肝硬化胃静脉曲张内镜下组织黏合剂注射治疗的并发症及防治策略.docx

肝硬化胃静脉曲张内镣下维搬合剂注射i筋的并发症 磁关键词：门静脉黏合剂栓塞o引言肝硬化临床工作中是引起门静脉高压最常见的原因,胃静脉曲张破裂出血 (gastric variceal bleeding,GVB)是肝硬化门静脉高压的常见并发症也是消化内 科临床常见急症，病死率高.内镜下组织黏合剂注射在GVB的一级预防、控制急 性出血和二级预防起着至关重要的作用.然而该操作有一定难度，存在一定的并发 症风险，部分并发症比如异位栓塞，严重时可危及生命，因此其防治非常重要.1胃静脉曲张概述门静脉高压症(portal hypertension,PH)是指各种原因所致的门静脉系统压力 升高所引起的一组临床综合征，其中90%以上由各种原因所致的肝硬化引起.PH 的基本病理生理特征为门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，门静脉及其属支内 静力压升高并伴侧支循环形成,可引起腹水、食管胃静脉曲张及出血、肝性脑病 等.胃静脉曲张(gastric varices,GV)见于17%-25%的肝硬化门脉高压患者淇3年 出血率为16%-45%,一旦出血其死亡率较EVB高.目前GV常用分型国外为Sarin 分型,我国为LDRf分型.Sarin将GV分为GOV1 食管静脉曲张(esophageal varices,EV)沿胃小弯侧延伸、GOV2型(EV沿胃大弯侧延伸)、IGV1 (孤立胃静 脉曲张位于胃底)和IGV2(孤立胃静脉曲张位于胃体或胃窦).LDRf是具体描述静 脉曲张在消化管道内所在位置(location©、直径(diameter,D)与危险因素(risk factor,Rf)的分型记录方法，统一表示方法为：LXx DO.3-5 RfO,1,2,具体描述方法 参考我国相应指南.2021年美国胃肠病学会提出了一种新的GV分类方法，将 GOV1定义为小弯GV,GOV2和IGV1定义为贲门胃底GV,GOV2定义为远端 GV,并根据有无胃肾分流分为不同亚型.不同类型GV的发生率和出血概率有所 区别俵1).GVB是肝硬化门静脉高压的常见并发症之一，是消化内科常见急症之一 .内镜 下组织黏合剂注射在GVB的一级预防、控制急性出血和二级预防中起到重要作 用，疗效确切,即时止血率高.该治疗的并发症发生率相比较低，且大部分经内科保 守治疗可获得缓解，然而仍有极少部分患者发生严重并发症，如异位栓塞、急性心 包炎等，因此要引起足够重视.并发症的发生率与患者病情（如GV直径、门体分流、 Child-Pugh评分等）及医生的操作水平有关,因此准确的术前评估及规范化操作 时减少并发症的前提.近年来随着一些新型治疗技术的兴起，如EUS引导下曲张 静脉治疗、BRTO等，这些方法是否有助于减少并发症的发生率仍有待于进一步 研究.此外，三明治法使用不同预充剂的疗效与并发症的对比，其他类型组织黏合 剂如凝血酶、止血粉、纤维蛋白胶与组织黏合剂疗效及安全性的对比等均需要进 一步研究证实.方at，至 一P.1tU巨UH 一工川 二 臣2组织黏合剂在胃静脉曲张治疗中的作用2.1 组织黏合剂概述广义的组织黏合剂包括了氨基丙烯酸盐、凝血酶和纤 维蛋白胶,虽然后面两种组织黏合剂在欧洲指南中有提及且有部分应用于GVB 治疗的研究结果发表，我国指南对其并未作出推荐，故本综述中组织黏合剂主要是 指氟基丙烯酸盐.氟基丙烯酸盐的作用机理为：在血液、组织液中阴离子作用下, 快速聚合，固化成膜，产生一层具有高抗拉强度的弹性薄胶膜，胶膜的网状结构可 阻止血细胞、血小板通过，封闭创面断裂的小血管网从而达到有效封闭止血的目 的.目前常用的氟基丙烯酸盐包括正丁酯、正辛酯.目前尚缺乏关于各种类型组织 粘合剂疗效对比的高质量研究，我国目前市场上有的商标类型主要包括康派特（a- 氟基丙烯酸正丁酯）、Glubrans胶（a-氟基丙烯酸正丁酯+甲基丙烯磺酸钠）、贝朗 （曲妥克,。