肺痈讲义ppt课件.ppt

肺肺 痈痈一、概述一、概述n【定义】【定义】n是是肺肺叶叶生生疮疮，形形成成脓脓疡疡的的一一种种病病证证。临临床床以以发发热热、咳咳嗽嗽、咯咯吐吐腥腥臭臭浊浊痰痰甚甚或或脓脓血相兼、并有胸痛为主要特征。血相兼、并有胸痛为主要特征。n【病名源流】【病名源流】n病名首见金匮要略病名首见金匮要略肺痿肺痈咳嗽上肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治：气病脉证治：“咳而胸满振寒。脉数，咳而胸满振寒。脉数，咽干不渴，时出浊唾腥，久久吐脓如米咽干不渴，时出浊唾腥，久久吐脓如米粥者，为肺痈。粥者，为肺痈。”并有并有“脓未成时用葶脓未成时用葶苈大枣泻肺汤，已成脓时用桔梗汤苈大枣泻肺汤，已成脓时用桔梗汤”的的治疗。治疗。n备急千金要方创用苇茎汤，成为后备急千金要方创用苇茎汤，成为后世治疗本病之要方。世治疗本病之要方。n【范围】【范围】n属中医内痈之一。属中医内痈之一。n西西医医的的肺肺脓脓疡疡，化化脓脓性性链链球球菌菌肺肺炎炎，肺肺坏坏疽疽，支支气气管管扩扩张张、支支气气管管囊囊肿肿、肺肺结结核核空空洞洞继继发发感感染染等等化化脓脓性性感感染染表表现现为为肺肺痈证候时，也可参照辨证治疗。痈证候时，也可参照辨证治疗。n【证侯特征】【证侯特征】发热、咳嗽、咯脓痰，并有胸痛。发热、咳嗽、咯脓痰，并有胸痛。发发热热常常突突然然发发生生，壮壮热热不不退退，午午后后尤尤甚甚，伴伴寒寒战战；恢恢复期为低热或不规则热。复期为低热或不规则热。痰痰在在早早期期为为白白而而粘粘，痰痰量量逐逐渐渐增增多多，尤尤以以早早晨晨起起床床及及夜夜晚晚就就寝寝时时最最多多（可可达达300500ml），后后期期痰痰色色黄黄绿绿稠厚，气味腥臭，可伴脓血。稠厚，气味腥臭，可伴脓血。可分可分“初期、成痈期、溃脓期、恢复期初期、成痈期、溃脓期、恢复期”四期。四期。初初 期期恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘。恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘。成痈期成痈期壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓。壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓。溃溃脓脓期期咳咳吐吐腥腥臭臭脓脓痰痰或或如如米米粥粥，或或痰痰血血相相兼兼，发发热热胸痛。胸痛。恢恢复复期期身身热热渐渐退退或或低低热热、咳咳痰痰日日渐渐减减少少以以至至消消失失，自汗盗汗，口干舌红。自汗盗汗，口干舌红。二、病因病机二、病因病机n发发热热，咳咳嗽嗽-邪邪气气犯犯肺肺，正正邪邪相相争争，肺肺失失宣宣肃肃-但但邪邪有有寒寒热热之之分分，从从外外袭袭自自生之别。生之别。n吐吐腥腥臭臭浊浊痰痰/脓脓血血痰痰-热热毒毒壅壅盛盛，血血败败肉腐肉腐-邪气为痰热夹毒，并伤及血络。邪气为痰热夹毒，并伤及血络。n胸痛胸痛-邪气壅实，气机不利。邪气壅实，气机不利。