XXXX年医保最新政策培训汇编课件.ppt

20132013年医保政策培训年医保政策培训和谐医保患，全靠你我他和谐医保患，全靠你我他汾腥囚伊鳃畏巷撵泼漱哈舞支庞烁被翌僻朽匆敷糜姐紊抠味栋撇薛卵纠拭XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训权利权利酝窥凰绑巩辛亩凉吉定庙滇好哥纲娥斧绅检调囚住酱售炔腹纷萤解琐垢瘦XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传政策的宣传l病人的理解病人的理解l医院的执行医院的执行坐登亲招侄觅熏涧速丹旷受褂嫩炊肆沽懊彻堡广践郴旱聚杠篡憨枷乏尘夸XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l政策的宣传：政策的宣传：门诊看病医保可报销；门诊看病医保可报销；重大疾病医疗补助；重大疾病医疗补助；城镇职工参保人年度最高支付限额提高至城镇职工参保人年度最高支付限额提高至344808344808元，超限后可由重大医疗补助报销元，超限后可由重大医疗补助报销95%)95%)(不需要额外申请），不需要额外申请），可报销近可报销近5050万；万；城镇居民参保人医保限额调整将超过城镇居民参保人医保限额调整将超过1818万万多多怒疚袋兹篇厢卿霹换盒唉冠厨沧滁主截利躁茨砷玻阎呢址想斌涛澡勘郧举XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l病人方面：病人方面：不熟悉医保政策；不熟悉医保政策；个人利益受影响；个人利益受影响；吃透政策，钻政策空子吃透政策，钻政策空子凋峻贾毕遏腋按弦撂瑞矾宜峪帛岿露捞欲秆慌富莎八冕醉退涎魁遵撑尿吹XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 社会社会医疗保险医疗保险运作中存在的主要问题运作中存在的主要问题l医院方面：医院方面：医务人员嫌麻烦，不耐烦医务人员嫌麻烦，不耐烦 医务人员对医保政策不熟悉医务人员对医保政策不熟悉 医务人员被病人牵着医务人员被病人牵着“鼻子鼻子”走走垒延巾荐范慎配辽聊兑发留蝉纸吏恿肚兔腮景骑赫油禄逻宅素扒根蒙摇眉XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训我们要求全院医务人员我们要求全院医务人员p熟悉社会医疗保险知识和操作熟悉社会医疗保险知识和操作 p充分与病人沟通充分与病人沟通l非常耐心地向病人解释非常耐心地向病人解释l说明这是政府的政策说明这是政府的政策l我们很体谅和理解病人的感受我们很体谅和理解病人的感受l也希望病人能理解和配合医院也希望病人能理解和配合医院交潍拽醒啊置汪渍玲宴珠勺靠夺馒荚近纲汤计疑瘁绒示蒸庄舵街杀剔原报XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训广州市社会基本医疗保险广州市社会基本医疗保险基本知识与操作实务培训基本知识与操作实务培训巳标势耀渴砸墅皱署椭织控奢钟绒娩竣撞婶稍彬箱杨脏羹爪课翟鄙叮量面XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训进入进入“全民医保全民医保”我们应该准备好！我们应该准备好！20012001年启动广州市城镇职工基本医疗保险；年启动广州市城镇职工基本医疗保险；20052005年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；年启动广州市灵活就业人员基本医疗保险；20062006年启动广州市补充医疗保险年启动广州市补充医疗保险；20072007年年7 7月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；月启动门诊指定慢性病的医疗待遇；20082008年年6 6月启动广州市城镇居民基本医疗保险；月启动广州市城镇居民基本医疗保险；20092009年年7 7月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；月启动广州城镇基本医疗门诊统筹试行办法；20102010年年1111月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(职工职工)20112011年年9 9月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州月启动市级统筹：番禺、从化、增城、花都纳入广州(居民居民)直递骤酬赋农巨戊图价噬锦邮荡哇淬骏芜使怂哟页栅放柿画膀惨迅我弱弊XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险重大疾病医疗补助重大疾病医疗补助高高级级干干部部医医疗疗照照顾顾公公务务员员医医疗疗补补助助补补充充医医疗疗保保险险城镇特殊人群医疗保险城镇特殊人群医疗保险（外来从业人员医疗保险等）（外来从业人员医疗保险等）城镇灵活就业人员医疗保险城镇灵活就业人员医疗保险城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗新型农村合作医疗商业医疗保险商业医疗保险社会医疗救助社会医疗救助目前社会医疗保障体系的主要构成目前社会医疗保障体系的主要构成诧炭萤滴球吞骗竹鸿排浸萄锥腥陌瑶痘氮金米鸽怒第帚货厚巨龚挡睫讳灼XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训社会保险包括：社会保险包括：五大险种五大险种 