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新生儿学进展新生儿学进展第1页，共35页，编辑于2022年，星期六一、关于新生儿复苏一、关于新生儿复苏概念方面：既往称为概念方面：既往称为概念方面：既往称为概念方面：既往称为新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏新生儿窒息复苏，但目前认识到，但目前认识到，但目前认识到，但目前认识到需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒需要复苏的新生儿并不仅仅限于窒息的患儿，如没有窒息的早产儿也是需要复苏的对象。因此，目前称为息的早产儿也是需要复苏的对象。因此，目前称为新生新生儿复苏儿复苏。vv来源：来源：来源：来源：KattwinkelJKattwinkelJ，etal.NeonatalResuscitation-2010AmericanHeartetal.NeonatalResuscitation-2010AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.CardiovascularCare.Circulation2010;122:S909-S919.Circulation2010;122:S909-S919.第2页，共35页，编辑于2022年，星期六以下任何一项为以下任何一项为以下任何一项为以下任何一项为否否否否，即需开始复苏，即需开始复苏，即需开始复苏，即需开始复苏过去：过去：v v足足足足 月月月月v哭声有力或呼吸正常哭声有力或呼吸正常v肌张力良好肌张力良好肌张力良好肌张力良好v v羊水清亮羊水清亮羊水清亮羊水清亮现在：现在：v足足 月月vv哭声有力或呼吸正常哭声有力或呼吸正常哭声有力或呼吸正常哭声有力或呼吸正常v肌张力良好肌张力良好肌张力良好肌张力良好注注注注：判判判判定定定定一一一一名名名名婴婴婴婴儿儿儿儿是是是是否否否否需需需需要要要要复复复复苏苏苏苏、以以以以及及及及在在在在复复复复苏苏苏苏过过过过程程程程中中中中判判判判定定定定一一一一名名名名婴婴婴婴儿儿儿儿是是是是否否否否需需需需要要要要进进进进一一一一步步步步复复复复苏苏苏苏的指征都的指征都的指征都的指征都不是不是不是不是ApgarApgar评评评评分分分分。后者依据是呼吸、心率和血氧后者依据是呼吸、心率和血氧后者依据是呼吸、心率和血氧后者依据是呼吸、心率和血氧饱饱饱饱和度。和度。和度。和度。复苏指证复苏指证第3页，共35页，编辑于2022年，星期六 供氧指征供氧指征过去过去根据肤色判断是否需要根据肤色判断是否需要根据肤色判断是否需要根据肤色判断是否需要给氧：给氧：给氧：给氧：婴儿有自主呼吸婴儿有自主呼吸婴儿有自主呼吸婴儿有自主呼吸,但但但但仍有中枢性紫绀，需要常仍有中枢性紫绀，需要常压给氧。压给氧。目前目前研究发现研究发现肤色肤色肤色肤色不是反应血不是反应血氧饱和度的良好指标，因氧饱和度的良好指标，因此，此，此，此，对需要复苏的婴儿，对需要复苏的婴儿，应使用脉搏血氧仪监测血应使用脉搏血氧仪监测血氧饱和度，当在一定时间氧饱和度，当在一定时间氧饱和度，当在一定时间氧饱和度，当在一定时间内达不到相应正常标准时，内达不到相应正常标准时，应该给氧。应该给氧。第4页，共35页，编辑于2022年，星期六出生时：出生时：出生时：出生时：90%10min:90%。因此，在此期间因此，在此期间(生后生后生后生后10min10min内内)，婴儿有一定程，婴儿有一定程度的青紫时正常的。度的青紫时正常的。新生儿出生后的正常血氧饱和度新生儿出生后的正常血氧饱和度第5页，共35页，编辑于2022年，星期六复苏时给氧的浓度复苏时给氧的浓度过过 去去100%现现现现 在在在在复复复复苏苏苏苏开开开开始始始始时时时时使使使使用用用用低低低低浓浓浓浓度度度度氧氧氧氧（可可可可从从从从30-30-40%40%开开开开始始始始），没没没没有有有有混混混混合合合合氧氧氧氧时时时时可可可可以以以以使使使使用用用用空空空空气复苏；气复苏；气复苏；气复苏；如如果果使使用用低低浓浓度度氧氧复复苏苏90s后后后后患患患患儿儿儿儿心心心心率率率率仍仍仍仍60/min25.4mg/dl25.4mg/dl时时时时发发发发生生生生胆胆胆胆红红红红素素素素脑脑脑脑病的病的病的病的风险风险为为为为90%90%。(3)(3)只只有有当当血血胆胆红红素素水水平平550mol/L（32mg/dl32mg/dl）时时，才才会会出出现现明明显显的的神神经经系系统统症症状状；因因此此，对对没没有有神神经经症症状状的的高高胆胆红红素血症患儿应及早作素血症患儿应及早作MRIMRI检查。