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第一节基本检查方法本讲稿第一页，共三十八页医师对病人经过细致的观察和全面的体格医师对病人经过细致的观察和全面的体格检查检查(physical examination)(physical examination)后，根据结果提后，根据结果提出对健康或疾病的临床判断称为检体诊断出对健康或疾病的临床判断称为检体诊断(physical diagnosis)(physical diagnosis)。体格检查则是医师运。体格检查则是医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具用自己的感官或借助于一些简单的检查工具(如听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签如听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签等等)()(图图)来了解身体状况的一组最基本的检查来了解身体状况的一组最基本的检查方法。方法。基本检查方法有五种基本检查方法有五种：即视诊、触诊、叩：即视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。诊、听诊、嗅诊。本讲稿第二页，共三十八页一、视诊一、视诊 视诊视诊(inspection)(inspection)指医师用视觉诊断指医师用视觉诊断疾病的方法。视诊能观察到全身一般状疾病的方法。视诊能观察到全身一般状态和全身或局部的一些体征，如年龄、态和全身或局部的一些体征，如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解体位、步态、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、病人身体各部分的改变，如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。但对特殊部位（如骨骼、关节外形等。但对特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些眼底、呼吸道、消化道等）则需用某些仪器（如眼底镜、内镜等）（仪器（如眼底镜、内镜等）（图图）帮助）帮助检查。检查。本讲稿第三页，共三十八页眼底镜眼底镜本讲稿第四页，共三十八页视诊最好在自然光线下进行，夜间在视诊最好在自然光线下进行，夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀，苍普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀，苍白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。本讲稿第五页，共三十八页二、二、触诊触诊 触诊（触诊（palpationpalpation）是医师用手触摸或轻）是医师用手触摸或轻压被检查者身体可被触及的部位，通过手的压被检查者身体可被触及的部位，通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊在临床上使感觉进行判断的一种诊法。触诊在临床上使用的范围很广，尤以腹部触诊最常用。其他用的范围很广，尤以腹部触诊最常用。其他如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛，以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这部掌面的皮肤最为敏感，因此触诊时多用这两个部位。两个部位。本讲稿第六页，共三十八页(一一)触诊方法触诊方法 1.1.浅部触诊法浅部触诊法(light palpation)(light palpation)用一用一手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和手轻轻放在被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。浅部触诊一般不应引起病人痛苦，也不等。浅部触诊一般不应引起病人痛苦，也不致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部致于引起肌肉紧张，因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等（脏器等（图图）。）。本讲稿第七页，共三十八页浅部触诊法（检查阴囊）浅部触诊法（检查阴囊）本讲稿第八页，共三十八页 2.2.深部触诊法深部触诊法(deep palpation)(deep palpation)检查时用检查时用一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下况，根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种：几种：本讲稿第九页，共三十八页 (1)(1)深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping(deep slipping palpation)palpation)检查时嘱病人张口平静呼吸，检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指肌松弛；医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作动触摸；如为肠管或索条状包块，则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊；这种触诊与长轴相垂直方向的滑动触诊；这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查（图图）。）。本讲稿第十页，共三十八页深部滑行触诊法深部滑行触诊法本讲稿第十一页，共三十八页 (2)(2)双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)(bimanual palpation)检查者将左手置于被检查脏器或包块的后检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，这样部，并将被检查部位推向右手方向，这样除可起固定作用外，同时又可使被检查脏除可起固定作用外，同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查（图图）。）。本讲稿第十二页，共三十八页肝脏双手触诊肝脏双手触诊本讲稿第十三页，共三十八页 (3)(3)深压触诊法深压触诊法(deep press palpation)(deep press palpation)以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在以一二个手指逐渐深压，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼深压的基础上迅速将手抬起，若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛（痛加重或面部出现痛苦表情，即反跳痛（图图）。）。本讲稿第十四页，共三十八页深压触诊法深压触诊法本讲稿第十五页，共三十八页 (4)(4)冲击触诊法冲击触诊法(ballottement)(ballottement)又称浮又称浮沉触诊法。检查时以三四个并拢的手指，沉触诊法。检查时以三四个并拢的手指，取取70709090角，置放于腹壁相应的部位，角，置放于腹壁相应的部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉，这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易于面暂时移去，脏器随之浮起，故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛（猛（图图）。）