冠心病二级预防降脂地位和策略PPT讲稿.ppt

冠心病二级预防降脂地位和策略第1页，共44页，编辑于2022年，星期五动脉粥样硬化动脉粥样硬化+心肌缺血心肌缺血/坏死坏死=冠心病冠心病 进行性进行性 狭窄狭窄 血管痉挛血管痉挛 斑块破裂斑块破裂,出血出血,血栓血栓缺血缺血/坏死坏死 心肌心肌缺血缺血/坏死性事件坏死性事件Divinagracia RA,1999第2页，共44页，编辑于2022年，星期五冠心病防治总过程冠心病防治总过程上游上游:冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化防止病变发生或进展防止病变发生或进展中游：中游：狭窄、痉挛狭窄、痉挛、血栓形成、血栓形成 缓解症状或防止事件缓解症状或防止事件中游：中游：心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧下游下游:冠心病冠心病(心绞痛、心绞痛、AMI、猝死）、猝死）防范与减轻事件后果防范与减轻事件后果下游：下游：A MI复发复发 心衰心衰 防治复发或延缓病情防治复发或延缓病情第3页，共44页，编辑于2022年，星期五一、防止病变发生或进展一、防止病变发生或进展lASAS是一多危险因素所致的慢性、进展性病变是一多危险因素所致的慢性、进展性病变l四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血四大主要危险因素：吸烟、血脂异常、高血压和糖尿病压和糖尿病l血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要血脂异常（尤其是胆固醇升高）是最为重要的危险因素的危险因素l基础与临床研究证实：防止基础与临床研究证实：防止ASAS，降脂最重要，降脂最重要第4页，共44页，编辑于2022年，星期五第5页，共44页，编辑于2022年，星期五-20-265-33-22-31*-35-30-25-20-15-10-50510Shepherd J et al.N Engl J Med.1995;333:1301-1307.*P0.0005.P=0.042.P=0.051.Subjects:6,595 menAge range:45-64 yrMean baseline TC:272 mg/dLMean baseline LDL-C:192 mg/dLDuration:5 yrIntervention:Pravastatin 40 mg/dayTCLDL-CHDL-CNonfatal MI/CHD deathCHD deathAll-cause mortalityWOSCOPS:Effects of Lipid Lowering on Coronary Events in Primary Prevention Trial in Men%+第6页，共44页，编辑于2022年，星期五AFCAPS/TexCAPS:Effects of LDL-C Lowering in Patients With Average Cholesterol Levels%TCLDL-CHDL-C MICHDUARVSubjects:6,605 85%men,45-73 yr 15%women,55-73 yrBaseline lipids:TC:221 mg/dL LDL-C:150 mg/dL HDL-C:men,36 mg/dL women,40 mg/dLIntervention:Lovastatin20-40 mg/dayC=coronary events defined as fatal/nonfatal myocardial infarction,sudden death,and unstable angina;MI=fatal/nonfatal myocardial infarction;UA=unstable angina;RV=revascularizations.Downs JR et al.JAMA.1998;279:1615-1622.P0.001P=0.002P=0.02P=0.001第7页，共44页，编辑于2022年，星期五辛伐他汀辛伐他汀:既往的血管事件既往的血管事件危险性比值和危险性比值和95%可信区间可信区间他汀他汀安慰剂安慰剂基线特征基线特征(10,269)(10,267)他汀更好他汀更好他汀更差他汀更差STATIN worse心梗史心梗史1,0071,255其他冠心病其他冠心病(非心梗非心梗)452597无冠心病史无冠心病史 心血管疾病心血管疾病182215 外周血管疾病外周血管疾病 332427 糖尿病糖尿病279369所有患者所有患者2,0422,606(19.9%)(25.4%)降低降低24%，标准误标准误2.6(2P0.00001)0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4心脏保护研究心脏保护研究(HPS)第8页，共44页，编辑于2022年，星期五36%ASCOT主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死HR=0.64(0.50-0.83)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg事件数目事件数目100安慰剂安慰剂事件数目事件数目 154p=0.0005Sever PS,Dahlf B,Poulter N,Wedel H,et al,for the ASCOT Investigators.Lancet.2003;361:1149-58第9页，共44页，编辑于2022年，星期五 二、缓解症状或防止事件（二、缓解症状或防止事件（1）（冠心病的基础治疗措施）（冠心病的基础治疗措施）l解除狭窄解除狭窄斑块消退：斑块消退：他汀类；他汀类；钙拮抗剂；钙拮抗剂；ACEI？