基本医疗保险基本医疗保险（职工、居民）（职工、居民）生育保险生育保险 工伤保险工伤保险 失业保险失业保险 养老保险养老保险辨技榜娜葫氛轮棵猾第札认饱之酿枷蝎磁歼松筐热绵戎旋景敲磨挫蝴幽郧XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医疗服务与医疗保险的关系医疗服务与医疗保险的关系 医疗服务方医疗服务方 (医院医院)医疗保险方医疗保险方 被保险方被保险方 (社保部门社保部门)(参保人参保人)支支付付费费用用提提供供服服务务缴纳保费缴纳保费舍土隆槽棱功砍懊疗窖铆运铅合梨拧詹想栈措枣昔邓树萧判逼招匣团椭膏XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训社会医疗保险的特点社会医疗保险的特点保基本，全覆盖，保当期，建机制保基本，全覆盖，保当期，建机制 基本保障基本保障全员覆盖全员覆盖 双方负担双方负担兜挡蓝廉辉孺劲辑苛桃福钟汉稗配擦农亡嘉恼屡赶喜佃众啄裔颅官援搁日XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训和谐医保患和谐医保患p执行政策执行政策p履行协议履行协议p优质服务优质服务p管好费用管好费用患方患方少花钱，看好病少花钱，看好病 医方医方保方保方看好病，收到钱看好病，收到钱 花好钱，办好事花好钱，办好事 服务协议服务协议,费用管理费用管理 政策制度政策制度,基本保障基本保障 医患合作医患合作,优质服务优质服务 赢赢霉富磺婿询差形通蹈索娃蔑蓉输坡结芜耙逐抡楔沏容奸茵胞斥扬夏殊桐鞠XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医保几个基本概念医保几个基本概念l社保年度：社保年度：城镇职工以本年城镇职工以本年7 7月月1 1日至次年日至次年6 6月月3030日日 城镇居民以本年城镇居民以本年9 9月月1 1日至次年日至次年8 8月月3131日日 为一个保险年度（统称为一个保险年度（统称“社保年度社保年度”）l月度结算：月度结算：按自然月计算按自然月计算l三个目录：三个目录：基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、基本医疗保险规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施服务范围医疗服务设施服务范围心碑玫椿檄摧抽庚乎忆脚颧寻唾烽秀艇痈遣惠湾儿遣汀多鲤馆瞪吸季滦尝XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医保几个基本概念医保几个基本概念l起付标准：起付标准：指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人指医疗保险基金支付前按规定必须由参保人个人支付的基本医疗费用额度（最低限额）。支付的基本医疗费用额度（最低限额）。l基本医疗费用基本医疗费用：指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称范围、医疗服务设施服务及支付标准（简称“三个目录三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（即甲、乙类及自费，乙类需增加个人自付乙类及自费，乙类需增加个人自付10%）l自费：自费：超出基本医疗保险超出基本医疗保险“三个目录三个目录”以外的费用。以外的费用。记裕欲咯鹊众高棉伶列近茅酝泌欲贩莎杀汇党焕埂视俯棉渝沧柿皂辞瞄篙XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训l基本医疗费用共付段基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。l封顶线：封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。保险支付合计的最高限额。医保几个基本概念医保几个基本概念卞抓本句雀涪臀琅浩刀菜顶没禾蠕桃地著瓢脖槐错巨仁夸定牲曝迄歧谗歹XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医保几个基本概念医保几个基本概念定额费用定额费用=起付标准费用起付标准费用+共付段（个人支付共付段（个人支付+统统 筹基金支付）费用筹基金支付）费用 裴盈奈雪晋瞩铰孙薯搀栖盈懊口燃绰驳会咸怎缨歪班撼哄掣叶锦襄弹吹氓XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求与常规医疗管理的不同医保政策要求医保政策要求医疗管理要求医疗管理要求就诊者身份就诊者身份 实名制，身份识别实名制，身份识别非实名制，患者自主非实名制，患者自主出入院标准出入院标准 有限制性规定有限制性规定医院自主，患者自主医院自主，患者自主医疗服务医疗服务基本医疗基本医疗“三个目录三个目录”要求要求合理医疗合理医疗按需医疗按需医疗费用结算费用结算有多种结算方式有多种结算方式有多种限制有多种限制患者自主的按服务项患者自主的按服务项目结算目结算宣传宣传必须做医保政策宣传必须做医保政策宣传医院自主，健康教育医院自主，健康教育沿熏昌泊影淄哟道幢掘格娘优鹰艰相氢焉循岛黍踞癸柏庆兵役妖楚贯场迎XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训挂定点医疗机构牌挂定点医疗机构牌签订服务协议签订服务协议究猿锯命报噶妙钎窘乱恬喧荫今铀愤椎槛灶铬绩雨牢霉砍茧泼佬柠窖拒池XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 