细胞胞、白白细细胞胞或或血血小小板板的的增多或减少；增多或减少；3.3.骨骨髓髓穿穿刺刺多多次次“干干抽抽”或或“增增生生低低下下”；诊断标准诊断标准164.4.脾、肝、淋巴结病理检查有造血灶；脾、肝、淋巴结病理检查有造血灶；5.5.骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。骨髓活检病理切片显示纤维组织明显增生。上上述述第第5 5项项为为必必备备条条件件，加加其其他他任任何何两两项项，并并能能排排除除继继发发性性MFMF及及急急性性MFMF者者，可可诊诊断断为为慢慢 性性 原原 发发 性性 骨骨 髓髓 纤纤 维维 化化。如如 能能 检检 出出JAK2V617FJAK2V617F，更有利于诊断。，更有利于诊断。治疗治疗117 原原则则：尚尚无无特特效效治治疗疗措措施施，根根据据骨骨髓髓纤纤维维增增生生程程度度和和临临床床表表现现采采取取相相应应措措施施，缓缓解解巨巨脾脾和贫血引起的临床症状。和贫血引起的临床症状。雄激素、糖皮质激素EPO、输血可加速幼红细胞的成熟及释放，改善骨髓造血环境.苯丁酸氮芥、羟基脲抑制造血祖细胞的异常增殖，抑制免疫脾切除、脾照射羟基脲、免疫抑制剂JAK抑制剂改善脾区的压迫症状细胞毒治疗细胞毒治疗脾区脾区纠正贫血纠正贫血靶向药物：沙利度胺是一种抗血管新生药和免疫靶向药物：沙利度胺是一种抗血管新生药和免疫抑制剂，与泼尼松联合能改善抑制剂，与泼尼松联合能改善MFMF患者贫血和血小患者贫血和血小板减少。大剂量沙利度胺常引起嗜睡、周围神经板减少。大剂量沙利度胺常引起嗜睡、周围神经病和便秘等毒副作用。患者难以耐受。雷钠度胺病和便秘等毒副作用。患者难以耐受。雷钠度胺是二代衍生物，较之沙利度胺作用强，毒副作用是二代衍生物，较之沙利度胺作用强，毒副作用少。少。JAK2JAK2抑制剂：多种小分子抑制剂：多种小分子JAK2JAK2抑制剂已经合成并抑制剂已经合成并进行了积极测试，作为治疗原发性血小板增多症、进行了积极测试，作为治疗原发性血小板增多症、真性红细胞增多症和骨髓纤维化的新型药物，可真性红细胞增多症和骨髓纤维化的新型药物，可能为不适合异基因移植的患者提供有效治疗途径。能为不适合异基因移植的患者提供有效治疗途径。18治疗治疗219脾切除指征有：脾切除指征有：有脾大或脾梗死引起的压迫和疼有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；痛症状，患者难以忍受；无法控制的溶血；无法控制的溶血；并并发食管静脉曲张破裂出血。但是，脾切除后可使肝发食管静脉曲张破裂出血。但是，脾切除后可使肝迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成迅速增大肝功能衰竭或血小板增多，加重血栓形成的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植是根治是根治PMF的唯一方法，但相关失败率高。的唯一方法，但相关失败率高。病程和预后病程和预后 20病程长短不一，病程长短不一，1-201-20年，诊断后的年，诊断后的中位存活少于中位存活少于5 5年。年。死亡原因为白血病转化、脾死亡原因为白血病转化、脾-门静门静脉高压、感染以及血栓和出血。脉高压、感染以及血栓和出血。21病史介绍病史介绍二、病史介绍二、病史介绍姓名：程姓名：程XX 性别：女性别：女 年龄：年龄：64岁岁 住院号住院号入院诊断入院诊断:1.骨髓纤维化骨髓纤维化 2.继发性溶血性贫血继发性溶血性贫血 3.腹腔积腹腔积液液 4.肝硬化肝硬化 5.低钾血症低钾血症 既往史：骨髓纤维化、溶血性贫血、乙肝小三阳既往史：骨髓纤维化、溶血性贫血、乙肝小三阳专科情况：专科情况：因因“腹胀伴乏力腹胀伴乏力2月余月余”于于12月月29日日10:00入院入院 PE：贫血貌，皮肤未见出血点，腹明显膨隆，巨脾，：贫血貌，皮肤未见出血点，腹明显膨隆，巨脾，脾肋下脾肋下4F，大量腹水，腹腔积液，大量腹水，腹腔积液生命体征：生命体征：T 36.3 P72次次/分分 R19次次/分分 Bp90/60mmHgBraden评分评分13分分 Morse评分评分85分分 Mews评分评分2分分 导导管滑脱风险管滑脱风险2分分 ADL评分评分35分分22入入院后查血：血沉院后查血：血沉74mm/h；尿酸；尿酸563umol/L；谷丙转；谷丙转氨氨 酶酶39U/L；钾；钾3.37mmol/L;白蛋白白蛋白26.3/L;血常规示：血常规示：WBC Hb BPC医嘱：予医嘱：予激素激素+雄激素雄激素+沙利度胺治疗原发病，同时予沙利度胺治疗原发病，同时予抗抗 乙乙肝病毒、升血细胞、利尿消肿等对症治疗肝病毒、升血细胞、利尿消肿等对症治疗。