n病因病因 n1、邪邪气气外外袭袭=感感受受外外邪邪，内内犯犯于于肺肺风风热热（夹夹毒毒）犯犯肺肺，或或风风寒寒郁郁热热（夹夹毒毒）壅壅遏遏于于肺肺有关。而正气内虚是邪气外感的重要内因。有关。而正气内虚是邪气外感的重要内因。n2、邪邪气气内内郁郁=主主要要为为痰痰热热素素盛盛，蒸蒸灼灼肺肺脏脏肺肺脏脏宿宿有有痰痰热热，或或饮饮食食不不节节，过过嗜嗜辛辛辣辣肥肥甘甘，厚味、煎炸炙煿之品，酿湿生热蕴痰。厚味、煎炸炙煿之品，酿湿生热蕴痰。n3、而而宿宿有有痰痰热热蕴蕴肺肺，复复加加外外感感风风热热之之内内外外合合邪则更易引发本病。邪则更易引发本病。n病机病机n发发病病：多多急急骤骤，病病程程短短，壮壮年年，男男多多于于女女，与与正正气气内内虚虚，或或肺肺经经痰痰热热素素盛盛，外外受受风风热热毒毒邪邪有有关关。因正邪相争激而病势剧。因正邪相争激而病势剧。n基基本本病病机机：邪邪热热郁郁肺肺，蒸蒸液液成成痰痰，邪邪阻阻肺肺络络，血血滞为瘀，使痰热与瘀血互结成痈，血败肉腐化脓。滞为瘀，使痰热与瘀血互结成痈，血败肉腐化脓。n病位病位=肺。各期均以肺气上逆的症状为主。肺。各期均以肺气上逆的症状为主。n病病性性=属属邪邪盛盛的的实实热热证证。热热邪邪蕴蕴肺肺是是其其特特点点并并贯贯穿病程的始终。溃脓期后则见阴伤伤气耗证。穿病程的始终。溃脓期后则见阴伤伤气耗证。n病理基础：病理基础：“热壅血瘀热壅血瘀”。n病病机机转转化化=邪邪正正的的消消长长变变化化，决决定定病病情情的的发发展展趋趋势势，本本病病有有初初期期、成成痈痈期期、溃溃脓脓期期、恢恢复复期等四期表现。期等四期表现。初初期期：又又称称表表证证期期。邪邪气气（风风热热/风风寒寒夹夹毒毒）入入袭袭，内内郁郁于于肺肺，或或内内外外合合邪邪，肺肺卫卫同同病病，蓄蓄热热内内蒸蒸，热热伤伤肺肺气气，肺肺失失清清肃肃：发发热热、咳咳嗽嗽与与恶寒并见。恶寒并见。成成痈痈期期：邪邪热热壅壅肺肺，蒸蒸液液成成痰痰，气气分分热热毒毒浸浸淫淫及及血血，热热伤伤血血脉脉，血血滞滞为为瘀瘀，热热壅壅血血瘀瘀，蕴蕴酿酿成痈：高热、振寒，咳嗽，气急，胸痛。成痈：高热、振寒，咳嗽，气急，胸痛。溃溃脓脓期期：痰痰热热瘀瘀血血壅壅阻阻肺肺络络，血血败败肉肉腐腐成成脓脓，内溃外泄：咯吐大量腥臭脓痰或脓血痰。内溃外泄：咯吐大量腥臭脓痰或脓血痰。恢恢复复期期：邪邪毒毒随随脓脓溃溃而而出出，毒毒虽虽尽尽却却有有肺肺体体受受损损，出出现现阴阴伤伤气气耗耗之之证证。若若毒毒出出未未尽尽，肺肺体体已已伤，便表现出邪恋正虚，病情迁延，反复不愈。伤，便表现出邪恋正虚，病情迁延，反复不愈。n因因毒毒随随脓脓出出，脓脓溃溃毒毒出出，毒毒尽尽则则病病愈愈，毒毒不不尽尽则则病病情情迁迁延延，因因此此，溃溃脓脓期期成成为为病病情情顺顺逆逆的的转转折点：折点：顺顺证证：脓脓溃溃后后声声音音清清朗朗，脓脓血血稀稀而而渐渐少少，腥腥臭臭味味转转淡淡，饮饮食食知知味味，胸胸胁胁稍稍痛痛，身身体体不不热热，坐坐卧如常，脉象缓滑。卧如常，脉象缓滑。逆逆证证：脓脓溃溃后后音音嘎嘎无无力力，脓脓血血如如败败卤卤，腥腥臭臭异异常常，气气喘喘，鼻鼻煽煽，胸胸痛痛，坐坐卧卧不不安安，饮饮食食少少进进，身身热热不不退退，颧颧红红，爪爪甲甲青青紫紫带带弯弯，脉脉凝凝涩涩或或弦弦急（此为肺叶腐败之恶候）。