主管院长主管院长 医保工作办公室医保工作办公室 医保办专职人员医保办专职人员 医保办兼职人员医保办兼职人员 （医保调度中心）（医保调度中心）（医保委）（医保委）医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室我院医保管理工作架构我院医保管理工作架构“医院医保工作管理委员会医院医保工作管理委员会”杂竞冕翟痴杠郑排京骡蹬篡许历勉裴谆芋炊毋茶烃蛾盼砾豆赌卵羚箩徊裁XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医院医保三级管理工作架构医院医保三级管理工作架构 医院医保管理委员会医院医保管理委员会-主管院长主管院长 医保工作办公室医保工作办公室 医保办专职人员医保办专职人员 医保办兼职人员医保办兼职人员（医务、质控、财务、信息、药学）（医务、质控、财务、信息、药学）业务科室业务科室 （科主任、护士长、质控员）（科主任、护士长、质控员）把舌颠涵界赡双拢击旁苹嫩崖聊唯馏汤宗雕界刷涨通牙簧缆市墟注殃刽靖XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训规范操作规范操作全程管理全程管理实时监控实时监控我院的医疗保险管理原则是：我院的医疗保险管理原则是：规范操作规范操作合理诊疗合理诊疗供需和谐供需和谐艰世错尤情以将予莫沉狮赋欧森罢碾舍滁佬柑毗萧珊眶旦涵校歉磐畜风竣XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医疗保险的诊疗活动包括医疗保险的诊疗活动包括p门诊门诊l普通门（急）诊普通门（急）诊l门诊统筹门诊统筹l门诊特定项目门诊特定项目l门诊指定慢性病门诊指定慢性病p住院住院l入院入院l出院出院l转院转院l二次返院二次返院酣赞蚌劲盂相焕乒宴傍慌鬃仇柳丝混氰稍炬业透共滚执哉比吞万郴票氯贾XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训就医凭证就医凭证l医疗保险卡（医保卡）医疗保险卡（医保卡）l社会保障卡（市民卡）社会保障卡（市民卡）l生育凭证生育凭证l工伤认定证明工伤认定证明浸秤獭荧雨筏鹅坎佣爱或铂遍篓封途者曳讶闽树批衡碳阅环辣核怔涅旗粘XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训各类就医凭证各类就医凭证濒诚债酵酮履姜依帛缝佬澡科惑哉掘卓耘堑剧表慕条达嘲悠痊嫌卓吃姨票XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训就医凭证就医凭证1.1.医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医医保卡（市民卡）作为参保人就医和记录个人医疗帐户资金的凭证疗帐户资金的凭证2.2.医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂医保卡（市民卡）仅限本人使用，不得出借、涂改、伪造改、伪造3.3.缴交社会医疗保险费缴交社会医疗保险费4.4.在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用个人负担的医疗费用唾傀吠惋猩县渍蚕凰乡墅贵颇拦错哉嚎篇沫受昆浅讲排毁浩遂碾拘另参烃XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训就医凭证就医凭证5.5.在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用6.6.在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用的费用7.7.参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人参保人在就医凭证丢失期间，可凭挂失证明、本人有效身份证明及复印件办理就医登记手续有效身份证明及复印件办理就医登记手续哦竭柄之携杰茎拍癣盅判姨虚廷田气截诗殷纠色怯麦谰枝抓某拢掘押耕聋XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训特别提醒特别提醒l医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、医务人员必须认真核对享受医保待遇（住院、门诊）参保人的身份门诊）参保人的身份禁止冒名享受待遇禁止冒名享受待遇l参保人亲属只在参保人亲属只在结算时结算时可使用参保人的医保卡可使用参保人的医保卡支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账支付诊疗费用，但不可享受参保人的就医记账统筹待遇统筹待遇瞧缄可您瘦由粤柞旧陛已垃递锡报脆售炸栖杂扭矿迹储吁躁噪揣装社视宰XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训普通门诊普通门诊普通就诊：不享受医保待遇普通就诊：不享受医保待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇选定医院就诊：享受门诊统筹待遇专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，专科医院就诊：可享受门诊统筹待遇，不需办理选点业务不需办理选点业务（我院不属此类医院）（我院不属此类医院）拇渭亏句男搭涤蝎喷喘独误尿称装摇挫精喉塞某磺思丈疽各陵莱麦弦悬屠XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训就医凭证就医凭证 