患者。患者 明显焦虑，不能积极配合护理。明显焦虑，不能积极配合护理。231月月4日日 患患者贫血貌、腹部膨隆明显，四肢浮肿，强迫者贫血貌、腹部膨隆明显，四肢浮肿，强迫右右 侧侧卧位，双上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常卧位，双上肢散在瘀斑，食欲下降，大便正常，入入院后院后24h尿量在尿量在900-1300ml。腹水量仍较多。腹水量仍较多，利利尿剂不能有效减少其腹水量，但患者及家属尿剂不能有效减少其腹水量，但患者及家属暂暂 时时拒绝行腹水回输治疗，继续促骨髓造血、利尿拒绝行腹水回输治疗，继续促骨髓造血、利尿、维维持内环境稳定等对症治疗持内环境稳定等对症治疗。1月月5日日 血常规：血常规：HB62g/L，PLT43109/L，白细胞，白细胞 1.54109/L；血钾；血钾4.24mmol/L.1月月8日日 血常规：血常规：HB71g/L;PLT76109/L;白细胞白细胞 3.63109/L；1月月5日至日至9日日 24h尿量在尿量在700-950ml。241月月12日日 患患者及家属同意行腹水回输者及家属同意行腹水回输，凝，凝血功能、腹血功能、腹水水 生生化及常化及常规检规检查：胸腹水总蛋白查：胸腹水总蛋白7.7g/L；胸；胸腹腹 水水白蛋白白蛋白3.7g/L；活化部分凝血酶原时间；活化部分凝血酶原时间38.5 秒秒；凝血酶原时间；凝血酶原时间15.3秒。秒。1月月13日日 在在血透室行腹水回输术，术程顺利，腹带包裹血透室行腹水回输术，术程顺利，腹带包裹。治治疗前腹围疗前腹围101cm，治疗后腹围，治疗后腹围92cm.1月月14日日 22:50分测体温分测体温38.6，心率在，心率在145-163次次/分分，血血压压70/60mmHg，R28次次/分，主分，主诉胸闷闭气诉胸闷闭气，予氧气持续吸入，强迫高半靠位，定时抬臀。予氧气持续吸入，强迫高半靠位，定时抬臀。遵医嘱予美遵医嘱予美 罗培南抗罗培南抗感染、速尿感染、速尿20mg静推静推，去去甲肾微泵升甲肾微泵升血压血压对症治疗，医嘱予病重对症治疗，医嘱予病重，q1/2测血压。患测血压。患者者 24h尿量尿量400ml。251月月15日日 医医嘱停去甲肾微泵，予嘱停去甲肾微泵，予NS30ml+多巴胺多巴胺200mg 泵泵入，继续予利尿、升压、补充白蛋白等对入，继续予利尿、升压、补充白蛋白等对症症 治治疗。血压波动在疗。血压波动在72/50mmHg左右左右。患者全。患者全 身高度水肿，强迫坐位或高办靠位，身高度水肿，强迫坐位或高办靠位，Braden评评 分分10分，管道风险评分分，管道风险评分6分，分，Morse评分评分85分，分，ADL评分评分25分。分。1月月16日日 09：30心率波动在心率波动在146-180次次/分，主诉心慌分，主诉心慌胸胸 闷闷，医嘱予西地兰，医嘱予西地兰0.2mg缓慢静推，另加一缓慢静推，另加一路路 速速尿尿100mg微泵泵入后症状稍有缓解，微泵泵入后症状稍有缓解，24h尿尿 量量650ml。患者氧气持续。患者氧气持续3-4ml/min吸入，管吸入，管 道滑脱风险评分道滑脱风险评分6-8分。分。261月月19日日 查查血血：HB72g/L;PLT63109/L;白白细胞细胞 13.14109/L；血钙；血钙2.0mmol/L,医医嘱予嘱予 10%葡葡 萄萄糖酸糖酸钙静推，持续多巴胺升压及速尿钙静推，持续多巴胺升压及速尿100mg泵泵 入利尿治疗。入利尿治疗。20:15分行分行左左下腹下腹腹腔穿刺放腹水腹腔穿刺放腹水，放放出约出约850ml。21:37分分，患，患者床上活动后感明者床上活动后感明显显 心心慌、气促，医嘱慌、气促，医嘱予保予保留导尿。留导尿。24h尿量尿量1100ml，医医嘱暂停速嘱暂停速尿微尿微泵。泵。