甲状腺癌-课件.ppt

甲状腺癌甲状腺癌概况概况n n甲状腺肿瘤大多为甲状腺肿瘤大多为良性腺瘤良性腺瘤良性腺瘤良性腺瘤，恶性主要为甲状腺，恶性主要为甲状腺癌，肉瘤少见。癌，肉瘤少见。n n发病率：男性为发病率：男性为1.4/101.4/10万，女性为万，女性为5.0/105.0/10万人口万人口（上海市（上海市20002000）。甲状腺）。甲状腺隐匿癌隐匿癌隐匿癌隐匿癌可终身未被发现，可终身未被发现，故实际发病率要比此高的多。故实际发病率要比此高的多。n nLang(1988)5525Lang(1988)5525例尸检例尸检 甲状腺癌检出率为甲状腺癌检出率为0.5-0.5-35.6%35.6%n nFrancis 1116Francis 1116例尸检例尸检 甲状腺癌检出率为甲状腺癌检出率为5.6-28.4%5.6-28.4%n n20-5020-50岁为发病高峰，女性多于男性，一般为岁为发病高峰，女性多于男性，一般为2-4:12-4:1。解剖n n分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前面和两侧，面和两侧，上上上上起甲状软骨中部，起甲状软骨中部，下下下下至第六气管环；至第六气管环；峡部为于第二至第四气管环前面（有时峡部向上峡部为于第二至第四气管环前面（有时峡部向上长出一锥体叶）；长出一锥体叶）；前前前前面为带状肌；面为带状肌；内内内内面与喉、气面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻n n淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和颌下区交通颌下区交通甲状腺示意图甲状腺示意图颈总颈总A颈内颈内V第六气管环第六气管环气管气管喉返喉返N病因病因n n放射线致癌放射线致癌：发病危险度与照射年龄呈负相关n n良性甲状腺瘤恶变良性甲状腺瘤恶变：单个结节恶变率高n n地方性甲状腺肿地方性甲状腺肿：缺碘山区常见，因缺碘可引起TSH过量分泌，最后可能诱发癌变病理病理n n分化好的分化好的乳头状腺癌乳头状腺癌（占绝大多数）（占绝大多数）(7080%)(7080%)，女，女性多见，低度恶性，颈淋巴结转移多见（性多见，低度恶性，颈淋巴结转移多见（8090%8090%）滤泡状腺癌滤泡状腺癌（520%520%），女性更常见，生），女性更常见，生长缓慢，较少颈淋巴结转移（长缓慢，较少颈淋巴结转移（1520%1520%）混合型腺癌混合型腺癌病理病理n n髓样癌髓样癌（510%510%）来源于甲状腺来源于甲状腺C C细胞滤泡旁细胞，分泌降钙素和细胞滤泡旁细胞，分泌降钙素和CEACEA发病年龄较轻，两侧多发发病年龄较轻，两侧多发中度恶性，男女发病率无差别中度恶性，男女发病率无差别淋巴结转移及血性转移率均较高淋巴结转移及血性转移率均较高n n未分化癌未分化癌（恶性程度很高，较少见）（恶性程度很高，较少见）（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等）腺样囊性癌、粘液腺癌等）分期：按分期：按UICCTNM分期分期n nTxTx不能评估不能评估n nT T0 0无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据n nT T1 1局限在甲状腺内，直径局限在甲状腺内，直径 cmcmn nT T2 2肿瘤直径肿瘤直径 cmcm，但，但 4cm4cm，局限在腺内，局限在腺内n nT T3 3肿瘤直径肿瘤直径4cm4cm，局限在腺内或任何大小肿瘤伴，局限在腺内或任何大小肿瘤伴腺体外微小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织）腺体外微小浸润（胸骨甲状肌或甲状腺外软组织）n nT T4 4任何大小肿块，穿破甲状腺包膜任何大小肿块，穿破甲状腺包膜 n nNx不能评估n nN0没有局部淋巴结转移n nN1区域淋巴结转移N1a转移区颈淋巴结N1b转移到同侧其他区、双侧或对侧颈淋巴结或纵隔淋巴结n nM 远处转移M0无远处转移M1有远处转移乳头状或滤泡状癌乳头状或滤泡状癌4545岁岁岁岁 4545岁岁期期任何任何T T、任何、任何NN、M0M0T1N0M0T1N0M0期期任何任何T T、任何、任何NN、M1M1T2N0M0T2N0M0期期T3T3N01aM0N01aM0；T12T12N1aN1aM0M0期期A:A:T13T13N1bN1bM0M0；T4aT4aN01M0N01M0B:B:T4bT4bN01M0N01M0C:C:T14N01T14N01M1M1髓样癌髓样癌同同乳头状或滤泡状癌 4545岁分期岁分期未分化癌未分化癌n n所有病例均为期期症状和体征症状和体征n n早期早期早期早期颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下移动。