2022河南省药品增补挂网采购申请表格.docx

企业直接增补挂网药品申请表企业名称（境外药品国内总代理）：（加盖公章）联系人：联系 ：申请药品通用名剂型规格转换系数生产企业名称药品类型品种分类化学药生物制品中药药理属性是否为妇儿专科 非专利药、急（抢） 救药品和短缺药妇儿专科非专利药急（抢）救药短缺药是否通过一致性 评价价格情况国家医保目录准 入价格谈判药品 医保支付标准我省采购目录中 同品种（质量层 次）药品己挂网最 低价全国最低三省价承诺拟供应价格填表说明：1 .药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。2 .药品类型中“是否为妇儿专科非专利药、急（抢）救药品和短缺药”和“是否通过一致性评 价” 一栏，填写“是”或“否”；生物制品和中药不填写是否通过一致性评价。3 .药品类型中“药理属性”按照中国药典临床用药须知中的分类填写。4 .申报药品的通用名未在我省采购目录的，价格情况中“我省采购目录中同品种（质量层次） 药品已挂网最低价”可不填。5 .价格情况中，化学药参考同质量层次和同品种药品，生物制品和中药参考同品种。同质量 层次分为未通过一致性评价和通过一致性评价；同品种以国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录（2021版）“凡例”中的合并归类的剂型为准。医疗机构增补挂网采购药品申请表医院名称：（加盖公章）联系人：联系 ：申请药品通用名剂型规格转换系数企业名称药品类型品种分类化学药生物制品中药药理属性替代情况我省采购目录内同类替代 药品同类替代药品数量拟采购情况拟采购价格拟采购数量我省采购目录中同品种药 品已挂网最低价全国最低三省价使用理由医疗机构意见药剂科（药学部门）负责人签字：年 月 日医院主要负责人签字：年 月 日填表说明：1 .药品类型中“品种分类”按国家药监局批件中的注册分类填写。2 .药品类型中“药理属性”按照中国药典临床用药须知中的分类填写。3 .替代情况中填写药品通用名、剂型、规格和生产企业名称。4 .拟采购价格按照医疗机构与企业实际议价结果填写。5 .拟采购量参考同类药品往年使用情况，按需求填写。6 .采购目录中同品种以国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019版）“凡例” 中的合并归类的剂型为准。拟供应药品价格承诺书（我省医药集中采购经办机构）：我公司产品通用名称：剂型：规格：, 包装数量：属于 企业直接增补挂网 河南省医疗 机构申请增补挂网品种。该药品目前全国最低三省挂网价格分 别为：省，挂网价格：; 省，挂 网价格： ; 省，挂网价格： ;各挂 网价证明材料见附件。我公司承诺如下：自即日起，自愿以 价格供应河南市场。如我公司违反以上承诺，愿意接受河南省医保部门和医药 集中采购机构作出的信用评级结果以及结合信用等级实施的处 置措施。附件：全国最低三省挂网价格证明材料承诺企业（盖章）：日期： 年 月 日