参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡参保人统一使用由广州市医疗保险服务管理局监制的待遇登记卡l填写选定医疗机构登记表内容填写选定医疗机构登记表内容l贴近照贴近照l选定医院选定医院广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院色炭封忆诞塞擦范者彼助瓶堪逝暴翟蛮献芹惯宋霞匪但苏钳栈距排眨蓖摔XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训门诊首次就诊时：选定医院门诊首次就诊时：选定医院1.1.参保人填写参保人填写“普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）普通门（急）诊选定医疗机构登记表（卡）”，并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身并贴近期正面免冠一寸彩色照片后，持病历、医保卡、有效身份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。份证明到选定医院（一站式服务台）办理选点确认手续。2.2.挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料挂号处（一站式）工作人员认真核对参保人提供资料,在照片贴在照片贴上上“广州医保广州医保”选点确认专用标签。选点确认专用标签。3.3.通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，通过医保信息系统挂号、就诊、医疗费结算完成后，“选定选定”医院确认。医院确认。4.4.“选定选定”医院一经确认，在本社保年度内有效医院一经确认，在本社保年度内有效。爪墨期山烂衔逗跌霸宋摸炔仟背说却戌滑证浓约椭皿墓耿靶铣拧辆盘扑却XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训选定医院选定医院l参保人选定医院确认后参保人选定医院确认后,在本社保年度可办理门（急）诊医在本社保年度可办理门（急）诊医保基本医疗费记帐。保基本医疗费记帐。l选点确认后原则上不予变更选点确认后原则上不予变更(户口迁移、转学、升学除外）。户口迁移、转学、升学除外）。l新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（新社保年度，上一社保年度门诊选定医院（“原选定医院原选定医院”）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记）继续就医，不需要办理重新选点，可直接进行门诊记帐结算后医保信息系统自动续点。帐结算后医保信息系统自动续点。l新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需新社保年度，上一社保年度已选定医院，新社保年度如需改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。改同类其他定点医疗机构，须办理改点手续。椭巳祝铸摆浅氦蒜顷诌脯临讣瘦抹奶擞养俯淮保冒攘颓深译铭棕胆膏究螟XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训参保人就医程序参保人就医程序整个就医流程要做好参保人身份识别整个就医流程要做好参保人身份识别传配歌眯苗刹群醉殴班镐皱懦犀屹唁胖残校夫矫绘巾绑趁氮检团奠发置婶XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 一般门（急）诊的就医一般门（急）诊的就医u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证和病历（专用病历）出示就医凭证和病历（专用病历）u信息系统信息系统“医保医保”的各类标识的各类标识增丧竿毖伯斤婪垮拂毙络挎燕劲巡喳颓讶尔受节北刘嘱捞薛江腊孽赣储梭XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医保待遇提示医保待遇提示古础例贫浩否潭基趟饶攫蓉总院苇沤寨咋消娜淤轩终禄裙演兰牌涡版臣芦XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的n作出身份识别（起码不能明显假冒）作出身份识别（起码不能明显假冒）n处方及病历记录应清晰、准确、完整处方及病历记录应清晰、准确、完整n一次处方药量一次处方药量l急性疾病不得超过急性疾病不得超过3 3天量天量l一般疾病不得超过一般疾病不得超过7 7天量天量l一般慢性疾病不得超过一般慢性疾病不得超过3030天量天量因哉欢电殖苗编缮港氏俭攒捎患臻节滇博甚琢川舜虚鲸邑奶赛玄旨砧振斜XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的l门（急）诊处方用药品种有限制，使用医门（急）诊处方用药品种有限制，使用医保用药范围以外的药物，必须要告知参保保用药范围以外的药物，必须要告知参保人，在参保人或其家属同意后，方可开出，人，在参保人或其家属同意后，方可开出，费用由参保人以现金支付。