检查。检查。检查。与与胆胆红红素素脑脑病病关关系系最最为为密密切切的的高高危危因因素素是是Rh血血型型不不合合和和败败血血症症，其其次次是是低低入入院院体体重重、严严重重代代谢谢性性酸酸中中毒毒等等，而而ABO血型不合的危险性不高。血型不合的危险性不高。第16页，共35页，编辑于2022年，星期六早早产产儿儿胆胆红红素素脑脑病病的的发发生生与与否否与与血血清清胆胆红红素素浓浓度度的的关关系系不不密密切切：如如在在8例例例例早早早早产产产产儿儿儿儿胆胆胆胆红红红红素素素素脑脑脑脑病病病病患患患患儿儿儿儿中中中中，只只有有3例例血血胆胆红红素峰值素峰值15mg/dL。早早产产儿儿胆胆红红素素脑脑病病在在新新生生儿儿期期常常常常无无无无典典典典型型型型的的的的脑脑脑脑病病病病表表表表现现现现：在在在在8例例例例胎胎胎胎龄龄龄龄2626周周周周、出出出出生生生生体体体体重重重重1000g3434周周周周的的的的晚晚晚晚期期期期早早早早产产产产儿儿儿儿和足月儿，根据是否选择性剖宫产组分为两组。和足月儿，根据是否选择性剖宫产组分为两组。和足月儿，根据是否选择性剖宫产组分为两组。和足月儿，根据是否选择性剖宫产组分为两组。n选选择择性性剖剖宫宫产产婴婴儿儿PPHNPPHN的的的的发发发发生生生生率率率率是是是是6.96.9，选选择择性性剖剖宫宫产产发发生生PPHN的相对危险度是自然分娩的的相对危险度是自然分娩的的相对危险度是自然分娩的的相对危险度是自然分娩的3.43.4倍倍倍倍(95%CI2.15.5)(95%CI2.15.5)。第25页，共35页，编辑于2022年，星期六十、咖啡因在新生儿临床中的应用十、咖啡因在新生儿临床中的应用n来源：来源：来源：来源：ArandaJV,etal.Caffeineimpactonneonatalmorbidities.ArandaJV,etal.Caffeineimpactonneonatalmorbidities.J JMaternal-FetalandNeonatalMedicine,2010;23(S3):2023.Maternal-FetalandNeonatalMedicine,2010;23(S3):2023.n在国外，咖啡因常规用于多种新生儿疾病的预防或治疗，在国外，咖啡因常规用于多种新生儿疾病的预防或治疗，可以可以降低新生儿病死率：降低新生儿病死率：早产儿原发性呼吸暂停早产儿原发性呼吸暂停;早产儿术后呼吸暂停；早产儿术后呼吸暂停；早产儿早产儿RDSRDS；促进及早拔管和撤机；促进及早拔管和撤机；促进及早拔管和撤机；促进及早拔管和撤机；第26页，共35页，编辑于2022年，星期六咖啡因在新生儿临床中的应用咖啡因在新生儿临床中的应用 促进早产促进早产促进早产促进早产PDAPDA关闭和减少手术关闭关闭和减少手术关闭PDAPDA的机会；的机会；的机会；的机会；降低降低BPDBPD发生率；发生率；发生率；发生率；降低严重降低严重降低严重降低严重ROPROP发生率；发生率；改善低出生体重儿的远期神经系统预后和认知障碍；改善低出生体重儿的远期神经系统预后和认知障碍；降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。降低低体重儿的远期死亡率和伤残率。n用法：负荷量用法：负荷量20mg/kg,维持量维持量5mg/kg/day5mg/kg/day。第27页，共35页，编辑于2022年，星期六十一、抗低血压治疗不能增加脑组织氧合十一、抗低血压治疗不能增加脑组织氧合n n来来来来 源源源源：BonestrooBonestroo HJCHJC etet al.al.EffectEffect ofof AntihypotensiveAntihypotensiveTreatmentTreatmentononCerebralCerebralOxygenationOxygenationofofPretermPretermInfantsInfantsWithoutWithoutPDA.PediatricsPDA.Pediatrics,2011;128:e1502-e1510.n n研研研研究究究究对对对对象象象象：胎胎胎胎龄龄龄龄32周周、不不伴伴PDAPDA的的的的71例例例例低低低低血血血血压压压压早早早早产产产产儿儿儿儿；其其其其中中中中3333例例需需要要NSNS20/kg20/kg扩扩容容治治疗疗，另另外外3838还还还还需需需需多多多多巴巴巴巴胺胺胺胺持持持持续静脉点滴。续静脉点滴。续静脉点滴。续静脉点滴。n71例无低血压的同胎龄早产儿作为对照组。例无低血压的同胎龄早产儿作为对照组。