鼻出血护理查房完整版本课件.ppt

鼻出血患者的护理查房鼻出血患者的护理查房 十六十六 病区病区 .病史汇报床号：床号：30+床床姓名：唐姓名：唐性别：男性别：男年龄：年龄：59岁岁诊断：诊断：呕血待查、失血性休克、鼻出血、高血压呕血待查、失血性休克、鼻出血、高血压3级级入院日期：入院日期：入院生命体征：入院生命体征：T：37.0 xP：92次分次分 R：18次分次分 BP：125/72mmhg.鼻出血鼻出血 鼻出血又称鼻出血又称鼻衄鼻衄，是鼻腔疾病常见症状，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；贫血；重者重者可大量出血而休克，危及病人可大量出血而休克，危及病人的生命。的生命。.病因病因1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因：全身原因：高血压高血压、糖尿病、血液系统疾、糖尿病、血液系统疾病。病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。.出血部位出血部位前鼻孔前鼻孔出血出血:青少年青少年多见多见后鼻孔后鼻孔出血出血：老年老年人多见人多见中鼻道、嗅裂区中鼻道、嗅裂区出血出血：特发性出血引起多见特发性出血引起多见鼻咽部鼻咽部出血出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见.鼻出血处理鼻出血处理少量出血：少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素滴鼻、明胶海麻黄素滴鼻、明胶海绵填压。绵填压。3.局部烧灼、冷冻治疗。局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。抗感染治疗。大量出血大量出血1.凡士林填塞：凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。2.镇静、抗休克、抗感镇静、抗休克、抗感染、止血药物治疗染、止血药物治疗。.既往史有肝病病史（年幼）有高血压史，服药不详无输血史无药物食物过敏史.护理问题及措施(术前)焦虑：与患者鼻腔出血有关焦虑：与患者鼻腔出血有关 预期目标：患者焦虑减轻。预期目标：患者焦虑减轻。护理措施：护理措施：医务人员操作时动作要娴熟轻柔，忙而不乱。医务人员操作时动作要娴熟轻柔，忙而不乱。出血时护士应守候在其身旁，给予语言性或出血时护士应守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支撑，如握住患者的手。出血停非语言性的支撑，如握住患者的手。出血停止后，立即更换污染的被褥，衣服等，为患止后，立即更换污染的被褥，衣服等，为患者擦洗身上的血。者擦洗身上的血。做好患者的心理护理。做好患者的心理护理。效果评价：患者住院期间焦虑减轻。效果评价：患者住院期间焦虑减轻。.护理问题及措施(术后)疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关疼痛：与患者鼻腔出血纱条填塞有关。预期目标：患者疼痛减轻。预期目标：患者疼痛减轻。护理措施：护理措施：评价患者疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作评价患者疼痛部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。规律、伴随症状等。教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如按摩、冰教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如按摩、冰敷、冷敷；通过自我控制或有暗示性的情境处理，敷、冷敷；通过自我控制或有暗示性的情境处理，包括松弛疗法、自我暗示法、控制法、音乐疗法，包括松弛疗法、自我暗示法、控制法、音乐疗法，注意力分散法，引导想象法等。注意力分散法，引导想象法等。鼓励患者进食温凉流质饮食。鼓励患者进食温凉流质饮食。遵医嘱给予止痛药口服并记录用药后的效果。遵医嘱给予止痛药口服并记录用药后的效果。.护理问题及措施(术后)感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞感知的改变：患者嗅觉减退与鼻腔填塞有关。有关。预期目标：患者嗅觉未减退。预期目标：患者嗅觉未减退。护理措施：护理措施：双侧鼻腔填塞者多饮水，含服喉片，做好口腔护理，双侧鼻腔填塞者多饮水，含服喉片，做好口腔护理，口唇涂石蜡油或敷湿纱布。口唇涂石蜡油或敷湿纱布。注意观察有无中耳炎，鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生注意观察有无中耳炎，鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。素治疗。鼻腔填塞物一般在鼻腔填塞物一般在24h-48h分次取出，碘仿纱条分次取出，碘仿纱条可适当延长留置时间。可适当延长留置时间。效果评价：患者住院期间感知未改变。效果评价：患者住院期间感知未改变。.护理问题及措施（术后）有感染的危险：与患者鼻出血有关有感染的危险：与患者鼻出血有关。预期目标：患者住院期间无感染。预期目标：患者住院期间无感染。护理措施：护理措施：监测生命体征，监测感染的迹象。监测生命体征，监测感染的迹象。保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次保持病室空气新鲜，每日通风两次，每次分钟。分钟。遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。反应。更换敷料，输液时严格执行无菌操作更换敷料，输液时严格执行无菌操作技术。技术。.护理问题及措施（术后）医务人员接触病人前后要洗手。医务人员接触病人前后要洗手。对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天两次。每天两次。对患者进行保护性隔离，对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制有感染的人前来探视。限制探视人数，限制有感染的人前来探视。入院后连续监测体温天，每天监测入院后连续监测体温天，每天监测患者体温次。