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伤寒学伤寒学太阳病变证太阳病变证(2)(2)伤寒论教研室 方剑锋目的要求目的要求l【掌握】（1）变证治则。（2）表里先后及标本缓急治则。l【熟悉】寒热真假、虚证实证辨证要点。辨治纲要辨治纲要l【原文】太陽病三日，已發汗，若吐，若下，若温針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脉證，知犯何逆，隨證治之。（16上）辨治纲要辨治纲要l【原文】病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。(11)辨治纲要辨治纲要l真寒假热证：辨证要点身大热，反欲得衣。l同时兼见两颧色红如妆，不红部则白中带青。有时烦躁，状如阳证，但精神萎顿。语声细微，气息低弱，无秽恶气味，大便无臭气。口不渴或渴喜热饮或渴不多饮，小便清长，大便自利。胸腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。脉细微欲绝，或虽浮数，按之无力，舌苔薄白，或舌苔滑润。辨治纲要辨治纲要l真热假寒证：辨证要点身大寒，反不欲得衣l同时兼见面色虽灰滞，而目炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时燥热，扬手掷足，谵语。语声扬厉，气粗息状，热气臭秽喷人，大便秽恶难闻，或大便秘结，或稀粪旁流，肛门灼热，小便短赤，口渴喜冷饮。四肢虽冷，胸腹部必热而蒸手。脉沉有力或脉浮取紧数，沉而坚实。舌红苔焦黑，起芒刺等。辨治纲要辨治纲要l【原文】太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脉細數者，以醫吐之過也。一二日吐之者，腹中飢，口不能食；三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫吐之所致也，此為小逆。（120）辨治纲要辨治纲要l一二日吐之者：胃阳受伤较轻腹中饥胃阳虚燥假热口不能食胃气虚寒真寒l三四日吐之者：胃阳受伤较重不喜糜粥、欲食冷饮胃阳虚燥假热朝食暮吐胃气失运真寒辨治纲要辨治纲要l脉数辨证：数而有力真热；数而无力假热。l呕吐辨证：食入即吐胃中有热真热；朝食暮吐胃中虚冷假热。辨治纲要辨治纲要l【原文】病人脉數，數為熱，當消榖引食，而反吐者，此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脉乃數也。數為客熱，不能消榖，以胃中虛冷，故吐也。（122）辨治纲要辨治纲要l脉数：l消谷引食胃热消谷真热（数而有力）l反吐、不能消谷胃中虚冷假热（数而无力）辨治纲要辨治纲要l【原文】發汗後惡寒者，虛故也，不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。（70）辨治纲要辨治纲要l【原文】下之後，復發汗，必振寒，脉微細。所以然者，以內外俱虛故也。（60）辨治纲要辨治纲要l误下则阴液内伤:阴虚则脉道不充盈而见脉细l误汗则损伤阳气:阳虚失于温煦则振寒，阳虚无力鼓动血脉运行则脉微l从证测药，本条之治疗，可以姜附扶阳，人参益阴。辨治纲要辨治纲要l【原文】未持脉時，病人手叉自冒心，師因教試令欬而不欬者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此，發汗後，飲水多必喘，以水灌之亦喘。（75）辨治纲要辨治纲要l素问金匮真言论“南方赤色，入通于心，开窍于耳，藏精于心”l阴阳应象大论“肾在窍于耳”，灵枢脉度“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音”l发汗太过致阴液阳气俱伤，心之阳气不足，肾之精气大虚，不能上注于耳，所以耳聋。辨治纲要辨治纲要l【原文】本發汗，而復下之，此為逆也；若先發汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。（90）辨治纲要辨治纲要l【原文】傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。（56）辨治纲要辨治纲要l【原文】傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜逆湯，救表宜桂枝湯。（91）辨治纲要辨治纲要l【原文】病發熱，頭痛，脉反沉，若下瘥，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯（92）辨治示例辨治示例 热证热证l【原文】發汗後，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）辨治示例辨治示例 热证热证l發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。（77）l傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）辨治示例辨治示例 热证热证l病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。