-氟基丙烯酸正丁酯）、福爱乐（a-氨基丙烯酸正丁酯+正辛酯混合物）、白 云（a-氨基丙烯酸正丁酯）.2.2 组织黏合剂在胃静脉曲张中的作用 组织黏合剂最早于20世纪80年代 应用于急性GVB的治疗，我国于90年代最早由解放军总医院报道.研究显示内镜 下组织黏合剂注射在GVB的一级预防、控制急性出血和二级预防方面均发挥重 要作用.在GVB的一级预防方面，一项随机对照临床研究（randomized controlledtirals,RCT)结果显示：与非选择性B受体阻滞剂(non-selective receptor blocker,NSBB)相比，组织黏合剂注射可降低首次出血概率.组织黏合剂治疗GVB 的即时止血率为86.8%-100%,再出血率为7%-28%.一项纳入3项RCT研究的 Meta分析结果显示：内镜下组织黏合剂治疗GVB的即时止血率高于内镜下套扎 术(endoscopic variceal ligation,EVL)(93.9%79.5%),GOV2 型再出血率二者相当 (35.7%34.8%),而GOV1型和IGV1型组织粘合剂治疗后再出血率低于EVL(26.1 %47.7%,17.6%85.7%).a GVB 二级预防方面，一项 RCT 结果显示，与 NSBB相比，组织黏合剂注射可减少再出血率(15%55%)及死亡率(3%25%),并发 现不同预防措施、伴门脉高压性胃病和曲张静脉直径22 cm是再出血的高危因素. 一项纳入9项RCT的Meta分析结果显示：与NSBB相比,组织黏合剂注射可减 少GVB二级预防患者的再出血率及死亡率.目前国内外各大指南均对内镜下组 织黏合剂注射在GV中的应用做了明确推荐(表2).疑嘲痴傩胜由二嬲 豆。.晒眼题;磔帼装感L超期於卜钵联邯姮曙随.EIS总娈科求;然累通苏鞋冠代阿京 郡：凯派 萧静NS3E:6iM 371:，式L产门广讥:瞅瓦朗:内更出产却:NSHHLGC嗯蝴20/ E；L除窗二箝胸GT忘B啜留邸I室腼丝需苧恰壮对腐训&二频班淹仅hid-无h砌出糖:击二E黜四一舲Z：底的颍3冗、的法酬配处.:比或融®匪G0V1 NSB3-EV.; GC做因IGV1 T?$. H3FJC非官翦若第抄广儿GC网团干：洛前 W门岫 曲G院晨“1:IM3组织黏合剂治疗胃静脉曲张的并发症及防治策略3.1操作器械相关并发症操作器械相关并发症在临床工作中偶尔可遇见，其 发生与医师的操作水平及是否规范有关，包括粘滞/堵塞并发症(与组织粘合剂特 性有关)及穿刺点出血.一篇纳入628例次内镜下组织黏合剂注射的文献报道显 示,9例(1.43%)发生注射针粘滞在曲张静脉内、17例(2.71%)发生鞘管堵塞、1 例(0.159%)发生内镜粘滞致取出困难,2例(0.318%)在后续套扎治疗时出现套扎 器粘滞.其中注射针粘滞及鞘管堵塞多与组织黏合剂用量过大、使用未稀释的组 织黏合剂原液、注射过程中注射针或鞘管未及时回退、针鞘刺入曲张静脉内等有 关，因此合理控制组织黏合剂用量、针及针鞘及时回退、使用三明治法注射组织 黏合剂等可减少此类并发症发生率.内镜粘滞多见于GOV1或IGV1型曲张静脉 治疗时，与组织粘合剂用量过大、内镜对曲张静脉压迫有关,因此合理控制组织黏 合剂量、使用角度好的治疗内镜可减少其发生率.为减少套扎器粘滞的发生率，我 们要合理控制组织黏合剂用量,在食管下段及贲门附近行套扎前先观察曲张静脉 颜色及硬度，判断是否已被组织黏合剂充填.3.4感染虽然高达31.9%患者组织黏合剂治疗后可出现菌血症，但多为一过 性，真正引起症状、需要治疗的感染发生率仅为1%左右，且常见于急性出血期患 者.报道的感染并发症包括败血症、纵隔炎症、腹腔炎症甚至脓肿、肾脓肿、肾 上腺脓肿、吸入性肺炎等.研究显示，感染致病菌多为口腔或消化道定植菌,与注射 针或内镜腔道培养的菌种高度同源，现在随着内镜清洗消毒的进一步规范,此类感 染已明显减少.研究显示注射次数、注射总量、输血量、Child-Pugh评分是发生 菌血症的危险因素.急性食管胃静脉曲张破裂出血患者各大指南均建议急性出血 患者预防性使用抗生素,疗程为3 d-7 d,如感染仍持续存在,可适当延长抗生素应 用时间.