费用由参保人以现金支付。l职工参保人可以持医院门诊医保标识的处职工参保人可以持医院门诊医保标识的处方到院外的定点药店购药。参保人凭打印方到院外的定点药店购药。参保人凭打印处方到西药房咨询窗加盖处方到西药房咨询窗加盖“医保外配处方医保外配处方”章。章。殷嚷仍峡杉慷封旭返懒后桩莹戳值凉貉靳叠驴铣锌亲泻搂卿撂正油靡潦角XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训一般门（急）诊医疗待遇一般门（急）诊医疗待遇类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城镇基本医疗门诊统筹自付比例自付比例按选定医院与非选定医院；按选定医院与非选定医院；按参保人的待遇类别自付按参保人的待遇类别自付支付标准支付标准300300元元/月月/人；人；不累计；不滚存；当月有效不累计；不滚存；当月有效统筹金支付统筹金支付范围范围药品目录内的药品目录内的药费药费基本医疗费用（药费、检基本医疗费用（药费、检查、治疗费等）查、治疗费等）门诊外配门诊外配不不可选择可选择椰诌倔滩酮纽策萍伙吁射徐敲侧您勇亚峦森宰酒掷则斩圆关扑萎集楚眩孰XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的区别区别类别类别居民医疗保险居民医疗保险城镇基本医疗门诊统筹城镇基本医疗门诊统筹参保参保人群人群未成年人、在校学生；未成年人、在校学生；非从业人员；非从业人员；老年居民老年居民单位职工；单位职工；灵活就业人员；灵活就业人员；外来人员外来人员缴费缴费个人缴纳与政府资助个人缴纳与政府资助职工本人与用人单位职工本人与用人单位医疗保险医疗保险卡卡兼具银行普通兼具银行普通储蓄卡功能储蓄卡功能个人帐户资金用于个人帐户资金用于基本医疗消费基本医疗消费个人医疗个人医疗账户资金账户资金无无有有赋篙珐十约欧拖愉令慰思掀煽锻缠瘟捅村驶鳖墨撕杂宽幻啤毫橱漓绑猿除XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 门诊特定项目门诊特定项目 l我院门诊特定项目包括：我院门诊特定项目包括：急诊留观急诊留观恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗恶性肿瘤放疗恶性肿瘤放疗（仅限海印院区）（仅限海印院区）尿毒症血液透析尿毒症血液透析尿毒症腹膜透析尿毒症腹膜透析肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗l参保人必须先办理审批手续参保人必须先办理审批手续（急诊留观者除外）（急诊留观者除外）懦闹警帛喧胸妊锚章丰跨撑吵捡函涌扳弯绊连计附判剪荐罩捌请船帽殉愚XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训我院开设门特的待遇我院开设门特的待遇肿瘤化（放）疗肿瘤化（放）疗及辅助治疗及辅助治疗（有效期一年）（有效期一年）每一社会保险年每一社会保险年度计算一次起付度计算一次起付标准：标准：20002000元元免起付标准费用免起付标准费用 ：肿瘤化（放）疗；肿瘤化（放）疗；尿毒症血液透析；尿毒症血液透析；腹膜透析；腹膜透析；肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗 尿毒症尿毒症血液（腹膜）透析治疗血液（腹膜）透析治疗（有效期一年）（有效期一年）门门特范围特范围和和起付标准起付标准急诊留观急诊留观肺癌靶向治疗肺癌靶向治疗（首次有效期半年）（首次有效期半年）毕砌翔超鸳魁抨抑由怕咐价殆弱脊猾恼氦掌凑杨戍佰估壶黄室龄幅叙当限XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训门诊特定项目待遇门诊特定项目待遇l有规定的二级目录有规定的二级目录l记账比例记账比例按使用的诊疗项目规定支付；按使用的诊疗项目规定支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；按住院标准支付；按参保人待遇类别支付；l费用费用全年累计全年累计喂漫捻认近排四任嘶膳遵漫从摇歉擂薄剁陡兴茧册抓膘嚼厄魄鼠型育折渊XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医疗保险参保人就医程序医疗保险参保人就医程序 门诊特定项目门诊特定项目u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证、审批表和专用病历出示就医凭证、审批表和专用病历u信息系统信息系统“门特门特”专用标识专用标识u医生按规定审核资料，身份核实后接诊医生按规定审核资料，身份核实后接诊u按相应比例记账按相应比例记账u治疗、取药、检查治疗、取药、检查企距格绞卤巢谚拽忙矢吃驰郊锗撅尼育但嗣峭奏磕轿饱庙敏辙注乡谨赞草XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训审批程序审批程序 主诊医生填写主诊医生填写 副主任以上医师副主任以上医师签名签名 一站式服务网上申一站式服务网上申请、盖章请、盖章 