稳定斑块：稳定斑块：他汀类；他汀类；ACEI？机械作用：冠脉介入治疗机械作用：冠脉介入治疗l缓解痉挛缓解痉挛直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂直接解痉：硝酸酯类；钙拮抗剂间接解痉：间接解痉：他汀类他汀类（改善冠脉内皮功能）（改善冠脉内皮功能）第10页，共44页，编辑于2022年，星期五斑块消退：斑块消退：他汀类他汀类定量冠脉造影试验定量冠脉造影试验冠脉内超声检查冠脉内超声检查颈动脉斑块和内中膜厚度检颈动脉斑块和内中膜厚度检测测第11页，共44页，编辑于2022年，星期五Lipid Lowering and Plaque Regression:Monotherapy StudiesNHLBI IID+R3133STARSD+R36 7.7(0.01)89HeidelbergD+E8 4.0(0.05)-27*CCAITD+L291.2(0.039)MARSD+L380.6BECAITD+F 32.5577LCASD+Fl 242.0(0.043)33Post-CABGD+L14 5.4(0.001)*A-27%reduction means a 27%increase(NS).D=diet;R=resin;E=exercise program;F=fibrate-typedrug;Fl=fluvastatin;L=lovastatin.Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.Brown BG,Fuster V.In Fuster V et al,eds.Atherosclerosis andCoronary Artery Disease.Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.Jukema JW et al.Circulation.1995;91:2528-2540.Post-CABG Investigators.N Engl J Med.1997;336:153-162.Treatment group%Stenosis%Event StudyRegimenLDL-C(P)reduction第12页，共44页，编辑于2022年，星期五Lipid Lowering and Plaque Regression:Combination Therapy StudiesC=cholestyramine;D=diet;E=exercise program;F=fibrate-type drug;L=lovastatin;M=relaxation techniques;N=nicotinic acid;P=pravastatin;PIB=partial ileal bypass;R=resin;V=vegetarian diet.Levine GN et al.N Engl J Med.1995;332:512-521.Brown BG,Fuster V.In:Fuster V et al,eds.Atherosclerosis and Coronary Artery Disease.Philadelphia,Lippincott-Raven,p.194.CLAS ID+R+N4325POSCH(5y)D+PIB R4235(62)Lifestyle V+M+E37 2.2(0.001)FATS(N+C)D+R+N32 0.9(0.005)80FATS(L+C)D+R+L46 0.7(0.02)70CLAS II D+R+N40 43USCF-SCOR D+R+N L 39 1.5(0.04)SCRIP D+(R+N+L+F)+E,BP 21 50HARPD+P+N+C+F412.133Post-CABGD+L+C 37-40 0.05429Treatment group%Stenosis%EventStudyRegimenLDL(P)reduction第13页，共44页，编辑于2022年，星期五Nissen et al.In:Topol.Interventional Cardiology Update.14;1995.血管造影术不明显的粥样斑血管造影术不明显的粥样斑第14页，共44页，编辑于2022年，星期五1321-36%差差异异*(P=0.048)n=22 of 164n=37 of 177AVERT:AVERT:缺血事件缺血事件阿阿托托伐伐他他汀汀血血管管成成形形术术加加常常规规治治疗疗发生缺血事件病人的百分数*阿托伐他汀组与血管成形术加常规治疗组相比 P=0.048（调整后的显著性定义为 P=0.045）.Pitt B et al.N Engl.J Med.1999;341:7076.