不过值得一提的是，组织黏合剂注射治疗后出现的发热并不一定提示感染, 大部分为吸收热,体温多38 °C,可自行缓解，应加以鉴别.对于使用组织黏合剂行 一级、二级预防患者是否预防性使用抗生素，目前仍有争议,建议结合患者情况综 合评估感染风险后酌情应用.不同专业的学者对发展内涵的认识各异。比如：美国政治学家塞缪尔亨廷顿 认为，发展是一个社会、经济、心智、政治和文化变迁的过程。英国社会学家布 兰特认为，发展是社会有意识地逐渐向科学化和成熟变化的过程。发展经济学家 帕特里克纪芬蒙认为，发展就是人的基本需要逐步得到满足的过程，在这个过 程中，人的素质和才能不断增长，生活也臻于完美。世界发展研究所所长保罗斯 特里顿认为，发展就是对今天世界主要问题的进攻，这些主要问题包括营养不良、 疾病、文盲、贫民窟、失业和不平等。法国的弗朗索瓦雷韦尔认为发展并不是 简单的战利品的转移，而是新的财富的创造2P183.2 异位栓塞异位栓塞是组织黏合剂治疗后最严重的并发症,常见的为肺栓 塞、脑栓塞和脾梗死.虽然术后影像学检查发现较大比例患者肺内可出现少量碘 化油，但绝大多数无症状，真正有症状、需要抗凝疗治疗的患者极少.目前文献报道 异位栓塞发生率为0%-10.71 %,截至目前报道的样本例数在60例以上的存在异 位栓塞并发症的文献总结见表3.此外，其他少见的异位栓塞包括肾静脉、肾上腺 静脉、冠状静脉、横隔栓塞等.DOI: 10.11569/wqd.v30.il7.775 Copyright ©The Authors) 2022.选取锚含量较高的贵铅样品(w(Sb)=19.52%,由硫酸铀滴定法16测定所 得)，分别采用20150mL硝酸-酒石酸混酸进行溶样试验。结果表明，当硝酸- 酒石酸混酸用量为25mL时，样品溶液中有较多白色沉淀，少许灰色；当用量为50mL时，样品溶液中有少许白色沉淀；当用量分别为100mL和150mL时，溶 液澄清，样品可基本完全溶解，这说明酒石酸的加入确实能够促进样品的溶解， 也进一步说明灰白色沉淀就是锚的氧化物。因此实验选择100mL硝酸-酒石酸混 酸进行溶样。如遇未知更高镀含量的样品在第一次溶样后还有白色沉淀，则需补 加适量硝酸-酒石酸混酸继续溶样，直到样品溶解完全。喉考觉前翻瞅嬲J姐法异域微辟无栓跻阑Zhou 因2321 439T5.* /x3.1澜1即9；帷蛋f能8、'£联耀出型变二解Tserg"'12319 662留仇I的生+残热0淤|臧脏途.蚪箍.SIS J场爆，腌照穰风建A-Ba'/vardy2-12318 952对2郊贱亡加质为承231o 152EUSe三W国+0.6611； 52)谴策23U 4E60.22%|憾5) 1 应%由斜aku”2313 90距隹勰4#%»仔工好铲2312 1E00.71 %w.汨至四基岳6 1 院油焚烧2312 65般+S®1 .滤:阙2311 127联+笠掇1,5 网 2；2：，传售懈存Sator,2313 1292期脚则脸2喀-A-L1正Cienc2313 7530.56%&753?搓呈'潍基WL仔F喊a2303 121吃+州要1.55% 眇 211幅、1喀阮C：tall;,-2307 922.17%Mi塞4究Jw1'12307 85咐/眼2姬2,砥1997 80吃卷趣1.25%11WjaD liraeio411998 S3底/源25吗口骸赤强j喀靛3.3 排胶出血内镜下组织黏合剂注射治疗后,大部分患者在1 mo-3m。内开 始排胶，平均时间为术后23天，并在6 mo-12 mo内基本排完，但亦有少数患者排 胶过程长达1-2年.排胶出血的发生率约为3.1%-14.2%,发生排胶出血（图3）危险 因素尚未完全明确，研究显示Child-Pugh评分越高、组织黏合剂剂量越大（GV直 径越粗）、组织胶用量不足者发生排胶出血的风险越高.此外，组织黏合剂误注射入 黏膜下层而非曲张静脉内,术后发生排胶出血的概率也会增加.