颅内动脉瘤的外科治疗.ppt

颅内动脉瘤颅内动脉瘤的外科治疗的外科治疗 n n颅内动脉瘤：颅内动脉瘤：颅内动脉瘤：颅内动脉瘤：自发性蛛网膜下腔出血（自发性蛛网膜下腔出血（自发性蛛网膜下腔出血（自发性蛛网膜下腔出血（SAHSAH）最）最）最）最常见的原因常见的原因常见的原因常见的原因，约占，约占，约占，约占8585n n典型症状和体征：典型症状和体征：典型症状和体征：典型症状和体征：剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛、呕吐、昏迷等、呕吐、昏迷等、呕吐、昏迷等、呕吐、昏迷等n nSAHSAH的体征：的体征：的体征：的体征：“脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛”-“-“迟发性血管痉挛迟发性血管痉挛迟发性血管痉挛迟发性血管痉挛”是是是是SAHSAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。后病情加重的重要原因，眼底出血等。后病情加重的重要原因，眼底出血等。后病情加重的重要原因，眼底出血等。n n其他非出血症状：占位效应、其他非出血症状：占位效应、其他非出血症状：占位效应、其他非出血症状：占位效应、TIATIA等等等等剧烈头痛剧烈头痛眼底出血脑血管痉挛l l 自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的自发性蛛网膜下腔出血约占全部脑卒中的5-10%5-10%5-10%5-10%l l 年发病率约为年发病率约为年发病率约为年发病率约为6/106/106/106/10万万万万l l 80%80%80%80%病例出血原因为颅内动脉瘤破裂病例出血原因为颅内动脉瘤破裂病例出血原因为颅内动脉瘤破裂病例出血原因为颅内动脉瘤破裂l l 死亡率为死亡率为死亡率为死亡率为3232323267676767(平均为平均为平均为平均为51%)51%)51%)51%)l l 存活者仅存活者仅存活者仅存活者仅1/31/31/31/3可以达到生活自理可以达到生活自理可以达到生活自理可以达到生活自理-Subarachoid haemorrhage:diagnosis,causes and management,Brain 2001 颅内动脉瘤诊断nSAH临床分级临床分级:Hunt和和Hess分级分级&WFNS分级分级n头颅头颅CT为首选诊断技术为首选诊断技术n腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用腰穿是很敏感的检查方法，但目前已不常用nDSA是诊断是诊断“金标准金标准”n首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化首先检查高度怀疑的血管，以防病情变化n建议建议全全脑血管造影，避免遗漏脑血管造影，避免遗漏 SAH分级WFNS SAH 分级分级WFNS分级分级GCS分级分级重要局灶性神经功能缺失重要局灶性神经功能缺失01152131431314+4712+或或536+或或失语、轻偏瘫或偏瘫（失语、轻偏瘫或偏瘫（+为有，为有，为无）为无）未破裂动脉瘤未破裂动脉瘤SAH的的Hunt和和Hess分级分级分级分级临床症状和体征临床症状和体征无症状或轻度头痛和轻度颈强直无症状或轻度头痛和轻度颈强直脑神经麻痹（如第脑神经麻痹（如第、脑神经），中、重度头痛，颈强直脑神经），中、重度头痛，颈强直轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊轻度局灶性神经功能缺失，倦睡或意识模糊木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直木僵，中至重度偏侧不全麻痹，早期去脑强直深昏迷，去脑强直，濒死状态深昏迷，去脑强直，濒死状态注：若有严重的全身疾患如高血压，糖尿病，严重的动脉硬化，慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的注：若有严重的全身疾患如高血压，糖尿病，严重的动脉硬化，慢性梗阻性肺病及动脉造影上显示有严重的血管痉挛则加血管痉挛则加1级级修订的分级增加以下内容：修订的分级增加以下内容：0级：未破裂动脉瘤级：未破裂动脉瘤 不同部位的动脉瘤导致SAH的分布动脉瘤部位动脉瘤部位动脉瘤部位动脉瘤部位导致的蛛网膜下腔出血的分布导致的蛛网膜下腔出血的分布导致的蛛网膜下腔出血的分布导致的蛛网膜下腔出血的分布前交通动脉前交通动脉前交通动脉前交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉 大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉 基底动脉基底动脉基底动脉基底动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉前大脑半球裂隙或透明隔前大脑半球裂隙或透明隔前大脑半球裂隙或透明隔前大脑半球裂隙或透明隔SAH-SAH-前内侧额叶血肿前内侧额叶血肿前内侧额叶血肿前内侧额叶血肿鞍上池、环池鞍上池、环池鞍上池、环池鞍上池、环池SAH-SAH-前内侧额叶、基底节血肿前内侧额叶、基底节血肿前内侧额叶、基底节血肿前内侧额叶、基底节血肿 