n观观观观察察察察指指指指标标标标：在在在在治治治治疗疗疗疗前前前前15min、治治治治疗疗疗疗后后后后30min30min和和和和60min60min分分分分别别别别检检检检测测测测以以以以下下下下指指指指标标标标：平平平平均均均均动动动动脉脉脉脉压压压压、脑脑脑脑组组组组织织织织氧氧氧氧饱饱饱饱和和和和度度度度、组组组组织织织织摄摄摄摄取取取取氧分数和动脉血氧饱和度。氧分数和动脉血氧饱和度。氧分数和动脉血氧饱和度。氧分数和动脉血氧饱和度。第28页，共35页，编辑于2022年，星期六n结果与结论：扩容与多巴胺治疗没有能够提高脑结果与结论：扩容与多巴胺治疗没有能够提高脑组织氧饱和度和组织摄取氧分数。组织氧饱和度和组织摄取氧分数。n推测：对虽然血压降低、但没有脑组织氧合衰竭推测：对虽然血压降低、但没有脑组织氧合衰竭及全身灌注衰竭的早产儿而言，抗低血压治疗可及全身灌注衰竭的早产儿而言，抗低血压治疗可能是不必要的。能是不必要的。第29页，共35页，编辑于2022年，星期六十二、血小板减少与早产儿不良预后密切相关十二、血小板减少与早产儿不良预后密切相关n n来来来来源源源源：Rastogi Rastogi S,S,et et al.al.DropDropininPlateletPlateletCountsCountsininExtremelyExtremelyPretermNeonatesandItsAssociationWithClinicalOutcomes.PretermNeonatesandItsAssociationWithClinicalOutcomes.JPediatrHematolOncolJPediatrHematolOncol，2011;33:580584.2011;33:580584.n n对对对对象象象象：286286例例例例胎胎胎胎龄龄龄龄2828周周周周的的的的早早早早产产产产儿儿儿儿，平平平平均均均均胎胎胎胎龄龄龄龄26.3weeks26.3weeks，平平平平均均均均出出出出生生生生体体体体重重重重899215g899215g。n n结果：结果：结果：结果：PLT15010PLT150109 9/L/L者，在生后者，在生后者，在生后者，在生后7 7天和天和天和天和2828天时的天时的天时的天时的 死亡率显著增加（死亡率显著增加（死亡率显著增加（死亡率显著增加（P P0.0010.001）；）；）；）；-级颅内出血发生率显著增加（级颅内出血发生率显著增加（级颅内出血发生率显著增加（级颅内出血发生率显著增加（P P0.010.01）；ROPROP发生率显著增加（发生率显著增加（发生率显著增加（发生率显著增加（P P0.010.01）；NECNEC发生率显著增加（发生率显著增加（发生率显著增加（发生率显著增加（P P0.050.05）；G+G+球菌感染显著增加（球菌感染显著增加（球菌感染显著增加（球菌感染显著增加（P P0.050.05）；存活者住院时间显著延长（存活者住院时间显著延长（存活者住院时间显著延长（存活者住院时间显著延长（P P0.010.01）。第30页，共35页，编辑于2022年，星期六十三、容积触发通气对早产儿的优势十三、容积触发通气对早产儿的优势n n来来来来 源源源源:WheelerWheeler KI,KI,etet al.al.Volume-TargetedVolume-Targeted versusversus Pressure-LimitedPressure-LimitedVentilationVentilation forfor PretermPreterm Infants:AInfants:A SystematicSystematic ReviewReview andand Meta-Analysis.Meta-Analysis.Neonatology2011;100:219227.Neonatology2011;100:219227.n nMeta-AnalysisMeta-Analysis，与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以与传统压力限制通气相比，容积触发通气可以 降低降低降低降低BPDBPD发生率和病死率（发生率和病死率（发生率和病死率（发生率和病死率（RR0.73,95%CI0.57-0.93RR0.73,95%CI0.57-0.93）；）；）；）；降低气胸发生率降低气胸发生率降低气胸发生率降低气胸发生率（RR0.46,95%CI0.25-0.84RR0.46,95%CI0.25-0.84）；）；）；）；降低低碳酸血症发生率（降低低碳酸血症发生率（降低低碳酸血症发生率（降低低碳酸血症发生率（RR0.56,95%CI0.33-0.96RR0.56,95%CI0.33-0.96）；）；）；）；降低降低降低降低PVLPVL和和和和-级颅内出血发生率级颅内出血发生率级颅内出血发生率级颅内出血发生率（RR0.48,95%CI0.28-0.84RR0.48,95%CI0.28-0.84）；缩短机械通气时间（缩短机械通气时间（缩短机械通气时间（缩短机械通气时间（p=0.05p=0.05）。）