第15页，共44页，编辑于2022年，星期五二、缓解症状或防止事件（二、缓解症状或防止事件（2）（冠心病的基础治疗措施）（冠心病的基础治疗措施）l抗血栓形成抗血栓形成抗血小板：阿司匹林；抗血小板：阿司匹林；ADP受体抑制剂；受体抑制剂；他汀类他汀类；GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；抗凝：肝素；华法令；直接凝血酶抑制剂；他汀类他汀类l心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧老三类药（硝酸酯类、老三类药（硝酸酯类、阻滞剂和钙拮抗剂）阻滞剂和钙拮抗剂）新三类药（新三类药（他汀类他汀类、曲美他秦、曲美他秦、ACEI？）？）第16页，共44页，编辑于2022年，星期五三组间比较和降脂药抗氧化剂组于饮食控制组比较三组间比较和降脂药抗氧化剂组于饮食控制组比较P0.05Anderson TJ et al.N Engl J Med.1995;332:488-493.-10-505101520洛伐他汀洛伐他汀/probucol洛伐他汀消胆胺洛伐他汀消胆胺饮食饮食血管舒缩血管舒缩药物反应药物反应变化变化(%)乙酰胆碱剂量乙酰胆碱剂量三个研究组治疗一年后对乙酰胆碱的血管舒缩反应：平均值（三个研究组治疗一年后对乙酰胆碱的血管舒缩反应：平均值（SE)舒张舒张收缩收缩10-8 M10-7 M10-6 M降脂治疗对高胆固醇血症患者降脂治疗对高胆固醇血症患者内皮功能的影响内皮功能的影响第17页，共44页，编辑于2022年，星期五普伐他汀改善心肌血流灌注普伐他汀改善心肌血流灌注l采用静息和应激采用静息和应激SPECT 心肌灌注显象心肌灌注显象(MPI).l25例冠心病例冠心病,普伐他汀普伐他汀(40mg/d)治疗治疗6个月个月.lTC降低降低26%;LDL-C降低降低32%;TG降低降低30%.l总应激积分总应激积分(summed stress score,SSS)从从13.36.0降至降至10.37.3;11例例(48%)明明显显改改善善,10例例(43%)无无变变化化;2例例(9%)恶恶化化.Schwartz RG,et al.JACC.2003:42:600-610第18页，共44页，编辑于2022年，星期五三、防范与减轻事件后果三、防范与减轻事件后果l尽早明确诊断（胸痛中心建立）尽早明确诊断（胸痛中心建立）l尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）尽早冠脉介入治疗（建立绿色通道）l尽早溶栓治疗尽早溶栓治疗l阿司匹林阿司匹林l阻滞阻滞剂剂l他汀他汀类类lACEI第19页，共44页，编辑于2022年，星期五无他汀治疗无他汀治疗(n=14,071)Adapted from Stenestrand U,Wallentin L.JAMA.2001;285:430-436.死亡概率死亡概率(%)*Adjusted for 43 covariates注册后天数注册后天数4003002001000543215.0%3.7%瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善瑞典注册研究：早期应用他汀类药治疗改善AMI后生存率后生存率RR 0.75(95%CI,0.63-0.89)P=.001他汀治疗他汀治疗(n=5,528)第20页，共44页，编辑于2022年，星期五 急性期的他汀类治疗稳定斑块稳定斑块,改善心肌缺血改善心肌缺血1 Pravastatin and Thrombolytic Therapy 2 Lipids in Coronary Artery Disease 3 Reduction of Cholesterol in Ischaemia and Function of the Endothelium4 FLuvastatin On RIsk Diminishing after Acute myocardial infarction5 Myocardial Ischaemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering研究研究开始时间开始时间 他汀药物他汀药物 结果结果PTT16 h普伐他汀普伐他汀 冠脉事件冠脉事件L-CAD26 d普伐他汀普伐他汀 改善的结果改善的结果 平均狭窄程度平均狭窄程度 RECIFE310 d普伐他汀普伐他汀 迅速改善内皮功能迅速改善内皮功能 MIRACL52496 h阿托伐他汀阿托伐他汀 心肌缺血事件心肌缺血事件第21页，共44页，编辑于2022年，星期五四、防止复发、延缓疾病进展四、防止复发、延缓疾病进展l预防再次心肌梗死预防再次心肌梗死/猝死猝死ABC方案：方案：他汀类、他汀类、阿司匹林、阿司匹林、阻滞剂阻滞剂l防治心室重构：防治心室重构：ACEI；他汀类他汀类l防治心衰：防治心衰：ACEI；阻滞剂；阻滞剂；他汀类他汀类l防治心律失常：防治心律失常：ICD；胺碘酮；胺碘酮；阻滞剂；阻滞剂；他汀类他汀类第22页，共44页，编辑于2022年，星期五(一一)预防再次心肌梗死或猝死预防再次心肌梗死或猝死他汀类他汀类:4S、CARE、LIPID阿司匹林阿司匹林阻滞剂阻滞剂第23页，共44页，编辑于2022年，星期五北欧辛伐他汀生存研究北欧辛伐他汀生存研究（）（）Lancet,1994;344:1383Lancet,1994;344:1383.对象：对象：44444444例例35-7035-70岁心绞痛与岁心绞痛与 心肌梗死者，心肌梗死者，TC5.5-8.0mmol/TC5.5-8.0mmol/治疗：辛伐他汀治疗：辛伐他汀20mg/d20mg/d（63%63%）或或40mg/d(37%),40mg/d(37%),要求使降要求使降 至至5.2-3.0mmol/L5.2-3.0mmol/L随访随访:5.4:5.4年。