同侧同侧同侧同侧SylvianSylvian裂裂裂裂SAH-SAH-颞叶血肿颞叶血肿颞叶血肿颞叶血肿 脚间池脚间池脚间池脚间池SAH-SAH-中脑血肿中脑血肿中脑血肿中脑血肿 脑桥前池、第四脑室脑桥前池、第四脑室脑桥前池、第四脑室脑桥前池、第四脑室SAH-SAH-小脑血肿小脑血肿小脑血肿小脑血肿 Handbook of Interventional Radiologic Procedures 颅内动脉瘤治疗原则n对症治疗：降血压、颅压、体温对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑血管痉挛、抗感染抗脑血管痉挛、抗感染 脑池或脑室外引流脑池或脑室外引流n关键是病因治疗：关键是病因治疗：手术手术或或栓塞栓塞n治疗的治疗的时机时机：尽量争取早期手术（）：尽量争取早期手术（）n择期手术：择期手术：一般情况差，一般情况差，Hunt&Hess分级分级=4级级CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例动脉瘤的治疗方法手术 烧灼，夹闭，切除，包裹（加固），孤立，血管重建介入 丝线，钨丝，球囊，GDC，支架，高分子聚合物早期手术n n早期手术可减少动脉瘤再次出血的危险早期手术可减少动脉瘤再次出血的危险n n术中动脉瘤易破裂出血，严重的脑肿胀术中动脉瘤易破裂出血，严重的脑肿胀不易暴露，手术难度极大，手术后死亡不易暴露，手术难度极大，手术后死亡率较高率较高 n n病人的状态n n动脉瘤的位置n n医生的能力颅内动脉瘤-并发症处理n n与与与与SAHSAH和治疗相关的常见并发症和治疗相关的常见并发症和治疗相关的常见并发症和治疗相关的常见并发症n n术后常规治疗术后常规治疗术后常规治疗术后常规治疗n n脑血管痉挛和脑水肿脑血管痉挛和脑水肿脑血管痉挛和脑水肿脑血管痉挛和脑水肿药物药物药物药物治治治治疗：钙拮抗剂疗：钙拮抗剂疗：钙拮抗剂疗：钙拮抗剂非药物治疗非药物治疗非药物治疗非药物治疗n nSAHSAH后后后后脑积水脑积水脑积水脑积水的处理的处理的处理的处理急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流急性积水：脑室穿刺脑脊液外引流慢性脑积水：脑脊液分流术慢性脑积水：脑脊液分流术慢性脑积水：脑脊液分流术慢性脑积水：脑脊液分流术SAH发病后DSA所见及1周后发生CVS所见（ACA、MCA明显变细）脑血管痉挛是脑血管痉挛是aSAHaSAH致死、致残的重要原因致死、致残的重要原因发生率为发生率为10%-66%10%-66%，有报道高达，有报道高达76%76%急性血管痉挛多于急性血管痉挛多于SAHSAH后后2424小时内发生并缓解小时内发生并缓解慢性血管痉挛多于慢性血管痉挛多于SAHSAH后后3-43-4天发生，一周内发病高峰，天发生，一周内发病高峰，可持续三周可持续三周脑血管痉挛蛛网膜下腔出血后7-12天是脑血管痉挛的高发期SeilerRWetal.ActaNeurochir(Wein).1987;85:7-16-7-20天时，脑血管血流流速最大天时，脑血管血流流速最大120cm/sec脑血流速度（cm/sec）TCD 检测-对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值对脑血管痉挛的诊断及预后判断均具有重要价值原理：通过血流速度的变化原理：通过血流速度的变化,估计管腔狭窄的程度估计管腔狭窄的程度检测部位：检测部位：-双侧双侧MCA-颅外血管的颅外血管的ICA近段血流近段血流Lindegaardetal.ActaNeurochir(wien),1989,100:12SeilerRWetal.Neurosurgery,1990,27:247-251.血管痉挛前血管痉挛经颅多普勒超声-临床普遍应用的检查方法正常正常MCA血流速度血流速度 3080cm/秒，秒，CVS时血流速度时血流速度 120cm/秒以上秒以上微血管痉挛检测正交极化光谱成像（orthogonal polarization spectral imaging）可以定性和定量分析大脑皮层微循环 可研究术中大脑的微循环状态在SAH早期即可见毛细血管密度显著降低，大脑皮层小动脉和微动脉发生血管痉挛，而脑血管造影和TCD无法检测出来微动脉多节段串珠状改变SAH：蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血TCD：经颅多普勒超声：经颅多普勒超声Neuro Surg 2003.52(6):1307-1317 在SAH早期，脑血管造影和TCD尚未检测出血管痉挛时，即应开始脑血管痉挛防治在SAH早期，就有55.4%的患者已经发生了节段性微血管痉挛，血管直径减小多达75.1%(75.1 15.0%)由此引起临床症状，并最终影响临床转归Neuro Surg 2003.52(6):1307-1317 