医保局后台审核医保局后台审核逝获审凯鲁耗朵火呼氛聚投转靳编屏社跳凡蕾亮犁磊姚孪剩滦护骚矣攀措XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医生接诊参保人要做的医生接诊参保人要做的l核对参保人身份核对参保人身份l只为病情符合准入标准的参保人办理申请只为病情符合准入标准的参保人办理申请l医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定医生开出的药物和诊疗项目必须符合门诊特定项目政策规定的范围项目政策规定的范围l为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病为接受门诊特定项目诊疗的参保人建立专用病历，并告知参保人病历须由医院保管历，并告知参保人病历须由医院保管（我院设在（我院设在一站式）一站式）肾推桌失仑怠浮信购靡坝耶锣滑襟昌观聪油博奄企净演固缓种溪必站灿拓XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训门诊特定项目门诊特定项目l急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院急诊科医生接诊留观的参保人，须按照住院病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存病人的医嘱管理规定执行。其病案须保存2 2年。年。l参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，参保人在急诊留观后直接转入住院治疗者，其医疗费并入住院结算。其医疗费并入住院结算。l参保人留置急诊留观病区治疗时间参保人留置急诊留观病区治疗时间不能超过不能超过7272小时。小时。急诊留观急诊留观暖巫永蔫概巳座伪逸因顷班选禄沛敖饮镜鸥析钟仓用触宴氯黍版胆汪佣柑XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训高血压病高血压病冠心病冠心病帕金森病帕金森病糖尿病糖尿病类风湿性关节炎类风湿性关节炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮精神分裂症精神分裂症（指定医院）（指定医院）门诊指定慢性病种类门诊指定慢性病种类l慢性心力衰竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级以上）级以上）l心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗l癫痫癫痫l慢性活动性肝炎（乙型）慢性活动性肝炎（乙型）l肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）l慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎l慢性肾功能不全（非透析）慢性肾功能不全（非透析）l慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病l阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病l情感性精神病（躁狂发作、抑郁发情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）作及双相障碍）（指定医院办理）九疲烧少欲预趟衔忧码毁绳遮乘鸟卞劫废些篮打赔贮班桓巴紊烽驼常鲁常XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训指定慢性病就医程序指定慢性病就医程序 医保指定慢性病医保指定慢性病u参保人需办理申请、审批手续参保人需办理申请、审批手续u挂号（自付挂号费）挂号（自付挂号费）u出示就医凭证、审批表和门慢专用病历出示就医凭证、审批表和门慢专用病历u信息系统信息系统“门慢门慢”专用标识专用标识u医生按规定审核资料，身份核实后接诊医生按规定审核资料，身份核实后接诊u按相应规定记账按相应规定记账员态杭岁妆饲铲饼瞧豆抑瞩郎胃澳硝涡详乎俐频伦完屉弄璃鳖仿疙填派污XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训审批程序审批程序 主诊医生填写主诊医生填写 主任签名主任签名 一站式服务网上申一站式服务网上申请、盖章请、盖章 医保局审批医保局审批指定慢性病的就医指定慢性病的就医筷芍陡提庄塑衬钝望眺斟寅既剖坟庐埋氟淡然捐丑翟猴施粗甜诉蔗圭嘶钠XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训指定慢性病待遇指定慢性病待遇l有规定的药品二级目录有规定的药品二级目录l支付标准支付标准职工参保人每月一种慢性病职工参保人每月一种慢性病150150元；元；居民参保人每月一种慢性病居民参保人每月一种慢性病100100元；元；最多支付三种慢性病；最多支付三种慢性病；l记账比例记账比例三级医院：统筹基金记账三级医院：统筹基金记账60%60%，参保人自付，参保人自付40%40%l费用当月有效，不累计，不滚存费用当月有效，不累计，不滚存淘贩反觅绞疟牲嘘跺烯敏蕾兑彼芋签衡纷劲伤刃购恍苞犹曲们灶底策叮掏XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 如医生认为参保人病如医生认为参保人病情需要使用自费药品、诊情需要使用自费药品、诊疗项目，必须在征得参保疗项目，必须在征得参保人或其家属同意后，方可人或其家属同意后，方可开出。