效果评价：住院期间，患患者体温次。效果评价：住院期间，患者未发生感染者未发生感染。.教会病人如何正确擤鼻？教会病人如何正确擤鼻？1.应该先擤一侧的鼻涕：如果同时擤两侧的鼻涕,容易增加鼻腔的气压,加重耳朵的负担.2.应先用手指压住一侧鼻孔,稍用力向外吹气,对侧鼻孔的鼻涕即可擤出.一侧擤完,再擤另一侧3.切勿用力过猛,轻轻地擤鼻涕是保护鼻子和耳朵的一条重要原则,用力程度的标准是以耳朵听不到嗡嗡声为宜.4.采用上身向前倾的姿势擤鼻涕：由于上颌窦的开口位置较高,不利于引流,而容易引起鼻窦炎.采用身体略向前倾的姿势,有利于将上颌窦内积存的分泌物排出体外.附：锁骨下深静脉置管护理附：锁骨下深静脉置管护理1）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用）置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。胶布交叉固定于病人皮肤上。2）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质）定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会。敷料易增加感染机会。3）3M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料。上揭去透明敷料。4）置管处用碘伏以穿刺点为中心）置管处用碘伏以穿刺点为中心由里向外由里向外消毒皮肤消毒皮肤3遍遍，消毒范围要宽于敷料，消毒范围要宽于敷料，直径大于直径大于7cm，再贴，再贴3M敷料贴膜。置敷料贴膜。置管第二天管第二天更换更换3M敷料贴膜，以敷料贴膜，以后为后为qod更换，做好更换记录更换，做好更换记录（贴膜上注明导管内（贴膜上注明导管内置的长度及外露的长度、置管的日期、换药的日期）置的长度及外露的长度、置管的日期、换药的日期）。.附：锁骨下深静脉置管护理附：锁骨下深静脉置管护理5）每）每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后毒后每周更换每周更换1次次，肝素帽或三通管有，肝素帽或三通管有血迹血迹或高分或高分子颗粒残留时应子颗粒残留时应及时及时更换。更换。6）每次）每次输液前用生理盐水输液前用生理盐水10 ml冲洗导管冲洗导管，并回抽，并回抽见回血后方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不见回血后方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液可用肝素稀释液(25 U/ml)20 ml作冲管，封闭。作冲管，封闭。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓（有堵管倾向者可用尿激酶溶栓（5000U/ML）。）。7）部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔）部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20 ml冲管，冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。止。.附：锁骨下深静脉置管护理附：锁骨下深静脉置管护理8）平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制）平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，头松脱漏血或引起空气栓塞，9）保持导管通畅输液完毕再用）保持导管通畅输液完毕再用生理盐水生理盐水20 ml做脉做脉冲式推注冲式推注，注意用，注意用正压封管正压封管。常规消毒肝素帽，固。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。10）出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一）出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水次，先用生理盐水10-20 ml冲洗管腔，再用冲洗管腔，再用0.9%NS250+肝素钠肝素钠0.2ml（一支肝素钠（一支肝素钠1.25万单位），抽肝素盐水万单位），抽肝素盐水5ml正压正压封管。封管。.锁骨下深静脉导管堵塞的处理锁骨下深静脉导管堵塞的处理导管未完全堵塞的处理方法：导管未完全堵塞的处理方法：1）导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。2）导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。3）输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入510ml肝素钠稀释液进行溶栓。4）对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。.锁骨下深静脉导管堵塞的处理锁骨下深静脉导管堵塞的处理 导管完全堵塞的处理方法：导管完全堵塞的处理方法：对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭3060min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。.锁骨下深静脉导管堵塞的处理锁骨下深静脉导管堵塞的处理 患者出院后如果发现导管内有回血患者出院后如果发现导管内有回血,应及应及时时回院封管回院封管，回血会增加导管堵塞的几率。，回血会增加导管堵塞的几率。正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产生正压，并非持续的生正压，并非持续的24h正压正压,从而确保从而确保导导管内全是封管液管内全是封管液。如果患者活动剧烈或者正。如果患者活动剧烈或者正压接头松动时，可能会导致血液反流至导管压接头松动时，可能会导致血液反流至导管内，造成导管堵塞，因此，患者在应用正压内，造成导管堵塞，因此，患者在应用正压接头时，不可剧烈活动，并保持正压接头旋接头时，不可剧烈活动，并保持正压接头旋紧，避免漏气或脱落。紧，避免漏气或脱落。.