。本讲稿第十六页，共三十八页冲冲击击触触诊诊法法示示意意图图本讲稿第十七页，共三十八页(二二)触诊注意事项触诊注意事项1.1.触诊前应向病人讲清检查目的和怎样触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合，检查时手要温暖轻柔，避免引起病人配合，检查时手要温暖轻柔，避免引起病人精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影精神和肌肉紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。响检查效果。2.2.触诊时医师与病人都应采取适宜的位触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医生应站在病置才能获得满意的效果。一般医生应站在病人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的人的右侧，面向病人，以便随时观察病人的面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体面部表情；病人取仰卧位，双手自然置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松，如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。脾、肾也可嘱病人取侧卧位。本讲稿第十八页，共三十八页 3.3.作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人作下腹部触诊时，可根据需要嘱病人排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹排除大小便，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，或影响诊断。腔包块，或影响诊断。4.4.触诊时要手脑并用，结合病变的解剖触诊时要手脑并用，结合病变的解剖部位和毗邻关系，边触边思考，反复斟酌，部位和毗邻关系，边触边思考，反复斟酌，以判断病变的性质和来源。以判断病变的性质和来源。本讲稿第十九页，共三十八页三、三、叩诊叩诊 叩诊（叩诊（percussionpercussion）是医生用手指叩击病）是医生用手指叩击病人某部位的表面，使之震动而产生音响，根人某部位的表面，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的被检部位，肌肉放松，注意对称部位音响的异同。异同。本讲稿第二十页，共三十八页叩诊多用于叩诊多用于：1.1.胸部胸部 确定肺尖的宽度、肺下缘的边确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽多少，肺部病变的大小与性质；纵隔的宽度，心界的大小与形状等。度，心界的大小与形状等。2.2.腹部腹部 肝脾的边界、腹水的有无与多肝脾的边界、腹水的有无与多少。少。3.3.盆腔盆腔 子宫、卵巢、膀胱有无胀大等子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。情况。本讲稿第二十一页，共三十八页 另外，用手或叩诊槌直接叩击被检查的部位，观察有无疼另外，用手或叩诊槌直接叩击被检查的部位，观察有无疼痛和正常或异常反应也属叩诊。痛和正常或异常反应也属叩诊。本讲稿第二十二页，共三十八页 (一一)叩诊方法叩诊方法 因叩诊的部位不同，病人因叩诊的部位不同，病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时取坐位或须采取相应的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；如腹水量很卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；如腹水量很少或确定是否存在时，可嘱病人取肘膝位。少或确定是否存在时，可嘱病人取肘膝位。由于叩诊的手法与目的的不同，又分间接与由于叩诊的手法与目的的不同，又分间接与直接叩诊两种。直接叩诊两种。本讲稿第二十三页，共三十八页 1.1.间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)(indirect percussion)是临床上广泛采用的方法，检查者左手中指是临床上广泛采用的方法，检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免第二指节紧贴于叩诊部位，勿加重压，以免影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，影响被叩组织的振动，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指勿与体表接触；右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关应与叩诊部位的体表垂直；叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩节与指掌关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响有弹性。叩击后右手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。音响的振幅与频率。本讲稿第二十四页，共三十八页本讲稿第二十五页，共三十八页本讲稿第二十六页，共三十八页2.2.直接叩诊法直接叩诊法(direct percussion)(direct percussion)(1)(1)单指叩诊法和拍叩法单指叩诊法和拍叩法 医生用右手中间医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。的病变，如大量胸水或腹水等。(2)(2)墨菲（墨菲（MurphyMurphy）叩诊法（弹琴式叩诊法）叩诊法（弹琴式叩诊法）以小指到食指的指腹依次快速轮流叩击被检以小指到食指的指腹依次快速轮流叩击被检部位，借手指感觉和音响判断病变情况。部位，借手指感觉和音响判断病变情况。本讲稿第二十七页，共三十八页 (二二)叩诊音（叩诊音（percussion soundpercussion sound）被叩被叩击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音五种。过清音、浊音和实音五种。本讲稿第二十八页，共三十八页叩诊音类型叩诊音类型叩诊音性质叩诊音性质正常分布区正常分布区病理情况病理情况清音清音音调低、音响较音调低、音响较强、音时较长强、音时较长肺脏区域肺脏区域浊音浊音音调高、音响弱、音调高、音响弱、音时较短音时较短肝及心脏浊音区肝及心脏浊音区肺有浸润、炎症、肺有浸润、炎症、肺不张、胸膜一肺不张、胸膜一般增厚时般增厚时鼓音鼓音音调低、音响较音调低、音响较清音强，音时较清音强，音时较长长胃及含空气较多胃及含空气较多的空腔器官的空腔器官气胸、气腹、肺气胸、气腹、肺空洞空洞实音实音音调、音响更弱，音调、音响更弱，音时更短音时更短肝、心脏实音区肝、心脏实音区肺实变、胸腔大肺实变、胸腔大量积液，实质性量积液，实质性肿块肿块过清音过清音音调、音响介于音调、音响介于清音与鼓音之间清音与鼓音之间生理情况不出现生理情况不出现肺气肿肺气肿本讲稿第二十九页，共三十八页四、四、听诊听诊 听诊（听诊（auscultationauscultation）是医生用听觉）是医生用听觉 (或借助于听诊器或借助于听诊器)听取身体各部发出的声听取身体各部发出的声音音,以此来判断健康与否的诊断方法。广义以此来判断健康与否的诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。体检中的听诊是医生用耳或借助于听音。