移动。晚期晚期晚期晚期与周围组织气管、食管粘连、固定，可产与周围组织气管、食管粘连、固定，可产生呼吸困难，吞咽困难。生呼吸困难，吞咽困难。n n颈淋巴结肿大：出现较早，颈淋巴结肿大：出现较早，5-10%5-10%隐性癌以此为隐性癌以此为首发症状。首发症状。n n肿瘤侵犯或压迫喉返神经引起声带麻痹，声音肿瘤侵犯或压迫喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。诊断诊断(1)n n根据临床症状和体征根据临床症状和体征n nX X线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。窄。n nCTCT检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围n n同位素同位素131131I I 、125125I I、123123I I 131131I I扫描：多为凉结节扫描：多为凉结节和冷结节，少数为热结节和温结节和冷结节，少数为热结节和温结节发现潜在或微小病灶，评价治疗效果发现潜在或微小病灶，评价治疗效果诊断诊断(2)n nB B超：甲状腺内有实质不均质占位性病变，肿块边超：甲状腺内有实质不均质占位性病变，肿块边缘不规则，轮廓不清，无完整包膜。缘不规则，轮廓不清，无完整包膜。n n甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白(TgTg)测定：起源于滤泡上皮的甲状测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌腺癌TgTg含量可异常增高，含量可异常增高，1000ng/ml1000ng/ml以上大多为恶以上大多为恶性。性。血浆降钙素血浆降钙素血浆降钙素血浆降钙素在在300pg/L300pg/L以上，以上，髓样癌髓样癌髓样癌髓样癌可能。可能。n n细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、痛苦少全、痛苦少甲状腺一般不作切取活检。甲状腺一般不作切取活检。甲状腺一般不作切取活检。甲状腺一般不作切取活检。治疗治疗n n手术手术为首选治疗方法n n放疗：设野根据病理类型和病灶范围而定n n内分泌治疗n n化学治疗分化好的乳头状癌和滤泡状癌分化好的乳头状癌和滤泡状癌 n n以手术治疗为主以手术治疗为主n n根根据据病病灶灶范范围围考考虑虑作作腺腺叶叶切切除除、腺腺叶叶加加峡峡部部或或全全甲甲状腺切除（术中需要保留部分甲状旁腺）状腺切除（术中需要保留部分甲状旁腺）n n术后宜长期服用甲状腺素片术后宜长期服用甲状腺素片n n如如有有淋淋巴巴结结转转移移，考考虑虑作作单单侧侧或或双双侧侧功功能能性性颈颈清清扫扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颌下腺等）（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颌下腺等）n n术术中中如如有有肯肯定定的的肿肿瘤瘤残残存存宜宜小小野野局局部部补补充充放放疗疗，TD TD 5500-60005500-6000cGy/5.5-6cGy/5.5-6周周，可可以以用用Co60 Co60 加加电电子子线线治治疗疗。肉眼残留或复发肿瘤可加至肉眼残留或复发肿瘤可加至65-7065-70GyGy分化好的术后残余癌放疗分化好的术后残余癌放疗(两侧相对野照射两侧相对野照射)垂直小野照射垂直小野照射(残留区残留区)n n若肿瘤残留范围较广，若肿瘤残留范围较广，可考虑整个甲状腺床可考虑整个甲状腺床区域照射，上缘舌骨区域照射，上缘舌骨水平，下缘胸骨切迹，水平，下缘胸骨切迹，用前面两楔形野同中用前面两楔形野同中心治疗，避开脊髓。