1月月20日日 患患者精神状态较前稍好转，全者精神状态较前稍好转，全身仍高度浮身仍高度浮肿肿，腹腹 部部膨隆，强迫高半靠位，食欲差，多巴胺持续膨隆，强迫高半靠位，食欲差，多巴胺持续泵泵 入入，心率波动在，心率波动在110次次/分左右，血压波动分左右，血压波动在在 100/60mmHg左右左右.2728护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及评价护理诊断、措施及效果评价护理诊断、措施及效果评价P1 P1 体液过多体液过多 与白蛋白低、淋巴回流受阻有关与白蛋白低、淋巴回流受阻有关P2 P2 活动无耐力活动无耐力 ：与腹与腹水导致的呼吸功能改变有水导致的呼吸功能改变有关关P3 P3 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常(血钾血钾3.37mmol/L3.37mmol/L）P4 P4 有出血的危险：与血小板低有关（有出血的危险：与血小板低有关（PLT43PLT43109/L109/L）P5 P5 有感染的危险：与白细有感染的危险：与白细胞减少有胞减少有关关 P6 P6 有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关P7 P7 有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险 与体质虚弱有关（与体质虚弱有关（Morse85Morse85分）分）29护理诊断、措施及效果评价护理诊断、措施及效果评价P8 P8 焦虑：焦虑：与疾病恶化、预后差有与疾病恶化、预后差有关关P9 P9 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与腹水导致呼吸功能改变有关与腹水导致呼吸功能改变有关P10 P10 组织灌注不足组织灌注不足 与心功能衰竭有与心功能衰竭有关关P11 P11 体温异常（体温异常（38.638.6）：与感染有关）：与感染有关 P12 P12 有局部组织坏死的危险有局部组织坏死的危险 与升压药静脉使用有关与升压药静脉使用有关 P13 P13 有管道滑脱的危险有管道滑脱的危险 与管路多、患者自我防护意识不与管路多、患者自我防护意识不 强有关强有关P14 P14 排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿 有关有关302015.12.31 11:002015.12.31 11:00P1 P1 体液过体液过多多 与与白蛋白白蛋白低、淋巴回流受阻有关（白蛋低、淋巴回流受阻有关（白蛋 白白26.3g/L)26.3g/L)I1 1I1 1、准确记录患者、准确记录患者2424小时尿量。小时尿量。2 2、严格控制患者的补液量及补液滴速。、严格控制患者的补液量及补液滴速。3 3、指导患者进食低盐饮食，控制饮水量。、指导患者进食低盐饮食，控制饮水量。4 4、指导患者穿棉质、宽松衣服，注意观察患者皮肤、指导患者穿棉质、宽松衣服，注意观察患者皮肤水肿情况。水肿情况。5 5、遵医嘱使用利尿剂，主要观察疗效及不良反应。、遵医嘱使用利尿剂，主要观察疗效及不良反应。31 P 2 活动无耐力活动无耐力：与腹与腹水导致的呼吸功能改变有水导致的呼吸功能改变有关关 I2 1、持续吸氧，、持续吸氧，3-4L/min。2、绝、绝对卧床休息对卧床休息，陪客一人。，陪客一人。3、提、提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食，加加强营养。强营养。4、加强巡视加强巡视，及时发现并解决患者生活所需。，及时发现并解决患者生活所需。32P3 潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常(血钾血钾3.37mmol/L）I3 1 1、鼓励患者进食含钾高的食物。、鼓励患者进食含钾高的食物。2 2、予以口腔护理、予以口腔护理,保持口腔清洁，促进食欲。保持口腔清洁，促进食欲。3 3、遵医嘱静滴、口服补钾。、遵医嘱静滴、口服补钾。4 4、注、注意有无心意有无心律失常等低钾症状。律失常等低钾症状。5 5、注意观察血钾的变化，正确采集血标本送检、注意观察血钾的变化，正确采集血标本送检。1.16 10:00 O3 血钾血钾3.96mmol/L，未发生心律失常。，未发生心律失常。33 P4P4 有出血的危险：与血小板低有关（有出血的危险：与血小板低有关（PLT43PLT43109/L109/L）I4I4 1 1、各种穿刺后，延长按压时间，并严密观察穿刺点各种穿刺后，延长按压时间，并严密观察穿刺点局局 部部有无出血有无出血。2 2、使用软毛牙刷刷牙，禁止剔牙、抠鼻。、使用软毛牙刷刷牙，禁止剔牙、抠鼻。3 3、穿宽松棉质内衣裤及袜子。、穿宽松棉质内衣裤及袜子。4 4、注意保护皮肤黏膜，避免磕碰。、注意保护皮肤黏膜，避免磕碰。5 5、进食温热易消化无刺激性软食。、进食温热易消化无刺激性软食。1.4 10:00 O4患者双上肢但在瘀斑。患者双上肢但在瘀斑。