年。第24页，共44页，编辑于2022年，星期五终点结果：终点结果：死亡原因及例数总结死亡原因及例数总结 对照组对照组 辛伐他汀组辛伐他汀组 危险性危险性死亡原因死亡原因 (n=2223)(n=2221)(n=2223)(n=2221)减低减低所有所有CHDCHD死亡死亡 189 189111111 42%*42%*所有心血管病死亡所有心血管病死亡 207 136 35%*207 136 35%*癌症癌症 35 33 35 33 自杀自杀 4 5 4 5 创伤创伤 3 1 3 1 其他其他 7 7 7 7 所有非心血管病死亡所有非心血管病死亡49 46 49 46 所有死亡所有死亡 256 182 30%*256 182 30%*p0.00001*p0.00001第25页，共44页，编辑于2022年，星期五(二二)防治心室重构防治心室重构lACEIl他汀类他汀类第26页，共44页，编辑于2022年，星期五(三三)防治心衰防治心衰ACEI阻滞剂阻滞剂他汀类他汀类第27页，共44页，编辑于2022年，星期五研究对象研究对象 住院的住院的CHF患者共患者共44例，心功能状态按例，心功能状态按NYHA分级分级男男23例，女例，女21例，平均年龄例，平均年龄61岁。其中缺血性心岁。其中缺血性心肌病肌病21例，扩张型心肌病例，扩张型心肌病10例，高血压心脏病例，高血压心脏病8例，例，风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病5例。例。本院研究本院研究第28页，共44页，编辑于2022年，星期五用药方法用药方法 CHF常规治疗组：常规治疗组：给予洋地黄、利尿给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；剂、血管紧张素转换酶抑制剂等；辛伐他汀组：辛伐他汀组：在常规治疗基础上，加在常规治疗基础上，加服辛伐他汀（舒降之），每晚服辛伐他汀（舒降之），每晚20，治疗期限为治疗期限为15天。天。第29页，共44页，编辑于2022年，星期五表表3 治疗前后细胞因子及治疗前后细胞因子及LVEF比较比较(xs)指 标 常规治疗组（n=22）辛伐他汀组（n=22）治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-28.55.721.44.2127.94.819.85.22IL-675.614.367.79.6176.216.564.19.823LVEF(%)41.914.646.412.4142.59.948.710.31与本组治疗前比较，与本组治疗前比较，与本组治疗前比较，与本组治疗前比较，1 1P0.05P0.05，2 2P0.01P0.01；与常规治疗组治疗；与常规治疗组治疗；与常规治疗组治疗；与常规治疗组治疗后比较，后比较，后比较，后比较，3 3P0.05P50岁糖尿病或岁糖尿病或10年病史年病史起始值起始值:TC3.5mmol/L,他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗目标值目标值(1):TC降降30%;LDL-C降降40%目标值目标值(2):TC4.0mmol/L;LDL-C2.0mmol/L第39页，共44页，编辑于2022年，星期五血脂水平为目标血脂水平为目标动脉粥样硬化为目标动脉粥样硬化为目标 降脂治疗观念的变化降脂治疗观念的变化n人群中筛选需治疗的血脂水平人群中筛选需治疗的血脂水平n只有血脂水平高于正常者获益只有血脂水平高于正常者获益n从小剂量开始调整从小剂量开始调整 n目标是目标是“正常正常”水平水平n有流行病学和观察资料为基础有流行病学和观察资料为基础 n高危险人群高危险人群n获益与血脂基线无关获益与血脂基线无关n从临床试验证实的剂量开始从临床试验证实的剂量开始n目标是目标是LDL-C 40%n以随机临床试验证据作为基础以随机临床试验证据作为基础第40页，共44页，编辑于2022年，星期五 降脂治疗当前策略重点对象：高危人群重点对象：高危人群措施：积极、有效降低措施：积极、有效降低LDL-C目的：目的：预防心脑血管缺血事件预防心脑血管缺血事件他汀类剂量宜偏大他汀类剂量宜偏大Genest J,Pedersen TR.Prevention of cardiovascular ischemic events.High-risk and secondary prevention.工Circulation,2003;107:2059-2065第41页，共44页，编辑于2022年，星期五强调高危人群积极降脂治疗？！对高危人群进行防治获益大。对高危人群进行防治获益大。费效比好。费效比好。受干预者依从性好。受干预者依从性好。在卫生资源有限的情况下，更在卫生资源有限的情况下，更是如此。是如此。第42页，共44页，编辑于2022年，星期五降脂防治心脑缺血事件的现状降脂防治心脑缺血事件的现状强调高危人群的积极降胆固醇治疗。强调高危人群的积极降胆固醇治疗。新概念的二级预防。新概念的二级预防。胆固醇要有较大幅度下降。胆固醇要有较大幅度下降。他汀类药物用量宜偏大。他汀类药物用量宜偏大。坚持服药的时间宜长。坚持服药的时间宜长。第43页，共44页，编辑于2022年，星期五第44页，共44页，编辑于2022年，星期五