急（此为肺叶腐败之恶候）。三、诊三、诊查查要点要点n【诊断依据】【诊断依据】1、临临床床特特征征以以及及四四期期病病史史过过程程（但但现现今今因因抗抗菌菌素素的的广泛使用，本病较少见，且四期表现不典型）。广泛使用，本病较少见，且四期表现不典型）。2、验验痰痰法法-咯咯吐吐物物吐吐于于水水中中-痈痈脓脓沉沉而而痰痰液液浮浮。医医学学入入门门肺肺痈痈痿痿、医医灯灯续续焰焰肺肺痈痈脉脉证证均均有有记记载载。现现代代痰痰检检：留留痰痰分分三三层层，上上层层为为泡泡沫沫，中中层层为清淡液体，下层为坏死组织。为清淡液体，下层为坏死组织。3、验验口口味味-肺肺痈痈病病人人吃吃生生黄黄豆豆或或生生豆豆汁汁不不觉觉其其腥腥。寿世保元寿世保元肺痈、张氏医通肺痈、张氏医通肺痈有记载。肺痈有记载。4、体体征征；有有无无舌舌下下细细粒粒与与肺肺痈痈存存在在有有关关，舌舌下下细细粒粒颜颜色色深深浅浅为为脓脓成成与与否否之之征征（外外科科全全生生集集肺肺痈痈肺肺疽疽）。现现代代医医学学还还有有爪爪甲甲、指指螺螺等等特特异异性性体体征征：肺肺痈痈指指螺螺臌臌胀胀，称称为为蛾蛾腹腹指指，与与杵杵状状指指不不同同；肺肺痈痈迁迁延延，“爪甲紫而带弯爪甲紫而带弯”，呈槌样。，呈槌样。n【鉴别诊断】【鉴别诊断】1、风风温温-肺肺痈痈初初期期的的起起病病急急，发发热热、咳咳嗽嗽、气气急急胸胸痛痛表表现现类类似似-以以1周周内内、病病在在气气分分即即解解、身身热热退退、病病情情缓缓解解无无后后续续病病期期（身身热热不不退退或或退退而而复复升升之之类类）为为要要点点，病病程程中中“振振寒寒及及咯咯吐吐浊浊痰痰明明显显，喉喉中中有有腥腥味味”者考虑肺痈。者考虑肺痈。2、肺肺脏脏其其他他疾疾患患表表现现为为痰痰热热蕴蕴肺肺证证时时-发发热热、咳咳嗽嗽、胸胸痛痛、咯咯痰痰、甚甚或或痰痰中中带带血血表表现现类类似似-初初病病时时不不夹夹表表证证、血血滞滞成成瘀瘀而而热热壅壅血血瘀瘀之之“咯咯吐吐大大量量腥腥臭臭脓脓血浊痰血浊痰”。3、痰痰饮饮咳咳嗽嗽咳咳逆逆依依息息，咯咯痰痰量量多多病病缓缓，痰痰非非腥腥臭、脓血，热势并不亢盛。臭、脓血，热势并不亢盛。4、肺痨、肺痨5、肺肺痿痿吐吐浊浊唾唾涎涎沫沫，虚虚热热者者嗽嗽血血线线病病缓缓、程程长长、体虚、多继发于其他疾病。体虚、多继发于其他疾病。n【相关检查】【相关检查】血常规：白总分升高之感染相。血常规：白总分升高之感染相。痰液检查：直接涂片，培养痰液检查：直接涂片，培养+药敏。药敏。血培养：血源性肺脓肿者（血培养：血源性肺脓肿者（+）。）。胸部胸部X线。线。四、辨证论治四、辨证论治n辨证要点辨证要点n1、初初起起与与成成痈痈期期：热热毒毒瘀瘀结结在在肺肺，邪邪盛盛证实之实热证。证实之实热证。n2、溃溃脓脓期期：痰痰热热久久蕴蕴，气气阴阴耗耗伤伤，以以邪邪为主，虚实夹杂。为主，虚实夹杂。n3、恢恢复复期期：脓脓出出邪邪去去，阴阴伤伤气气耗耗，兼兼见见余毒不净。余毒不净。n治疗原则治疗原则n祛祛邪邪-“清清热热解解毒毒，化化瘀瘀排排脓脓”为为基基本本原原则则。