癫痫治疗进展课件.ppt
2010癫痫治疗进展癫痫治疗进展癫痫治疗癫痫治疗v癫痫治疗不容乐观的的现状癫痫治疗不容乐观的的现状v癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构v癫痫治疗的指导意见及专家共识癫痫治疗的指导意见及专家共识不容乐观的的现状不容乐观的的现状v全球有全球有5千万癫痫患者，千万癫痫患者，40%没有得到有效治疗没有得到有效治疗1v中国有中国有800-900万癫痫患者，约有万癫痫患者，约有2/3没有得到正确治疗没有得到正确治疗2v癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少癫痫给社会造成沉重的经济负担，但即使发达国家也很少 有一个针对癫痫病人的完整的防治计划有一个针对癫痫病人的完整的防治计划v许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识1v特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑1n儿童n妇女n老年患者癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构vInternational League Against Epilepsy(ILAE)n到目前为止一共有83个会员国n主要作用n鼓励癫痫的学术研究，提高癫痫的诊断与治疗，n致力于对癫痫专业人士的教育和培训，n提倡对癫痫患者的社会支持和关爱癫痫相关的国际组织或机构癫痫相关的国际组织或机构vInternational Bureau of Epilepsy(IBE)n到目前为止一共有75个会员国n主要作用n提高癫痫病人生活质量n提高公众对癫痫的认识和关注n对癫痫患者提供社会支持n鼓励和培养癫痫患者独立生活的能力n对相关的病人社会研究提供支持癫痫治疗的新进展癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展癫痫诊断的新的仪器设备的问世,如VEEG抗癫痫新药在临床越来越多的使用癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食 抗癫痫药物的发展抗癫痫药物的发展癫痫临床诊治的过程癫痫临床诊治的过程 The Process of Clinical Inference试验证据试验证据Experimental Evidence专家意见专家意见Expert Opinion行动行动Action个人经验个人经验 Personal Experience在某些临床领域缺乏在某些临床领域缺乏试验数据时专家意见试验数据时专家意见是一个很好的补充是一个很好的补充Expert opinion considered a reasonable supplement when data on a topic is incomplete or lacking 癫痫治疗指导意见的优缺点癫痫治疗指导意见的优缺点v优点：优点：n治疗选择的推荐建立在大量的随机临床试验（RCTs)结果的基础上，符合循证医学的原则，具有科学的严谨性，客观性v不足：不足：n滞后性n试验设计不能完全代表临床实际情况癫痫治疗的专家共识癫痫治疗的专家共识v综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共综合癫痫领域的顶尖专家的意见，达成的对癫痫治疗的选择的共识识n形式：研讨会，圆桌会议，问卷调查n优点：及时，贴近临床实际n缺点：有时会带有专家的一些偏见，人数带有一定的局限性n如何克服缺点：尽量选择不记名式的问卷调查，样本尽量大（考虑地域性），问卷设计尽量客观，对结果进行客观的统计学分析癫痫治疗的指南癫痫治疗的指南vILAE 2010年年vUSAn AAN(American Academy of Neurology)&n AES(American Epilepsy Society)nEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I:Treatment of new onset epilepsy(May 2010)nEfficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II:Treatment of refractory epilepsy(May.2010)vUKnNICE(National Institute for Clinical Excellence)n Newer drugs for epilepsy in adults;Mar.2010 n Newer drugs for epilepsy in children Mar.2010 vEUROPEANnEUCARE(European Concerted Action and Research in Epilepsy)nEuropean White Paper on Epilepsy（Epilepsia,44(Suppl.6):1,2010)主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势vAAN&AES Guidelinen(Neurology 2010;62;1252-1260;Neurology 2004;62;1261-1273)F研究人员研究人员F专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在专门小组成员包括神经病学家、儿科神经病学家、癫痫病学家以及在AEDsAEDs药代动药代动力学方面有经验的药物学医师力学方面有经验的药物学医师F如果成员曾经是某如果成员曾经是某AEDAED制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司制药公司的顾问或从该制药公司获得研究资助或在制药公司有经济利益（股票，所有权等），不能对这种有经济利益（股票，所有权等），不能对这种AEDAED进行评价进行评价F每种每种AEDAED资料由资料由3 3个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，个专门小组成员回顾，并将每篇文献按证据分级标准进行分级，分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定分级不一致时通过讨论或多数人意见作决定文献分级定义文献分级定义级级在有代表性人群中进行的前瞻性随机对照试验、其结局测定采用盲法。