l主症：尚轻者可见虚烦不得眠；剧者则见反复颠倒，心中懊侬，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。l治法：清宣郁热。l方药：栀子豉汤：梔子、香豉；栀子甘草豉汤(兼少气)；栀子生姜豉汤(兼呕)；辨治示例辨治示例 热证热证l临床运用：l精神失常：焦虑症、躁狂抑郁症、失眠l用于退烧，不论普通感冒，还是流感之发烧者，均可施用。尤其用于治疗外感初热，辨治示例辨治示例 热证热证l凡以银翘散、或荆防之类热不退，而心下郁烦不适者，即应手取效。施今墨治疗外感病，以“清”和“解”为要法。清是清热，解为解表。即临证一面清里，一面解表。根据患者的临床表现，参以脉象、舌苔，辨清寒热的比重，分别给予三分清七分解，或五分清五分解，或七分清三分解，方可收到事半功倍之效。此二药虽然简单，一以栀子之清，一以豆豉之解，亦示后人治报外感之大法也。辨治示例辨治示例 热证热证l【原文】傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）辨治示例辨治示例 热证热证l病机：无形邪热内扰胸隔，气机阻滞于腹。l主症：心烦，腹满，卧起不安。l治法：清热除烦，宽中消满。l方药：栀子厚朴汤（栀子，厚朴，枳实）。辨治示例辨治示例 热证热证l【原文】傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。（80）辨治示例辨治示例 热证热证l病因病机：上焦有热，中焦有寒。l主症：身热，微烦（食少，便溏，腹满痛)。l治法：清上温中。l方药：栀子干姜汤（栀子、干姜）。辨治示例辨治示例 热证热证l栀子苦寒以清上热，干姜辛热以温中寒，实际亦有辛开苦降的作用，而寒热并用，药性虽反，却能相反相成。l注意：本证不一定因误下而成，凡素体脾胃虚弱之人，感受外邪，热扰于上，寒在于中，即可用本方治疗。辨治示例辨治示例 热证热证l【原文】凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。（81）l本条只谈治禁，未谈治疗，可参合(80)条，用栀子干姜汤或栀子豉汤加干姜。栀子豉汤证小结栀子豉汤证小结栀子豉汤证的主要症状栀子豉汤的变证有二：一是热壅胸腹，一是上焦有热，中焦有寒治病必须注意病人体质都提到汗吐下后，好象本方专用于汗吐下以后的症候，其实并不是如此，应以脉证为依据，有是证，便有是方，不可以汗吐下印定眼目。辨治示例辨治示例 热证热证l【原文】l發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）l下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）辨治示例辨治示例 热证热证病机：邪热壅肺。主症：咳喘，发热，汗出、口渴、咳嗽、痰黄稠，苔黄，脉数。治法：清宣肺热。方药：麻杏甘石汤（麻黄、杏仁、炙甘草、石膏）。辨治示例辨治示例 热证热证有汗禁用麻黄？是指麻黄汤而言，因麻黄与桂枝配伍，发汗作用始著。本方仅用麻黄一味，发汗力弱，且与石膏相配伍，则能透在里之郁热，故有清肺热，宣肺气的作用，其意不在发汗而在定喘。关于麻黄石膏的用量，一般：为宜，麻黄3g，石膏15g，热重石膏可用30g。无大热用石膏问题，实为有里热，甚至大热。辨治示例辨治示例 热证热证关于“喘”麻黄汤：风寒束表，肺气闭郁寒热无汗，脉浮紧小青龙汤：外寒里饮，寒饮犯肺表寒，干呕，痰饮桂枝加厚朴杏仁汤：营卫不和，肺失宣降恶寒自汗脉浮缓麻杏石甘汤：里热壅盛，肺气闭郁汗出，发热辨治示例辨治示例 热证热证病机：热盛津伤，转属阳明。主症：大烦渴不解，脉洪大，舌苔黄燥。治法：清热益气生津。方药：白虎加人参汤（石膏、知母、甘草、粳米、人参）。辨治示例辨治示例 热证热证本证的来源可能有两个方面：一是病人素体阳旺，易于化热化燥，所以桂枝汤后出现上述现象二是本属热证，误用辛温之桂枝汤，迅速形成津伤热炽的形势。辨治示例辨治示例 热证热证【原文】太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）辨治示例辨治示例 热证热证病机：热迫大肠，兼表证不解。主症：身热、胸脘烦热、口渴、下利臭秽、肛门灼热感，苔黄、脉数。治法：清热止利，兼以解表。方药：葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连、炙甘草）。辨治示例辨治示例 热证热证【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）辨治示例辨治示例 热证热证【原文】太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。（172）辨治示例辨治示例 热证热证l病机：少阳邪热内迫阳明，胃肠功能失职。l主症：发热，口苦，小便短赤，下利灼肛，或大便利而不爽。l治法：清热止利，或兼和胃降逆。l方药：黄芩汤（黄芩、芍药、甘草、大枣）。THANKS！