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2022骨关节炎的规范诊疗（全文）2022年10月12日是第26个世界关节炎日。关节炎是常见的慢性关节 疾病之一，发病率极高，其中，骨关节炎是中老年人群中最常见的关节炎 类型。它不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管 事件、下肢深静脉血栓栓塞、骸部骨折及全因死亡率的风险。目前全球已有超过3亿骨关节炎患者，而我国40岁以上人群原发性骨关 节炎的总体患病率已高达46.3%。而且，随着我国人口老龄化程度的不断 加剧，骨关节炎的患病率有逐渐上升的趋势。因此，规范化的骨关节炎诊 断及治疗对于基层医生和基层医疗都有着重要的意义。在此，结合最新的中国骨关节炎临床诊疗指南（2021年版），我们就 骨关节炎诊疗中常见的一些问题，向基层医生做一下解答。问题1骨关节炎的高危人群有哪些？年龄在40岁及以上、女性、肥胖或超重、有关节创伤史的人群为骨关节 炎的高危人群。关节周围肌肉萎缩、长期从事负重劳动等特殊职业、有骨 关节炎家族史等，同样也会增加骨关节炎患病风险。根据危险因素早期识 别骨关节炎高危人群，针对可改变的危险因素进行早期干预有助于延缓骨关节炎发病和疾病进展。问题2骨关节炎的临床表现有哪些？关节疼痛和关节活动受限是骨关节炎最常见的临床病症。其中疼痛初期为 轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重。重度骨关节炎可以出 现持续性疼痛或夜间痛。关节活动受限常见于毓、膝关节。此外，局部患 者可出现关节僵硬的病症，多发生于晨起时或较长时间未活动后。但关节 僵硬持续时间一般较短，常为几分钟至十几分钟，极少超过30分钟。这 一点可以与类风湿性关节炎相鉴别。压痛和关节畸形是骨关节炎患者体格检查时常见的体征。关节肿大以指间 关节骨关节炎最为常见且明显。膝关节可因骨赘形成或滑膜炎症积液出现 关节肿大。此外，骨关节炎患者由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以 活动时可以出现摩擦音（感），该体征最常见于膝关节骨关节炎患者。中 到重度馥、膝关节骨关节炎患者也可能出现步态异常。问题3对于疑似骨关节炎患者，临床医生应选择哪些影像学检查？疑似骨关节炎患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查 进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。其中X线检查为骨关 节炎患者首选的影像学检查。骨关节炎受累关节在X线片上的三大典型表 现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和（或） 囊性变。MRI可以观察到骨关节炎关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积 液以及膝关节半月板变性、损伤和胴窝囊肿等，对于临床诊断早期骨关节 炎有一定价值。骨关节炎在CT上常表现为受累关节间隙狭窄、软骨下骨 硬化、囊性变和骨赘增生等，多用于骨关节炎的鉴别诊断和关节置换术前 评估。超声识别骨赘和滑膜炎具有高敏感性，对骨关节炎早期诊断、小关 节评估及骨关节炎相关滑膜炎的评估有重要参考价值。问题4临床诊断骨关节炎时应与哪些疾病进行鉴别？临床医生在诊断骨关节炎时，应与其他能引起关节疼痛和功能障碍的疾病 相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎（如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 等）.感染性关节炎、痛风、假性痛风以及关节损伤等。类风湿关节炎的发病年龄多为3050岁，多见于双手小关节，亦可累及 髓、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累，晨僵通常超过30分钟， 实验室检查可发现类风湿因子阳性等改变。强直性脊柱炎好发于男性青年，腰部和臀部疼痛为主要病症，且常伴夜间疼痛加重，腰背部晨僵可持续30分钟以上,疼痛加重，腰背部晨僵可持续30分钟以上,X线片可见舐器关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变。感染性关节炎通常急性起病，短时间内可 出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限，病情进展发生败 血症后可伴有全身病症，实验室检查可发现关节液炎症指标和中性粒细胞 明显升高。痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性 发作的关节剧烈疼痛，局部患者受累关节可见典型痛风石，实验室检查可 发现高尿酸血症。焦磷酸钙沉积病又称假性痛风，急性发作时临床病症与急性痛风性关节炎 类似，以膝关节和手腕多见，X线检查可见关节间隙内软骨钙化影，关节 积液可检查出焦磷酸盐晶体。