因此，合理选择治 疗对象、结合术CT等影像学技术评估曲张静脉容积，个体化设计组织黏合剂用 量，术中仔细确认曲张静脉是否固化，可能有助于降低排胶出血的发生率.EUS可 显示实时曲张静脉固化情况，对于判别排胶出血的原因有一定价值.如为排胶溃疡 出血，可使用质子泵抑制剂及黏膜保护剂进行治疗;如为残留静脉曲张出血，则可 追加组织黏合剂注射治疗.研究显示,与组织黏合剂相比,TIPS治疗可减低GV治 疗后再出血率，然而TIPS发生肝性脑病的概率增加.对于急性GVB患者,组织黏 合剂治疗比TIPS的经济效益比更优DOI: 10.11569Avcjd.v30.il7.775 Copyright ©The Author(s) 2022.发生异位栓塞的危险因素目前尚未完全明确，目前认为其可能的危险因素包 括门体分流道的存在、使用碘油做预充剂、组织黏合剂用量过大、推注速度过快 等.因此建议内镜下注射组织黏合剂时使用三明治法，使用盐水、高渗糖或聚桂醇 作为预充剂，同时控制推注速度.对于非急性出血患者，建议完善门静脉CT成像明 确有无门体分流道的存在，如存在脾肾或胃肾分流，建议使用球囊闭塞下经静脉逆 彳亍栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous 0bliteration,BRTO)或超声 内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)引导下弹环圈+组织黏合剂注射(图2), 或使用金属夹,目前Baveno皿、美国胃肠病学会和E欧洲肝病学会均推荐BRTO 用于伴脾肾或胃肾分流GV患者的治疗.研究显示BRTO治疗GVB的再出血率 低于组织粘合剂治疗.我国华西医院的一项随机对照临床研究结果显示，在GOV2 和IGV1型的二级预防方面：与内镜下组织粘合剂注射相比,BRTO可降低再出血 率(33.4%15.6%),二者并发症发生率和死亡率相当DOI: 10.11569/wcjd.v30.il7.775 Copyright ©The Author(s) 2022.穿刺点出血（图1）主要与反复穿刺、提前穿刺及组织黏合剂用量不足有关，因 此在治疗过程中我们建议穿刺见回血后注射，但不强求回血,尤其是对于直径较小 的曲张静脉，因为刺入静脉后有明显落空感，而且注射过程中曲张静脉隆起形态也 可判断是否为曲张静脉内注射.如判断曲张静脉需要治疗，一定要等到组织黏合剂 等准备好再行穿刺.如为用量不足所致，可先使用针鞘堵住出血点彳寺药物准备完 毕后补充治疗.大力推进绿色惠民。着力实施生态扶贫工程，完成生态移民10.7万人；结 合国有林场改革，推动2万伐木工转变为生态“护林员”，选聘生态“护林员”1.05 万名；全面推进光伏扶贫，争取国家下达光伏扶贫计划62万千瓦；争取列入全 国网络扶贫试点，获得金融机构授信200亿元；启动生态扶贫试验区建设；水 电资源开发收益扶贫改革试点取得初步成果。加快建设绿色城市，开展城镇闲置 及裸露土地排查和复绿工程，在全国率先实现国家园林城市设区市全覆盖。推进 美丽村庄建设，实施“整洁美丽、和谐宜居”新农村建设行动，启动中心村布局试 点和规划编制工作，新增一批全国宜居小镇、宜居村庄。3.5其他并发症其他报道的并发症包括腹部不适、胸骨后不适或烧灼感、 腹痛、非感染性低热、白细胞升高、呃逆或呕吐,最高达60.4%,这些多为一过性, 无需特殊处理，可自行恢复正常，症状严重者可予对症处理.其他少见的并发症包 括胃黏膜坏死，该并发症多见于序贯治疗的患者，可能是由于组织黏合剂误注射入 动脉或局部存在动静脉屡所致.此外还有2例并发急性心包炎的病例报道,主要表 现为术后胸痛明显，严重时可危及生命，可能是组织黏合剂从胃曲张静脉通过交通 静脉转至膈、纵隔、心包交通静脉.在吉林省白城市，有一位食品药品监管人， 十几年来，一直在食品安全监督执法岗位上默默无闻地工作，任劳任怨，为辖区 的食品安全监管工作贡献自己应有的力量。他就是来自吉林省白城市的赵永民， 中共党员，现任吉林省白城市食品化妆品稽查分局业务办公室主任。截至目前， 爱岗敬业，勤勤恳恳的他，在食品安全监督的岗位上已经干了十六个年头。4结论