心治疗，避开脊髓。不能手术的未分化癌、分化差的肿瘤或术后不能手术的未分化癌、分化差的肿瘤或术后伴有大块残余肿瘤包括淋巴结残留伴有大块残余肿瘤包括淋巴结残留 n n照射野需包括整个甲状腺床、颈部和上纵隔。照射野需包括整个甲状腺床、颈部和上纵隔。n n可用可用Co60Co60或或4-6MV X4-6MV X线前后对穿大野照射线前后对穿大野照射40Gy/440Gy/4周后，后野用铅挡脊髓，总量照至周后，后野用铅挡脊髓，总量照至55Gy 55Gy。如为姑。如为姑息治疗，量已足够。息治疗，量已足够。n n根治放疗大野照至根治放疗大野照至30-40Gy30-40Gy后改二前斜楔形野照射，后改二前斜楔形野照射，TD 60-65Gy,TD 60-65Gy,必要时缩小野加电子线照射，总量达必要时缩小野加电子线照射，总量达70Gy70Gy左右。上纵隔缩野后可用左右。上纵隔缩野后可用20MeV20MeV电子线照射，电子线照射，剂量根据病情而定，预防量剂量根据病情而定，预防量50Gy50Gy左右左右前斜楔形野前斜楔形野甲状腺淋巴瘤适合作放疗甲状腺淋巴瘤适合作放疗 n n治治疗疗范范围围从从乳乳乳乳突突突突至至至至隆隆隆隆突突突突，包包括括甲甲状状腺腺床床、颈颈淋淋巴巴结结、锁锁骨骨上上下下及及上上纵纵隔隔淋淋巴巴结结，肺肺用用铅铅保保护护，照照射射20Gy20Gy后保护脊髓（后野），总量后保护脊髓（后野），总量40Gy/4-540Gy/4-5周周对髓样癌放疗尚有争议对髓样癌放疗尚有争议 n n有有的的认认为为此此癌癌对对放放射射线线不不敏敏感感，不不能能提提高高生生存存率率，有有的的认认为为中中等等敏敏感感，放放疗疗能能控控制制局局部部肿肿瘤瘤。由由于于照照射射后后肿肿瘤瘤退退退退缩缩缩缩较较较较慢慢慢慢，宜宜长长期期随随访访，观观察察疗效疗效n n无无无无纵纵纵纵隔隔隔隔淋淋淋淋巴巴巴巴结结结结转转转转移移移移但但原原发发肿肿瘤瘤未未完完全全切切除除，可可用用二二个个斜斜楔楔形形野野照照射射，上上缘缘从从舌舌骨骨起起，下下至至胸胸骨骨切切迹迹，外外照照射射量量5000-5500cGy/5-65000-5500cGy/5-6周周。如如有有残残存存肿肿瘤瘤尚尚可可局局部部小小野野加加量量500-1000cGy500-1000cGy。如如有有有有纵纵纵纵隔淋巴结转移隔淋巴结转移隔淋巴结转移隔淋巴结转移则宜大野包括上纵隔照射则宜大野包括上纵隔照射对肺转移病灶的处理对肺转移病灶的处理n n日日坛坛医医院院用用131131I I治治疗疗甲甲状状腺腺癌癌肺肺转转移移6 6例例，3 3例例转转移移灶完全消失，其中灶完全消失，其中2 2例存活例存活2020年以上，已生儿育女。年以上，已生儿育女。n n剂剂量量：每每次次15-5015-50毫毫居居里里，隔隔4-54-5天天一一次次，月月剂剂量量不超过不超过100100毫居里，总量不超过毫居里，总量不超过300300毫居里。毫居里。内分泌治疗内分泌治疗n n每天服用甲状腺素片n n左甲状腺素纳片100-150ug/天n n需经常测血浆T4和TSH水平，TSH必需保持低水平。化学治疗化学治疗n n可应用MMC、CTX、5Fu、ADM等药物。预后预后影响预后的因素：影响预后的因素：影响预后的因素：影响预后的因素：除除除除未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌以外，大多属低度以外，大多属低度以外，大多属低度以外，大多属低度恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。恶性肿瘤，一般发展慢，病程长。n n病期是关键因素。病期是关键因素。期病人期病人2525年生存率年生存率100%100%，期期1515年生存率年生存率16.7%16.7%（2/122/12），），2020和和2525年为年为0 0。最主。最主要为要为临床分期临床分期临床分期临床分期n n组织学类型：组织学类型：未分化癌未分化癌未分化癌未分化癌最差最差n n年龄：年龄：4040岁岁1515年生存率明显高于年生存率明显高于4040岁以上岁以上n n性别：女性优于男性性别：女性优于男性n n放疗剂量（以放疗剂量（以4501-6500cGy/5-74501-6500cGy/5-7周为最佳）周为最佳）n n显微镜下残存优于肉眼残存显微镜下残存优于肉眼残存