34P5 有感染的危险：与白细有感染的危险：与白细胞减少有胞减少有关（关（白细白细胞胞 1.54109/L）I5 1 1、q4hq4h体温，有异常及时报告医生。体温，有异常及时报告医生。2 2、保持病室空气流通、保持病室空气流通，三氧消毒机每日病房内消毒，三氧消毒机每日病房内消毒1h 1h。3 3、减、减少探视人员，限少探视人员，限制制 陪陪客客。4 4、严格执行无菌操作原则。、严格执行无菌操作原则。5 5、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护理理 Bid Bid，便后及时清洗肛周。，便后及时清洗肛周。1.14 10:50 05 患者患者体体温温38.6，发生感染。，发生感染。35 P6 P6 有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强有皮肤完整性受损的危险：与全身水肿、强迫体位有关（迫体位有关（Braden13Braden13分）分）06 1.06 1.保持皮肤清洁、干燥保持皮肤清洁、干燥，协，协助抬助抬臀。臀。2 2.使用气垫床，班班交接皮肤情况。使用气垫床，班班交接皮肤情况。3 3.局部使用塞肤润涂抹。局部使用塞肤润涂抹。4.4.指导患者进食高蛋白、高营养食物，增指导患者进食高蛋白、高营养食物，增加加机机 体体抵抗力。抵抗力。36 P7 有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险 与体质虚弱有关（与体质虚弱有关（Morse85分）分）I 7 1.绝对卧床休息，使用护栏，告知患者及家属预防跌绝对卧床休息，使用护栏，告知患者及家属预防跌 倒坠床防范措施。倒坠床防范措施。2.设陪客一人，协助生活护理设陪客一人，协助生活护理.3.加强巡视，解决病人生活所需，提供便盆加强巡视，解决病人生活所需，提供便盆 4.教会病人及家属使用护栏及床头铃。教会病人及家属使用护栏及床头铃。37P8P8焦虑：焦虑：与疾病恶化、预后差有与疾病恶化、预后差有关关I8 1I8 1、理解同情关心病人的感受、理解同情关心病人的感受 2 2、创造安静的环境、创造安静的环境 3 3、对患者提出的问题要明确回答，建立良好的、对患者提出的问题要明确回答，建立良好的护患关系。护患关系。4 4、鼓励患者家属给与亲情、心理、及经济上的、鼓励患者家属给与亲情、心理、及经济上的支持及帮助。支持及帮助。381.14 22:50 P9 低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与腹水导致呼吸功能改变有关与腹水导致呼吸功能改变有关 I9 1.取半取半卧位，遵医嘱予氧气吸入，及时调整氧卧位，遵医嘱予氧气吸入，及时调整氧流量流量。2.注意观察患者呼吸困难、胸闷、喘息等缺氧症状注意观察患者呼吸困难、胸闷、喘息等缺氧症状有有 无改无改善。善。3.遵医嘱予激素、抗炎、利尿等对症治疗。遵医嘱予激素、抗炎、利尿等对症治疗。4.遵医嘱使用心电监护，密切监测生命体征、氧饱等遵医嘱使用心电监护，密切监测生命体征、氧饱等情情 况况。5.保保持大小便通畅，勿用力排便，保持情绪稳定。持大小便通畅，勿用力排便，保持情绪稳定。39P10：组织灌注不足组织灌注不足 与心功能衰竭有与心功能衰竭有关关 I10:1、密切监测生命体症变化。、密切监测生命体症变化。2、吸氧、吸氧 3、严格记录出入量，观察尿量、尿色、性质。、严格记录出入量，观察尿量、尿色、性质。4、观察皮肤颜色，温度、湿度。、观察皮肤颜色，温度、湿度。5、遵医嘱使用升压药，注意观察疗效及不良反应。、遵医嘱使用升压药，注意观察疗效及不良反应。40P P11 11 体温异常（体温异常（38.638.6）：与感染有关）：与感染有关 I I1111 1 1、q4hq4h体温，有异常及时报告医生并做好记录。体温，有异常及时报告医生并做好记录。2 2、采取物理及药物降温，多饮水，大量出汗注意血压变化并更、采取物理及药物降温，多饮水，大量出汗注意血压变化并更换换 潮潮湿衣物。湿衣物。3 3、保持病室空气流通，定时通风，减少探视人员，限制陪客。、保持病室空气流通，定时通风，减少探视人员，限制陪客。4 4、三氧消毒机每日病房内消毒、三氧消毒机每日病房内消毒1h1h，严格执行无菌操作原则，严格执行无菌操作原则 。5 5、遵医嘱正确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。、遵医嘱正确使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。