体检中的听诊是医生用耳或借助于听诊器听取身体内有运动舒缩能力及气体或诊器听取身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音，以识别正血流活动的脏器所发出的声音，以识别正常与病理状态，从而帮助诊断疾病，常用常与病理状态，从而帮助诊断疾病，常用于心血管、肺及胃肠道等检查。于心血管、肺及胃肠道等检查。本讲稿第三十页，共三十八页 (一一)听诊方法听诊方法 听诊有直接听诊和间接听听诊有直接听诊和间接听诊：诊：1.1.直接听诊法直接听诊法(direct auscultation)(direct auscultation)2.2.间接听诊法间接听诊法(indirect(indirect auscultation)auscultation)指用听诊器进行听诊检查。指用听诊器进行听诊检查。此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音此法方便，使用范围广，对脏器运动的声音可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听可起放大作用，除能对心、肺、腹部进行听诊外，还可听取血管音、皮下气肿音诊外，还可听取血管音、皮下气肿音 、肌、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。本讲稿第三十一页，共三十八页 (二二)听诊器听诊器(stethoscope)(stethoscope)(图图)通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成。体件有两种类型：一是钟型，适部分组成。体件有两种类型：一是钟型，适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。一种是膜型，这种类型的听诊舒张期杂音。一种是膜型，这种类型的听诊器适于听高调的声音，如主动脉瓣关闭不全器适于听高调的声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音等。的杂音等。本讲稿第三十二页，共三十八页听诊器听诊器本讲稿第三十三页，共三十八页(三三)听诊注意事项听诊注意事项 1.1.听诊时环境要安静、温暖、避风。寒冷可听诊时环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起病人肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。引起病人肌束颤动，出现附加音，影响听诊效果。2.2.检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位，检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位，对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，对衰弱不能起床的病人，为减少病人翻身的痛苦，以使用膜型听诊器为佳。以使用膜型听诊器为佳。3.3.听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是听诊前应注意耳件方向是否正确，管腔是否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮否通畅；体件要紧贴于被检查的部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。肤摩擦而产生附加音。4.4.听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除听诊时注意力要集中，听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。呼吸音的干扰，听诊肺部时也要排除心音的干扰。本讲稿第三十四页，共三十八页五、五、嗅诊嗅诊 嗅诊嗅诊(smelling)(smelling)是医生以嗅觉判断发是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。嗅诊时医物、分泌物、脓液与血液等。嗅诊时医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。部，然后仔细判断气味的特点和性质。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。供具有重要意义的诊断线索。本讲稿第三十五页，共三十八页 常见的异常气味及其临床意义常见的异常气味及其临床意义：1.1.汗液汗液 正常人汗液无强烈刺激性气味。酸正常人汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭（腋臭（bromidrosisbromidrosis）等。脚臭味见于多汗者）等。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。或脚癣合并感染。2.2.痰液味痰液味 正常痰液无特殊气味。如嗅到血正常痰液无特殊气味。如嗅到血腥味见于大量咯血的病人；嗅到恶臭味提示可腥味见于大量咯血的病人；嗅到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。能有支气管扩张或肺脓肿。3.3.脓液味脓液味 一般脓液无特殊臭味。如有恶臭一般脓液无特殊臭味。如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。应考虑气性坏疽的可能。本讲稿第三十六页，共三十八页 4.4.呕吐物味呕吐物味 单纯饮食性胃内容物略带酸单纯饮食性胃内容物略带酸味。如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长，味。如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长，胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味，则提胃内容物发酵；呕吐物若出现粪便味，则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有示可能为幽门梗阻或腹膜炎；如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）则脓液并有令人恶心的甜味（似烂苹果味）则为胃坏疽的有力证据。为胃坏疽的有力证据。5.5.粪便味粪便味 大便带有腐败性臭味多由消化大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧见于细菌不良或胰腺功能不足引起；腥臭昧见于细菌性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。性痢疾；肝腥味见于阿米巴性痢疾。本讲稿第三十七页，共三十八页 6.6.尿液味尿液味 尿出现浓烈的氨昧，见于膀胱尿出现浓烈的氨昧，见于膀胱炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。炎，是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。7.7.呼气味呼气味 浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；于糖尿病酮症酸中毒患者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性昏迷。肝腥味见于肝性昏迷。8.8.病人身上散发的某些特殊气味病人身上散发的某些特殊气味 新烤出新烤出的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂的面包味见于伤寒；禽类羽毛味见于麻风；蜂蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱患者。蜜味见于鼠疫；鼠臭味见于精神错乱患者。本讲稿第三十八页，共三十八页