根根据据各各期期特特点点，初初期期为为风风热热侵侵犯犯肺肺卫卫，配配合合解解表表，宜宜清清肺肺散散邪邪；成成痈痈期期为为热热壅壅血血瘀瘀，宜宜清清热热解解毒毒、化化瘀瘀消消痈痈；溃溃脓脓期期为为血血败败肉肉腐腐，宜宜排排脓脓解解毒毒；恢恢复复期期，因因阴阴伤伤气气耗耗，宜宜益益气气养养阴阴或或扶扶正祛邪等。正祛邪等。n“有有脓脓必必排排”，以以排排脓脓为为首首要要-未未成成脓脓者者，大大剂剂清清肺肺消消痈痈以以消消散散；脓脓已已成成者者，排排脓脓解解毒毒；脓除则补虚养肺。脓除则补虚养肺。n分证论治分证论治初期（表证期）初期（表证期）证证 特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+卫分证卫分证（恶寒与发热并见）（恶寒与发热并见）+舌质红，苔薄黄，脉浮数舌质红，苔薄黄，脉浮数而滑。（痰为白色粘痰，痰量日渐增多）而滑。（痰为白色粘痰，痰量日渐增多）理理 风热外风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。法法 疏风清疏风清热，清肺化痰。热，清肺化痰。方方 银翘散银翘散加减。加减。药药加加减减肺热肺热盛，加黄芩、生石膏、鱼腥草等清肺泄热。盛，加黄芩、生石膏、鱼腥草等清肺泄热。痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙贝、桑白皮等。痰多者，加冬瓜仁、杏仁、浙贝、桑白皮等。胸痛甚，加郁金、桃仁活血通络。胸痛甚，加郁金、桃仁活血通络。成痈期成痈期证证 特征表现（发热、咳嗽、咯吐浊痰、胸痛）特征表现（发热、咳嗽、咯吐浊痰、胸痛）+热热壅证（壮热气急、汗出烦躁、口干咽燥）壅证（壮热气急、汗出烦躁、口干咽燥）+血瘀血瘀证（胸胁疼痛、转侧不利）证（胸胁疼痛、转侧不利）+舌质红，苔黄腻，舌质红，苔黄腻，脉滑数。（浊痰呈黄绿色，喉间有腥味）脉滑数。（浊痰呈黄绿色，喉间有腥味）理理 热毒蕴热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。法法 清肺清肺解毒，化瘀消痈。解毒，化瘀消痈。方方 千金苇茎汤合如金解毒散加减。千金苇茎汤合如金解毒散加减。药药 如金如金解毒散：桔梗甘草黄芩黄柏山栀。解毒散：桔梗甘草黄芩黄柏山栀。加加减减热毒热毒重，加银花、连翘、蒲公英、鱼腥草。重，加银花、连翘、蒲公英、鱼腥草。热盛津伤，加白虎汤。痰喘，加葶苈子、大黄。热盛津伤，加白虎汤。痰喘，加葶苈子、大黄。络瘀，加乳香、没药、郁金、赤芍。络瘀，加乳香、没药、郁金、赤芍。溃脓期溃脓期证证 特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛）+血败肉血败肉腐征（脓痰、脓血相兼、腥臭异常，胸中烦满腐征（脓痰、脓血相兼、腥臭异常，胸中烦满而痛）而痛）+舌红，苔黄腻，脉滑数或数实。舌红，苔黄腻，脉滑数或数实。理理 热壅血热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄。法法 排脓排脓解毒。解毒。方方 加味加味桔梗汤加减。桔梗汤加减。药药 桔梗甘草贝母橘红银花薏仁葶苈子白芨桔梗甘草贝母橘红银花薏仁葶苈子白芨加加减减可可加大剂鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清加大剂鱼腥草、金荞麦根、败酱草等增强清热解毒。