开出。烟怔隙喇忱谬十歼抹侨卉丘下玛贮蛔翔琉千掇笔爷征洱浩订粱反舀妒诬帆XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训医疗保险参保人住院医疗保险参保人住院必须符合相关住院标准必须符合相关住院标准l急诊留观标准急诊留观标准l入院标准入院标准l出院标准出院标准l转入标准转入标准l转出标准转出标准l转入监护室转入监护室蝉孵烫成狰攫问则吠脑胁敌堑滋糟尤虹长秃红煎堆岳寥都辜摧俭梧夹秘牡XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训2009年广州市社会医疗保险医疗费用结算办法年广州市社会医疗保险医疗费用结算办法第第22条条 参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示参保人在定点医疗机构就医时未按规定出示医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为医疗保险凭证，并经本人或亲属签名确认为“非非医保病人医保病人”的，按自动放弃医疗保险待遇处理，的，按自动放弃医疗保险待遇处理，出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保出示医疗保险凭证前发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。但险统筹基金不予支付。但属急诊入院或由于昏迷属急诊入院或由于昏迷等意识不清等情况的，应在入院等意识不清等情况的，应在入院 3 3 日内补办相日内补办相关手续。关手续。丙洽襟调搞龚佰歉险稼仑悔恋亥骤间跟满腿臣犊城蓝耶厂跳货翁数骗醛痔XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 1.1.参保人必须符合住院标准，病案必须完整参保人必须符合住院标准，病案必须完整记录。记录。凡从外院转入的参保人到我院住院时，凡从外院转入的参保人到我院住院时，必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安必须严格掌握转入标准。原则上由医务科安排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准排专家到外院会诊，然后经我院医务科批准后才能办理相关的转入手续。后才能办理相关的转入手续。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的病人入院病人入院垦咬遁穆拢颅聂付经拄迸辆贰昏寅栓聚棒倦浊泼赂邻珠狭贤川俐吃爷剧醚XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 2.2.接诊医师核对参保人身份无误后，开出病接诊医师核对参保人身份无误后，开出病人住院统计卡（即住院卡）。人住院统计卡（即住院卡）。3.3.出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、出入院处工作人员须在医保电脑系统中查询、核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院核对参保人资料并确认其待遇，然后在住院首页记录左上角盖上首页记录左上角盖上“人卡相符人卡相符”印章。印章。4.4.参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人须交纳住院按金，出入院处发给病人参保人员住院须知。参保人员住院须知。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的侥昔揖艺涤竭詹邑毖盅兜只罚许诊稠淫鸳薛酝玫阶丸掺嘶筹淆将牢孙氓山XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训出出入入院院处处发发给给病病人人住住院院须须知知裂淆红妄窍柄幽派主递透濒琼陕鲸浊洽刀吱审奴够制弗展又札拼闽克杜妊XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 5.5.病房病房接诊护士、主管医师均接诊护士、主管医师均须对参保须对参保人作出身份确认，并在人作出身份确认，并在“人卡相符人卡相符”印章印章上各自签名。上各自签名。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的馁掘菇买还篡扮粘琴廓盖馁馒桅吮坍娩瘟甭休小晦御峰撞抑紫极宠谰破番XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 6.6.病房的主管医病房的主管医生要把医保的相生要把医保的相关规则告知病人关规则告知病人或其家属，给病或其家属，给病人签署参保人人签署参保人住院知情同意签住院知情同意签署书。署书。参保人住院，参保人住院，我们要做的我们要做的汽导自抖翔汲雕绦停诚籍饵垒汉瘴称携橱婿推避蔚脯椎宾且坚星席恿减痪XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训住院知情同意签署书的内容住院知情同意签署书的内容缩军戊祟会锣均位剩梗哉抄结缔芭抄教啪巍路哥管巩别口私屎阔蟹扫胜絮XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训住院知情同意签署书的内容住院知情同意签署书的内容四、参保人如因病情或手术需要输血时，四、参保人如因病情或手术需要输血时，请按照广州市献血管理规定文件请按照广州市献血管理规定文件中的用血管理办法执行。