lSAHSAH后后后后的的的的常常常常见见见见并并并并发发发发症症症症之之之之一一一一，文文文文献献献献报报报报道道道道多多多多数数数数认认认认为为为为其其其其发发发发生率生率生率生率20%20%左右左右左右左右l据据据据SAHSAH发发发发生生生生时时时时间间间间可可可可分分分分为为为为急急急急性性性性和和和和慢慢慢慢性性性性脑脑脑脑积积积积水水水水，按按按按脑脑脑脑积积积积水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水水的类型可分为梗阻性和交通性脑积水lHasanHasan等等等等报报报报告告告告：473473例例例例SAHSAH，3 3天天天天内内内内CTCT检检检检查查查查发发发发现现现现20%20%发发发发生生生生急急急急性性性性脑脑脑脑积积积积水水水水，但但但但其其其其中中中中1/31/3的的的的病病病病人人人人却却却却无无无无脑脑脑脑积积积积水症状水症状水症状水症状lMilhoratMilhorat报报报报告告告告：脑脑脑脑积积积积水水水水发发发发生生生生率率率率与与与与意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度明明明明显显显显相相相相关关关关（嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡21%21%，浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷40%40%，深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷42%42%）SAHSAH后脑积水后脑积水间质性脑水肿间质性脑水肿 Interstitial typen n急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高n n脑室旁细胞外水分积聚脑室旁细胞外水分积聚脑室旁细胞外水分积聚脑室旁细胞外水分积聚n n主要位于白质内主要位于白质内主要位于白质内主要位于白质内n n血脑屏障完整血脑屏障完整血脑屏障完整血脑屏障完整注意：脑积水可能导致继发脑水肿 CSF CSF分泌分泌分泌分泌 吸收吸收吸收吸收 脑室内压力脑室内压力脑室内压力脑室内压力 循环障碍循环障碍循环障碍循环障碍 室管膜受压、细胞变平甚至撕裂室管膜受压、细胞变平甚至撕裂室管膜受压、细胞变平甚至撕裂室管膜受压、细胞变平甚至撕裂 CSFCSF进入脑室周围进入脑室周围进入脑室周围进入脑室周围 间质性脑水肿间质性脑水肿间质性脑水肿间质性脑水肿【危险因素危险因素】1.脑脊液循环障碍：脑室积血脑脊液循环障碍：脑室积血2.动动脉脉瘤瘤的的位位置置：前前交交通通动动脉脉和和椎椎-基基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高底动脉的动脉瘤出血发生率显著高3.巨大动脉瘤的直接压迫巨大动脉瘤的直接压迫4.抗纤溶药物的使用抗纤溶药物的使用5.低钠血症低钠血症（33.9%VS12.9%）6.年龄、高血压？年龄、高血压？【治疗治疗治疗治疗】1.1.内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗 甘露醇、激素、利尿剂、醋氮酰胺甘露醇、激素、利尿剂、醋氮酰胺甘露醇、激素、利尿剂、醋氮酰胺甘露醇、激素、利尿剂、醋氮酰胺2.2.脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液外外外外引引引引流流流流：腰腰腰腰穿穿穿穿 vs.vs.脑脑脑脑室室室室穿穿穿穿刺刺刺刺，均均均均为为为为姑姑姑姑息息息息疗疗疗疗法，注意可能诱发动脉瘤再次破裂法，注意可能诱发动脉瘤再次破裂法，注意可能诱发动脉瘤再次破裂法，注意可能诱发动脉瘤再次破裂3.3.脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液分分分分流流流流：主主主主要要要要用用用用于于于于后后后后期期期期治治治治疗疗疗疗慢慢慢慢性性性性脑脑脑脑积积积积水水水水，特特特特别是正常压力脑积水，可逆转痴呆症状别是正常压力脑积水，可逆转痴呆症状别是正常压力脑积水，可逆转痴呆症状别是正常压力脑积水，可逆转痴呆症状4.4.动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤夹夹夹夹闭闭闭闭+切切切切除除除除：解解解解除除除除巨巨巨巨大大大大动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤压压压压迫迫迫迫堵堵堵堵塞塞塞塞MonroMonro孔或中脑导水管孔或中脑导水管孔或中脑导水管孔或中脑导水管5.5.动脉瘤术中终板造瘘动脉瘤术中终板造瘘动脉瘤术中终板造瘘动脉瘤术中终板造瘘慢性SAH后脑积水的治疗n n脑室-腹腔分流手术n n腰大池-腹腔分流手术n n脑室造瘘术 颅内动脉瘤-围手术期处理n n术前准备术前准备术前准备术前准备n n手术方式手术方式手术方式手术方式n n术中及术后处理术中及术后处理术中及术后处理术中及术后处理