6 6、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护理、保持口腔、肛周清洁，多饮水，多漱口，口腔护理BidBid，便后，便后及及 时时清洗肛周。清洗肛周。19/1 11:00 0919/1 11:00 09患者体温正常三天患者体温正常三天 。41P P1212 有局部组织坏死的危险有局部组织坏死的危险 与升压药静脉使用有关与升压药静脉使用有关 I I1212:1 1、升压药的泵入使用深静脉或留置针。、升压药的泵入使用深静脉或留置针。2 2、定期更换穿刺部位。、定期更换穿刺部位。3 3、严密观察穿刺部位皮肤及血管的变化，严防升、严密观察穿刺部位皮肤及血管的变化，严防升压药渗漏。压药渗漏。4 4、遵医嘱严格控制升压药的泵入速度。、遵医嘱严格控制升压药的泵入速度。5 5、注意患者穿刺部位及血管有无红肿痛等现象，、注意患者穿刺部位及血管有无红肿痛等现象，并及时做好相应处理。并及时做好相应处理。42P13：有管道滑脱的危险：有管道滑脱的危险 与管路多、患者自我防护意识不与管路多、患者自我防护意识不 强有关强有关 I13:1、妥善固定引流管、妥善固定引流管 2、各管路衔接处衔接紧密。、各管路衔接处衔接紧密。3、告知患者及家属各管路的重要性及必要性。、告知患者及家属各管路的重要性及必要性。4、更换体位时防止各管路的牵拉。、更换体位时防止各管路的牵拉。5、班班交接管路情况。、班班交接管路情况。431.19 22:00P14：排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿：排尿方式的改变：与患者床上活动后气促行保留导尿 有关有关I I1414：1 1.妥善固定尿管，保持尿管引流通畅，防止折叠、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅，防止折叠、扭扭 曲曲、受压。、受压。2.2.观察尿液量、颜色、性质，准确记录观察尿液量、颜色、性质，准确记录2424h h尿尿量。量。3.3.引流袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。引流袋低于耻骨联合以下，防止逆行感染。4.4.每日予尿管护理每日予尿管护理Bid,Bid,定时更换尿管及尿袋，严格定时更换尿管及尿袋，严格执执 行行无菌操作。无菌操作。5 5.向家属告知相关知识及注意事项。向家属告知相关知识及注意事项。44相关疾病概述相关疾病概述*肝肝硬硬化化是是一一种种常常见见的的慢慢性性、进进行行性性、弥弥漫漫性性肝肝病病。广广泛泛肝肝细细胞胞变变性性坏坏死死、肝肝细细胞胞结结节节性性再再生生、结结缔缔组组织织增增生生及及纤纤维维化化，导导致致正正常常肝肝小小叶叶结结构构破破坏坏和和假假小小叶叶形形成成，肝肝逐逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。渐变形、变硬而发展为肝硬化。46腹水：是最突出的表现腹水：是最突出的表现 门静脉高压：门静脉高压：300mmH2O300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白低蛋白血症：白蛋白30g/L30g/L 肝淋巴液生产过多肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足有效循环血容量不足 肾血流量减少肾血流量减少 肾小球滤过减少肾小球滤过减少形形成成因因素素471、饮食、饮食原则原则高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整情变化及时调整蛋白质蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc避免损伤曲张的静脉避免损伤曲张的静脉：避免进食刺激性强、：避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物粗纤维多和较硬的食物 限制水钠限制水钠：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d1、体位：取、体位：取半卧位半卧位使膈下降，有利于使膈下降，有利于减轻呼吸减轻呼吸困难困难2、避免腹内压突然剧增、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤 术中及术后观察有无不适反应术中及术后观察有无不适反应 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察腹腹水水护护理理腹水回输概念腹水回输概念腹水浓缩回输即腹水抽出后，经透析器超滤脱水，再将浓缩的腹水回输腹腔或静脉的一种治疗方法。