。）。）。但对神经发育的影响尚需进一步研究。但对神经发育的影响尚需进一步研究。但对神经发育的影响尚需进一步研究。但对神经发育的影响尚需进一步研究。第31页，共35页，编辑于2022年，星期六十四、十四、2010年欧洲早产儿年欧洲早产儿RDS管理指南管理指南n n产前预防：产前预防：产前预防：产前预防：所有可能在所有可能在3535周前分娩者，给予周前分娩者，给予1疗程皮质激素；疗程皮质激素；疗程皮质激素；疗程皮质激素；需在满需在满需在满需在满3838周前剖宫产分娩者，也给予周前剖宫产分娩者，也给予1疗程皮质激素；疗程皮质激素；疗程皮质激素；疗程皮质激素；有胎膜早破者，给予抗生素可减少早产的发生。有胎膜早破者，给予抗生素可减少早产的发生。n产时管理：生后产时管理：生后15min15min内给予内给予内给予内给予PS注射注射注射注射胎龄胎龄26周者；周者；周者；周者；胎龄胎龄3232周、有周、有周、有周、有3 3个高危因素者。个高危因素者。个高危因素者。个高危因素者。第32页，共35页，编辑于2022年，星期六n产产后后预预防防：任任何何有有RDS风风险险的的婴婴儿儿，出出生生后后立立即即给给予予CPAP，直至，直至RDSRDS被除外。被除外。n治治治治 疗：疗：疗：疗：对对已已经经发发生生RDSRDS的的的的患患患患儿儿儿儿，及及及及早早早早（生生生生后后后后2h2h内内内内）联联联联合合合合PSPS和和和和CPAP治疗；治疗；对对已已发发生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的患患儿儿，需需给给予予创创机机械械通通气气治治疗疗，但应采取措施避免长时间机械通气。但应采取措施避免长时间机械通气。第33页，共35页，编辑于2022年，星期六十五、哮喘的胎儿起源十五、哮喘的胎儿起源n n来源：来源：来源：来源：BonneraTL.FetalandearlypostnatalliferootsofBonneraTL.Fetalandearlypostnatalliferootsofasthma.JournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,asthma.JournalofMaternal-FetalandNeonatalMedicine,October2010;23(S3):8083.October2010;23(S3):8083.n n 哮喘的高危因素：哮喘的高危因素：哮喘的高危因素：哮喘的高危因素：母孕期母孕期VitEVitE、VitDVitD和锌摄入减少；和锌摄入减少；和锌摄入减少；和锌摄入减少；扑热息痛摄入过多；扑热息痛摄入过多；羊水过少、绒毛膜羊膜炎、高血压、子痫前期、糖羊水过少、绒毛膜羊膜炎、高血压、子痫前期、糖尿病。尿病。第34页，共35页，编辑于2022年，星期六十六、头颅十六、头颅CT诊断新生儿诊断新生儿HIE否定否定n nComputedtomography(CT)oftenisnothelpfulinmaking a diagnosis because it is insensitive tochangesinwatercontent.AverysDiseasesoftheNewbornAverysDiseasesoftheNewborn8 8ththedition,2005:970edition,2005:970n n导致假阴性或假阳性。导致假阴性或假阳性。导致假阴性或假阳性。导致假阴性或假阳性。n n一一一一次次次次心心心心脏脏脏脏冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉CT检检检检查查查查的的的的射射射射线线线线量量量量是是是是普普普普通通通通x x-ray胸胸胸胸片片片片的的的的750750倍倍倍倍,一一次次头头颅颅CT的的射射线线量量是是普普通通x x-ray胸胸胸胸片片片片的的的的200-250200-250倍倍。n n2010年年年年美美美美国国国国新新新新生生生生儿儿儿儿热热热热点点点点会会会会议议议议:不不不不主主主主张张张张用用用用CT作作为为新新生生儿儿脑病的诊断手段。脑病的诊断手段。第35页，共35页，编辑于2022年，星期六