中的用血管理办法执行。五、参保人连续住院五、参保人连续住院9090天的，按城镇职天的，按城镇职工基本医疗规定须办理工基本医疗规定须办理9090天结算一次天结算一次（即如继续住院要再次自付起付标准（即如继续住院要再次自付起付标准的费用）。的费用）。壤仅朗呸掐携继圆苫呵涕篓采醚九票绽棒协龙常袜赂下剿僚掀凤腋腰闸话XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训住院知情同意签署书的内容住院知情同意签署书的内容垒庚立拘呀结彪褥僧拂植坑侗爸惶唉妥鬼膘跃厨盼残楔丧届衙阜亨压阻改XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训住院知情同意签署书的内容住院知情同意签署书的内容己帐澎物贵癣肾螺均崭荡姑尽泼州己瘫缝泼蓬恍弃懦攘覆应尹躬敝灿蛊邑XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训l严格按照人力资源和劳动保障部门严格按照人力资源和劳动保障部门认可的基本医疗保险诊疗项目为参认可的基本医疗保险诊疗项目为参保人提供服务。保人提供服务。l提供属个人自费的诊疗项目，须经提供属个人自费的诊疗项目，须经病人或其家属签字同意。病人或其家属签字同意。参保人住院，我们要做的参保人住院，我们要做的普惶袜楚阔周苫驯赖蛾喂犁炸锡弧启牲奎援纫初淑摆络王担龚呀对泡元似XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训 参保人参保人月度月度住院总体平均住院总体平均自费率不得超过以下标准：自费率不得超过以下标准：三级医院三级医院1515；肿瘤专科；肿瘤专科20%20%2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议浓综玉汉擒损绒途娶蛊釉收胆新赛绳父各褥洋神霖魁绦械濒医宁辽念宾售XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训病人出院病人出院l参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时参保人经过治疗后符合出院标准，主管医生要及时为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。为参保人开出出院医嘱，不得随意延长住院时间。l参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗参保人住院后，解决了入院时主要诊断疾病的诊疗问题后，必须出院。问题后，必须出院。l原则上不能一次住院原则上不能一次住院“搭车诊疗搭车诊疗”，抢救生命除外。，抢救生命除外。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的扳闪令隧睹微揣动烤婆真吊偷貌唬唁缝氢铰颤拇滔畔勇好铃竞斯奇榷叫女XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训病人出院病人出院l如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保如参保人拒绝出院，主管医生耐心向参保人及其家属解释，在病情记录上签字，转人及其家属解释，在病情记录上签字，转为自费病人，并通知医保办及出入院处停为自费病人，并通知医保办及出入院处停止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次止记帐，自开出出院医嘱的出院日期之次日起，所发生的费用由参保人个人自付日起，所发生的费用由参保人个人自付。参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的钮薪锰孝鹤益陛痉江憎谦诀稻蒂惋散手窒首翼迫麻砾滚灸猿芹迫缩繁嫉蝗XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保病人出院时，医院只能根据病情需要和参保病人出院时，医院只能根据病情需要和规定限量提供与疾病治疗有关的药品，规定限量提供与疾病治疗有关的药品，开具开具的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不的检查和治疗项目费用医疗保险统筹基金不予支付；予支付；l出院带药的品种和数量必须在出院记录和出出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录。院医嘱中详细记录。2012-20142012-2014社保年度医疗服务协议社保年度医疗服务协议病人出院病人出院震蔡梭歧邯景韶牟扯该账力坝虚棱美单言娱瓜携晕浩熄傀畅昨梦馈庐搽阶XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训参保人出院，我们要做的参保人出院，我们要做的l参保人出院带药不应超过参保人出院带药不应超过7 7天，自费天，自费在药房取药者除外。在药房取药者除外。病人出院病人出院龋柏吸痪揍崎批汹五壳绕蕉坡刁绩立辛叶砍角岁彻句滞革坷盔执穗逼讶昨XXXX年医保最新政策培训XXXX年医保最新政策培训类别类别居民医疗保险居民医疗保险职工医疗保险职工医疗保险起付标准起付标准未成年人未成年人480480元