49回输前护理回输前护理1.病例要严格选择，腹水必须为漏出液，蛋白含量要相对高，且无腹腔感染及肿瘤。2.治疗前患者需查凝血时间、心肺肾功能检查以及腹水常规检查以及血浆总蛋白，白蛋白和球蛋白的检查。3.关心体贴患者，耐心讲解腹水浓缩回输的优越性及治疗原理，以消除紧张心理。4.治疗前认真测量患者体重、腹围、血压、脉搏并做好记录。50回输后护理回输后护理1.注意观察穿刺出渗血渗液，治疗后立即用腹带注意观察穿刺出渗血渗液，治疗后立即用腹带包扎腹部，防止腹水外渗。包扎腹部，防止腹水外渗。2.指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐饮食，适当控制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水适当控制水入量，保持液体出入平衡，以免腹水过速增长。过速增长。3.肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水浓缩回输肝硬化腹水者自身凝血功能差，腹水浓缩回输又是在肝素化下进行，因此，治疗后密切观察有又是在肝素化下进行，因此，治疗后密切观察有无出血倾向。无出血倾向。4.腹水经过长时间体外循环，易发生感染，治疗腹水经过长时间体外循环，易发生感染，治疗后要密切监测体温变化。后要密切监测体温变化。51溶血性贫血溶血性贫血:是由于红细胞破坏速率（寿命缩短），超是由于红细胞破坏速率（寿命缩短），超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血。正常红细胞的寿命约正常红细胞的寿命约120天，只有在红细胞的寿命缩天，只有在红细胞的寿命缩短至短至15-20天时才会发生贫血。天时才会发生贫血。急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。急性溶血多为血管内溶血，发病急骤。1.寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、寒战、发热、头痛、呕吐、四肢腰背疼痛及腹痛、血红蛋白尿、甚至休克。血红蛋白尿、甚至休克。2.黄疸黄疸3.贫血贫血溶血性贫血治疗溶血性贫血治疗应输同型洗涤红细胞，洗涤红：全血经离心后在无菌条件下应输同型洗涤红细胞，洗涤红：全血经离心后在无菌条件下首先分出血浆并去除白细胞，向红细胞内加入无菌生理盐首先分出血浆并去除白细胞，向红细胞内加入无菌生理盐水混匀，再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤水混匀，再离心去除残余的白细胞，如此反复洗涤3 3次次最终去除最终去除98%98%以上的血浆，以上的血浆，90%90%以上的白细胞、血小板，同以上的白细胞、血小板，同时也去除了保存过程产生的钾、氨、乳酸等代谢产物时也去除了保存过程产生的钾、氨、乳酸等代谢产物.适应症适应症：1.1.容易发生过敏反应的患者容易发生过敏反应的患者 2.2.自身免疫性溶血性贫血患者自身免疫性溶血性贫血患者 3.3.高钾血症及肝肾功能障碍需要输血的患者高钾血症及肝肾功能障碍需要输血的患者 4.4.由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者血发热反应的患者5354专科护理知识点学习：专科护理知识点学习：1 1、血常规检验单的正常值、血常规检验单的正常值?2 2、骨髓纤维化的主要病例改变？、骨髓纤维化的主要病例改变？3 3、肝硬化腹水病人的主要护理措施？、肝硬化腹水病人的主要护理措施？4 4、腹水回输后的护理要点？、腹水回输后的护理要点？5 5、何为溶血性贫血？、何为溶血性贫血？6 6、急性溶血的临床表现？、急性溶血的临床表现？7 7、洗涤红和悬浮红细胞的区别？、洗涤红和悬浮红细胞的区别？8 8、洗涤红的适应症有哪些？、洗涤红的适应症有哪些？55 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目目的的意意义义教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结 查房查房1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为