有如下要求：a、主要结局明确；b、纳入/排除标准明确；c、对脱落和交叉的病例有恰当的解释，并降至最低，偏移最小；d、基线相关特征在试验组和对照组基本相同或它们之间的差别 无统计学意义。级级在有代表性人群中进行的随机配对队列研究，其结局测定采用盲法，满足上述a-d标准中的3个级级在有代表性人群中进行的任何其它对照试验（包括历史对照或病人自身对照）结局评定与病人治疗分开。级级非对照性研究，病例系列，病例报告或专家意见AANAAN推荐的分级水平定义推荐的分级水平定义A级在特定人群的即定情况下，明确为有效、无效或有害。需要至少1篇有说服力的级文献，或2篇一致的有说服力的级文献。B级在特定人群的即定情况下，很可能为有效、无效或有害。需要至少1篇有说服力的级文献，或3篇一致的级文献C级在具体人群的即定情况下，可能为有效、无效或有害。需要至少2篇一致的有说服力的级文献U级资料不充分或有争议。目前的认识、试验、预测指标未被证实。F 符合标准文献共符合标准文献共1462篇篇药物药物文献数文献数拉莫三嗪433托吡酯244奥卡西平212加巴喷丁240唑尼沙胺146左乙拉西坦17替加宾177AANAAN对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南对新型抗癫痫药物用于新诊断癫痫的指南药物物单药治治疗新新诊断部分性断部分性 和混合性和混合性癫痫患者患者新新诊断的失神患者断的失神患者加巴喷丁加巴喷丁YesaNo拉莫三嗪拉莫三嗪Yesa Yesa托吡酯托吡酯YesaNo替加宾替加宾NoNo奥卡西平奥卡西平YesNo左乙拉西坦左乙拉西坦NoNo唑尼沙胺唑尼沙胺NoNoA 此适应证没被美国 FDA批准AANAAN对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南对新型抗癫痫药物用于难治性癫痫的指南药物添加治疗成人部分性癫痫 单药治疗部分性癫痫 特发性全面性癫痫症状性全面性癫痫儿童部分性癫痫 加巴喷丁加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯托吡酯YesYes aYes(only GTC)YesYes替加宾替加宾YesNoNoNoNo奥卡西平奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺唑尼沙胺YesNoNoNoNo主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE(发表日期发表日期:March 2010)主要趋势（一）下列情况开始新药治疗主要趋势（一）下列情况开始新药治疗n不能从传统抗癫痫治疗中获益n由于以下情况不适合传统抗癫痫药治疗n属于禁忌症范围n与患者正在服用的药物有相互作用（特别是避孕药等）n明显能判断该患者不能耐受传统抗癫痫的治疗n患者处于准备生育期主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE(Issue Date:March 2010)主要趋势（二）尽量单药治疗主要趋势（二）尽量单药治疗n第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）n在下列情况下才可考虑联合治疗n先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失n权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE主要趋势（三）主要趋势（三）药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡药物治疗应取得疗效与安全性的最佳平衡vGet the balance between effectiveness in reducing seizure frequency and tolerability of side effects主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势NICE(Issue Date:March 2010)v主要趋势（四）个性化治疗主要趋势（四）个性化治疗n儿童：认知功能，语言能力n处于生育年龄的妇女：n尽量选择新药治疗，考虑n与口服避孕药的相互作用（目前的证据显示拉莫三嗪不影响口服避孕药的代谢）n致畸性n尽量避免使用丙戊酸n老年人：n药物的相互作用n对认知功能的损害主要指南的最新趋势主要指南的最新趋势EUCARE-European White Paper on Epilepsy(Produced by the Commission on European Affairs(CEA)of ILAE三大新趋势1 癫痫患者的认知功能n一些患者的认知功能障碍比癫痫发作本身更严重，特别是对儿童和老年人来说2 生活质量n评估癫痫的影响应超越发作本身，应从整体生活质量考虑3 个性化的治疗n药物的选择（应权衡疗效与安全性，达到最佳的平衡）n药物的剂量应首选单药治疗（第一，二个药均应单药治疗）癫痫治疗的专家共识癫痫治疗的专家共识The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy，Epilepsy&Behavior 2,A1-A50(2010)n来自于美国20个州51个癫痫专家（包括小儿科，神经内科）n考虑的因素：根据地域，在癫痫领域的地位和著作综合考虑等n采取邮寄问卷的形式n问卷包含21个问题，808项治疗选择n特发性全面性癫痫n症状性部分性癫痫n症状性全面性癫痫n合并用药n特殊人群的治疗（妇女，老年人）n癫痫持续状态问卷样本问卷样本 GTCAbsenceMyoclonicCBZ123 456 789123 456 789123 456 789PHT123 456 789123 456 789123 456 