问题5骨关节炎的治疗目的和原那么是什么？临床医生应依据患者年龄、性别、体质指数（body mass index, BMI X 病变部位及程度等采用阶梯化与个体化治疗方案，以到达减轻疼痛、改善 或恢复关节功能、提高患者生活质量、延缓疾病进展和矫正畸形的目的。 阶梯化治疗方案包括基础治疗、药物治疗、修复性手术治疗及重建手术治疗。问题6骨关节炎的基础治疗包括哪些?对于初诊的骨关节炎患者，首选基础治疗，包括健康教育、运动治疗、物 理治疗和行动辅助支持。各级医务人员，尤其是基层医务人员，要积极对 骨关节炎患者开展健康教育，强调改变生活及工作方式的重要性，使患者 树立正确的治疗目标，帮助患者减轻疼痛并改善和维持关节功能。建议患 者改变不良的生活及工作习惯，如防止长时间跑、跳、蹲，同时减少或避 免爬楼梯、爬山等。减轻体重不但可以减轻关节疼痛，而且可改善关节功 能。正确合理的运动治疗和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻关节炎 症反响。对于骸、膝关节骨关节炎患者，推荐在日常生活中采用行动辅助支持治疗，通过减少受累关节负重来减轻疼痛。问题7运动治疗骨关节炎的效果如何？有氧运动和水上运动能改善膝关节和馥关节骨关节炎患者的疼痛和功能, 推荐临床医生根据患者情况制定个体化运动治疗方案。手部运动锻炼能缓 解手部骨关节炎患者的疼痛和关节僵硬，推荐手部骨关节炎患者进行手部 运动锻炼。问题8物理治疗对骨关节炎的疗效如何?对膝关节骨关节炎患者可以考虑采用干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法 缓解疼痛病症。水疗、冷疗、热疗、泥浴疗法、射频消融术及其他经皮神 经电刺激疗法等物理治疗方法治疗骨关节炎具有一定效果，但目前缺乏统 一操作标准，临床医生可酌情使用。问题9骨关节炎的药物治疗应如何进行选择？推荐使用局部外用非苗体抗炎药（NSAIDs ）作为膝关节骨关节炎疼痛的 一线治疗药物，尤其适用于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱的患者。 对于疼痛病症持续存在或中重度疼痛的骨关节炎患者可选择口服NSAIDs , 但需警惕胃肠道和心血管不良事件。不推荐使用强阿片类药物行骨关节炎 镇痛管理，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。对于长期、慢性、广泛 性疼痛和（或）伴有抑郁的骨关节炎患者，可以使用度洛西汀等抗焦虑药 物。问题10关节腔注射药物治疗骨关节炎的疗效及安全性如何？临床医生应谨慎应用关节腔注射糖皮质激素治疗骨关节炎，尽管其可以较快缓解疼痛、改善关节功能，但长期屡次使用有加速关节软骨量丧失的风 险。可酌情使用关节腔注射玻璃酸钠治疗骨关节炎，其可短期缓解疼痛、 改善关节功能并减少镇痛药物用量，且安全性较高。问题11中医中药治疗骨关节炎的疗效及安全性如何？局部外用和口服中成药可缓解骨关节炎疼痛、改善关节功能，且安全性较 高，临床医生可酌情使用，但外用时仍需预防皮肤过敏。针灸可有效改善 骨关节炎患者的关节疼痛和功能，且安全性较高，可酌情用于治疗骨关节 炎。问题12关节镜手术治疗骨关节炎的适应证是什么？关节镜手术治疗仅有疼痛病症的膝关节骨关节炎短期有效，中长期疗效与 保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑。推荐采用关节镜清理术治疗伴有 绞锁病症的膝关节骨关节炎（如关节内游离体X对于其他干预措施无效， 且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节骨关节炎患 者，可酌情选择肩关节镜清理术改善病症。问题13截骨术治疗骨关节炎的适应证是什么?对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室骨关节炎，尤其是青中年且活动量 较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨牌上截骨术或腓骨近端截 骨术以改善关节功能并缓解疼痛。对于因骸臼发育不良而导致的轻度能关 节骨关节炎，可酌情选择毓臼截骨术。问题14人工关节置换术的适应证是什么？对其他干预措施疗效均不明显的重度骨关节炎患者推荐行人工关节置换 术，同时应考虑患者的具体情况、主观意愿及预期。髓关节置换术后假体 的10年生存率为95.6% , 20年生存率为85%。膝关节置换术后假体的 10年生存率为96.1% , 20年生存率为89.7%。相比保守治疗，骸膝关节 置换术能够显著改善重度毓膝关节骨关节炎的疼痛和功能。但尽管关节置 换术是一种疗效确切且技术成熟的治疗方案，但仍有局部患者治疗效果不 佳。解决这一问题除不断优化植入物的设计外，更需要重点关注患者个性 化治疗方案的制订以及围手术期管理的优化。此外，在膝关节置换方面，局部单间室退变的患者，如馥股关节炎、胫股 关节单间室骨关节炎，在符合相应的手术指征条件下，也可以选择行相应 的单间室人工关节置换手术。
