第二十四章 抗心绞痛-1.ppt

抗心绞痛抗心绞痛n心绞痛心绞痛是冠状是冠状A供血不足，心肌急剧的、暂时的供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。缺血、缺氧所引起的临床综合征。稳定型稳定型 最常见最常见nWHO的临床分型的临床分型 不稳定型（初发、恶化型）不稳定型（初发、恶化型）变异型变异型 冠状冠状A痉挛痉挛 一一.心肌缺血的病理生理心肌缺血的病理生理n正常心肌的血供和耗氧如同天平正常心肌的血供和耗氧如同天平冠脉灌注压冠脉灌注压 心率心率冠脉阻力冠脉阻力 供氧供氧 耗氧耗氧 心室容积心室容积侧支循环侧支循环 射血时间射血时间舒张时间舒张时间 心肌收缩力心肌收缩力n缺氧是调节冠脉的重要因素，即缺氧是冠缺氧是调节冠脉的重要因素，即缺氧是冠状动脉扩张的最强刺激因素。状动脉扩张的最强刺激因素。n心肌缺血时变化心肌缺血时变化1.交感神经系统激活，交感神经系统激活，RAAS激活激活2.局部代谢产物增加局部代谢产物增加 腺苷、腺苷、PGs、缓激肽、乳酸等增多缓激肽、乳酸等增多 冠状血管极度扩张冠状血管极度扩张3.血中血中FFA 增多，加重心肌缺血增多，加重心肌缺血4.心肌细胞内游离心肌细胞内游离Ca2+增加，增加，心肌细胞心肌细胞“钙超负荷钙超负荷”心肌细胞发生不可逆损害。心肌细胞发生不可逆损害。二.抗心绞痛的作用方式1.扩张全身血管扩张全身血管 减轻心脏前、后负荷减轻心脏前、后负荷2.减慢心率、减弱心肌收缩力减慢心率、减弱心肌收缩力3.扩张冠脉（大输送血管），开放侧支循环，增加扩张冠脉（大输送血管），开放侧支循环，增加缺血区的血供。缺血区的血供。4.改善心内膜下的血供改善心内膜下的血供5.抑制血小板聚集，抗血栓形成抑制血小板聚集，抗血栓形成三.抗心绞痛药物的分类 硝酸酯类硝酸酯类 受体阻断药受体阻断药 钙拮抗药钙拮抗药第一节第一节 硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类n硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate）n一一.基本作用基本作用 松弛平滑肌，以血管为主。松弛平滑肌，以血管为主。n硝酸酯类与平滑肌细胞上的硝酸酯类受体结合，硝酸酯类与平滑肌细胞上的硝酸酯类受体结合，被其（被其（-SH）还原成还原成NO或或-SNO，激活激活GC，使胞使胞内内cGMP增高增高，松弛平滑肌。，松弛平滑肌。nNO作用作用 舒张血管舒张血管 抑制血小板聚集抑制血小板聚集二.抗心绞痛机制1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n扩张容量血管扩张容量血管 回心血量回心血量 心容积心容积 耗氧量耗氧量n扩张动脉扩张动脉 心后负荷心后负荷 射血时间射血时间 nBP 交感张力交感张力 Hr 耗氧量耗氧量 心缩力心缩力2.心肌血液重新分布心肌血液重新分布n扩张大的输送血管扩张大的输送血管n降低降低LVEDP 增加心内膜供血增加心内膜供血n促进侧支循环开放促进侧支循环开放n心肌耗氧量降低，增加非缺血区阻力，使血液由心肌耗氧量降低，增加非缺血区阻力，使血液由非缺血区流向缺血区。非缺血区流向缺血区。3.血小板聚集血小板聚集三三.临床应用临床应用 1.心绞痛心绞痛 迅速缓解各类心绞痛迅速缓解各类心绞痛 n优点：使用方便，起效迅速，疗效可靠。优点：使用方便，起效迅速，疗效可靠。2.急性心梗急性心梗 耗氧量耗氧量n可缩小梗塞面积可缩小梗塞面积 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 四.应用注意1.扩张血管扩张血管 升高颅内压（脑水肿升高颅内压（脑水肿/脑出血禁用）脑出血禁用）升高眼压（青光眼禁用）升高眼压（青光眼禁用）2.剂量不宜过大剂量不宜过大n心率过快心率过快 耗氧量耗氧量n扩血管过甚扩血管过甚 体位性低血压体位性低血压nHb(Fe2+)Hb(Fe3+)组织缺氧组织缺氧3.给药方法给药方法 舌下含服，避免首关消除舌下含服，避免首关消除4.易产生耐受性易产生耐受性n连续用药连续用药23W即可出现，停药即可出现，停药2W可消失。可消失。n机制：平滑肌细胞内（机制：平滑肌细胞内（-SH）消耗所致。消耗所致。n措施：措施：A.用小剂量用小剂量 B.间歇给药间歇给药 C.补充补充-SH物质（胱氨酸物质（胱氨酸/甲硫氨酸甲硫氨酸/卡托卡托普利等）普利等）受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔一一.抗心绞痛机制抗心绞痛机制1.阻滞阻滞受体受体n心绞痛时心绞痛时 交感张力交感张力 功能功能n（-）受体受体 Hr 心缩力心缩力 总耗氧量总耗氧量 心容积心容积2.增加缺血心肌的供血增加缺血心肌的供血n降低耗氧量，（降低耗氧量，（-）2受体，使非缺血区的血管收受体，使非缺血区的血管收缩，血液由非缺血区流向缺血区。缩，血液由非缺血区流向缺血区。n心率减慢，舒张期延长，供血时间延长。心率减慢，舒张期延长，供血时间延长。n可使氧离曲线右移。可使氧离曲线右移。3.抑制血小板聚集抑制血小板聚集二.临床应用n可用于稳定和不稳定型心绞痛。可用于稳定和不稳定型心绞痛。n临床常与硝酸酯类合用可取长补短临床常与硝酸酯类合用可取长补短。受体阻断药受体阻断药 硝酸酯类硝酸酯类心率心率心缩力心缩力血压血压心容积心容积射血时间射血时间三.应用注意n不宜用于变异性心绞痛不宜用于变异性心绞痛n不可鄹停不可鄹停n长期使用对血脂有影响长期使用对血脂有影响n哮喘、外周血管痉挛性疾病、严重心衰禁用。哮喘、外周血管痉挛性疾病、严重心衰禁用。钙钙拮抗药拮抗药n一一.抗心肌缺血机制抗心肌缺血机制1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量n（-）心缩力、减慢心率）心缩力、减慢心率n扩张血管扩张血管2.增加心肌供血增加心肌供血n扩张大的冠脉扩张大的冠脉n促进侧支循环开放促进侧支循环开放n抑制血小板聚集抑制血小板聚集n3.可保护缺血的心肌细胞可保护缺血的心肌细胞n二二.临床应用临床应用n各种类型心绞痛，变异性心绞痛最佳。各种类型心绞痛，变异性心绞痛最佳。n可与可与受体阻断药或硝酸酯类合用。受体阻断药或硝酸酯类合用。n优点：无优点：无受体阻断药的禁忌症。心绞痛伴哮喘患受体阻断药的禁忌症。心绞痛伴哮喘患者尤为适用。者尤为适用。