络伤血溢，加丹皮、白茅根、三七粉。热解毒。络伤血溢，加丹皮、白茅根、三七粉。津伤口渴，加白虎汤与沙参、麦冬。脓溃不畅，津伤口渴，加白虎汤与沙参、麦冬。脓溃不畅，加穿山甲、皂角刺。气虚不能托毒，加生黄芪。加穿山甲、皂角刺。气虚不能托毒，加生黄芪。恢复期恢复期证证特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛特征表现（发热、咳嗽、咯痰、胸痛=渐减）渐减）+气虚证气虚证（短气、自汗、神疲、面色无华）（短气、自汗、神疲、面色无华）+阴虚证（心烦、口阴虚证（心烦、口燥咽干、形体消瘦）燥咽干、形体消瘦）+舌质红或淡红，苔薄，脉细或细舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。清稀复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。理理邪毒渐邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或邪恋正虚。去，肺体损伤，阴伤气耗，或邪恋正虚。法法清养补清养补肺。肺。方方沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。药药沙参黄芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。沙参黄芪白芨生甘草桔梗薏苡仁冬瓜子。桔梗甘草贝母银花杏仁枳壳红藤连翘夏枯草百合麦冬阿桔梗甘草贝母银花杏仁枳壳红藤连翘夏枯草百合麦冬阿胶。胶。加加减减阴虚内热阴虚内热者，合清虚热。气虚者，合培土生金意。邪恋者，合清虚热。气虚者，合培土生金意。邪恋正虚者，扶正中合用鱼腥草、金荞麦根、败酱草等。正虚者，扶正中合用鱼腥草、金荞麦根、败酱草等。其它疗法其它疗法转归预后转归预后n1、若若脓脓血血痰痰状状如如败败卤卤，腥腥臭臭异异常常，伴伴气气急急鼻鼻煽煽、坐坐卧卧不不安安、胸胸痛痛剧剧烈烈、食食少少、发发热热不不退退、发发音音嘶嘶哑哑无无力力、爪爪甲甲青青紫紫带带弯弯、脉脉弦弦急急或或短短涩涩，多多为为肺肺叶叶腐腐败败或或脓脓溃溃后后流流入入胸胸腔腔，为危重恶侯。有手术指征者应手术、引流。为危重恶侯。有手术指征者应手术、引流。n2、溃溃脓脓期期是是病病情情转转为为顺顺与与逆逆的的关关键键阶阶段段。若若脓脓溃溃后后，声声音音清清朗朗，脓脓痰痰大大量量排排出出，脓脓血血逐逐渐渐减减少少而而转转稀稀薄薄，臭臭味味变变淡淡，壮壮热热渐渐退退，胃胃纳纳增增加加，脉脉象象平平缓缓，则则为为顺顺证证；若若痈痈脓脓溃溃后后，音音嘎嘎无无力力，排排脓脓不不畅畅，腥腥臭臭异异常常，壮壮热热不不退退，气气喘喘胸胸痛痛，甚甚则则鼻鼻翼翼煽煽动动，烦烦躁躁不不安安，或或见见爪爪甲甲青青紫紫带带弯弯，脉脉象弦急等，则为逆证。象弦急等，则为逆证。n3、溃溃后后大大量量咯咯血血，可可出出现现血血块块阻阻塞塞气气道道，或或气气随随血血脱脱，汗出肢冷，脉微细数的危象。汗出肢冷，脉微细数的危象。预防与调摄预防与调摄结语结语