789PB123 456 789 123 456 789 123 456 789 LTG123 456 789123 456 789123 456 789VPA123 456 789123 456 789123 456 789一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿一个青年被诊断为特发性全面性癫痫，以前没有接受过药物治疗，假使该患者愿意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见意接受任何治疗，并会依从任何治疗，请专家给出他自己的治疗意见.CBZ=carbamazepine,PHT=phenytoin,PB=phenobarbital,LTG=Lamictal(lamotrigine),VPA=valproic acid 专家共识：问题评分设计专家共识：问题评分设计9 =非常合适非常合适 :处方选择处方选择 Rx of choice7-8=合适合适 :一线一线 1st line Rx4-6=不确定不确定 :二线二线 2nd line Rx sometimes used2-3=一般不适合一般不适合:三线三线 3rd line1 =特别不适合特别不适合:从来不用从来不用 never used 专家共识：数据分析专家共识：数据分析v88%(45/51)专家作了反馈专家作了反馈 n平均年龄=50.8 岁;40 男,5 女vRating CategoriesvTreatment of Choice:50%ranked the treatment as“9”Treatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus95%CI calculated for each option 单药单药第二次单药第二次单药合并两个合并两个AEDs继续换用其他继续换用其他AED单药治疗单药治疗专家对特发性全面性癫痫的诊治意见专家对特发性全面性癫痫的诊治意见 valproatelamotriginetopiramatezonisamidephenytoinlevetiracetamcarbamazepineoxcarbazepinephenobarbitalethosuximideketogenic dietmethsuximideVNStiagabinegabapentinclonazepamfelbamateTreatment of ChoiceFirst LineSecond LineThird LineNo Consensus123456789三线三线二线二线一线一线 特发性全面性癫痫 全面性强直阵挛性发作特发性全面发作一线用药v肌阵挛肌阵挛 丙戊酸钠丙戊酸钠 拉莫三嗪拉莫三嗪 v失神发作失神发作 丙戊酸钠丙戊酸钠 乙琥胺乙琥胺 拉莫三嗪拉莫三嗪 专家对部分性癫痫的诊治意见专家对部分性癫痫的诊治意见单药单药第二次单药第二次单药2 AEDs继续换用其他继续换用其他AED单药治疗单药治疗开始手术的评估开始手术的评估Karceski S,et al.Epilepsy Behav.2010;2:A1-A50.v复杂部分发作复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药症状性部分性发作一线用药n单纯部分发作单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪症状性部分性发作一线用药v继发性全面发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸 症状性全面发作的一线用药v全面性强直阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 托吡酯 v失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪 症状性全面发作的一线用药v肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪v非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪 联合用药v一线：卡马西平拉莫三嗪丙戊酸Levetiracetam托吡酯 联合用药v一线：丙戊酸 卡马西平 Levetiracetam 拉莫三嗪 奥卡西平 苯妥英v一线：拉莫三嗪 卡马西平 Levetiracetam 托吡酯 丙戊酸 苯妥英育龄妇女，没有生育并且不打算受孕 癫痫的类型一线用药特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪症状性部分性发作卡马西平拉莫三嗪奥卡西平妊娠或哺乳期妇女癫痫的类型一线用药特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪症状性部分性发作拉莫三嗪卡马西平奥卡西平不伴有严重内科疾患的老年病人癫痫的类型 一线用药特发性全面强直阵挛发作拉莫三嗪丙戊酸症状性部分性发作拉莫三嗪加巴喷丁卡马西平奥卡西平Lemetiracetam伴有抑郁症的患者癫痫的类型 一线用药特发性全面强直阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪症状性部分性发作卡马西平奥卡西平拉莫三嗪症状性全面强直阵挛发作丙戊酸拉莫三嗪新指南及专家共识的新趋势总结新指南及专家共识的新趋势总结v新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择n疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善v第一，二甚至第三个药都最好选择单药治疗v应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择v取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标v新一代广谱抗癫痫药的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药Think you
