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唤唤 醒醒 护护 理理2014年年10月月1v 南丁格尔南丁格尔 誓言誓言v 余谨以至诚，于上帝余谨以至诚，于上帝 v 及会众面前宣誓：终身纯及会众面前宣誓：终身纯v 洁，忠贞洁，忠贞职守职守，尽力提高尽力提高v 护理之标准；勿为有损之护理之标准；勿为有损之v 事，勿取服或故用有害之事，勿取服或故用有害之v 药；慎守病人家务及秘密药；慎守病人家务及秘密 竭诚协助医生之诊治，务竭诚协助医生之诊治，务 谋病者之福利。谋病者之福利。谨誓谨誓 2护理的护理的概念v 自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。自从有了人类，便有了护理活动的萌芽。护理护理（NursingNursing）一词是由拉丁文）一词是由拉丁文“Nutricius”Nutricius”演绎而来，原为演绎而来，原为抚育、扶助、抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼小保护、照顾残疾、照顾幼小等涵义。对护理等涵义。对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和的定义，由于历史背景、社会发展、环境和文化以及教育等因素的不同，人们有不同的文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和解释和说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐内涵随着其理论研究和临床实践的发展，逐步从简单的步从简单的“照料、照顾照料、照顾”向向纵深方向拓展纵深方向拓展和延伸和延伸。3护理的护理的任务v19931993年，我国卫生部颁布的年，我国卫生部颁布的护士管理办法护士管理办法中规定了护士作为护理专业技术人员，在中规定了护士作为护理专业技术人员，在执业中执业中“应当正确执行医嘱，观察病人的身应当正确执行医嘱，观察病人的身心状况，对病人进行科学的护理心状况，对病人进行科学的护理”，同时，同时，“护士有承担预防保健工作、宣传防病治病护士有承担预防保健工作、宣传防病治病知识、进行康复指导、开展健康教育、提供知识、进行康复指导、开展健康教育、提供卫生咨询的义务卫生咨询的义务”。4护理的护理的目标v护理的目标护理的目标是在尊重人的需要和权利的是在尊重人的需要和权利的 基础上，提高人的生命质量，它通过基础上，提高人的生命质量，它通过 来体现。来体现。5护士工作最好的诠释v冰心老人说过：冰心老人说过：v “爱在左，同情在右，走在生爱在左，同情在右，走在生命命路的两旁，随时撒种，随时开路的两旁，随时撒种，随时开花，将这一征长途，点缀得花，将这一征长途，点缀得香花烂漫，使穿枝拂叶的行香花烂漫，使穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得疼痛，人，踏着荆棘，不觉得疼痛，有泪可落，却不是悲凉。有泪可落，却不是悲凉。”6“怀着非凡的爱怀着非凡的爱做平凡的事情做平凡的事情”“病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无医，将陷于无望，病人无护，将陷于无助病人无护，将陷于无助病人无护，将陷于无助病人无护，将陷于无助”。“在生命的单程列车在生命的单程列车在生命的单程列车在生命的单程列车上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，上，护士高超的服务，将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得将使人生旅途的终点得到延伸。到延伸。到延伸。到延伸。”护理工作直接服务于人民群众的生命安全和身心健康，岗位平凡，使命高尚。7优质护理服务示范工程v20102010年初，卫生年初，卫生部部系统启动系统启动“优质护理服务优质护理服务示范工程示范工程”。v优质护理服务工作宗旨：优质护理服务工作宗旨：“改革护理模式，改革护理模式，履行护理职责，提供优质服务，提高护理水履行护理职责，提供优质服务，提高护理水平平”。v优质护理服务切入点：优质护理服务切入点：改模式、建机制、重改模式、建机制、重临床。临床。v优质护理目标：优质护理目标：患者满意、社会满意、政府患者满意、社会满意、政府满意满意 医生满意、护士满意医生满意、护士满意8优质护理服务的优质护理服务的“困惑困惑”v有些医院通过努力在一定程度上实现了优质有些医院通过努力在一定程度上实现了优质护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关护理的目的，即改善了安全、疗效和医患关系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的系。但是，这些医院虽然尝到了优质护理的“甜头甜头”，在继续推行的时候却又遇到了瓶，在继续推行的时候却又遇到了瓶颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该颈。大家越做越迷茫，不知道以后的工作该如何继续开展。如何继续开展。v想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把想将优质护理顺利地开展下去，我们必须把护理工作聚焦在护理工作聚焦在医疗安全、治疗效果，病人医疗安全、治疗效果，病人感受和护士的积极性感受和护士的积极性上来。上来。9张中南先生的著作张中南先生的著作唤醒护理唤醒护理 v 唤醒护理唤醒护理一书的目的就是帮助护理管理一书的目的就是帮助护理管理者和护士们在实施优质护理的过程知道做什者和护士们在实施优质护理的过程知道做什么，懂得为什么，掌握怎么做。么，懂得为什么，掌握怎么做。v“唤醒唤醒”是作为一个动词而用的，是作为一个动词而用的，对我们现对我们现今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分今医疗存在的问题作了非常犀利和深入的分析，析，它在唤醒我们护理工作者和护理管理对它在唤醒我们护理工作者和护理管理对护理工作的本质认识。护理工作的本质认识。10张中南先生的著作张中南先生的著作唤醒护理唤醒护理v人本位整体护理人本位整体护理。张教授用。张教授用1616个字作了概括个字作了概括：即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指即治疗处置、生活护理、心理护理、教育指导导；如果我们能很好的完成这四大护理任务，；如果我们能很好的完成这四大护理任务，那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在那么我们的患者一定会受益匪浅，一定能在医院驱去寒冬，感受温暖。医院驱去寒冬，感受温暖。v卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红卫生部医政司主管护理工作的副司长郭燕红为本书作序时感慨：为本书作序时感慨：“当我们老了，或病倒当我们老了，或病倒在医院时，希望能够得到书中所描述的这种在医院时，希望能够得到书中所描述的这种护理！护理！”11内内 容容迷失的护理迷失的护理1一个真正的护理一个真正的护理 2如何做好护理管理如何做好护理管理 312第一部分第一部分 迷失的护理v今天护理的五大缺陷今天护理的五大缺陷病情了解滞后，教病情了解滞后，教育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医育指导缺位，康复延迟，功能训练缺乏，医疗环境恶劣。疗环境恶劣。v最后的结果：最后的结果：各方皆不满意。各方皆不满意。13（一）护理缺位的五大（一）护理缺位的五大“症状症状”及后及后果果 风险风险病情了解滞后病情了解滞后教育指导缺位教育指导缺位康复延迟康复延迟功能训练缺乏功能训练缺乏医疗环境恶劣医疗环境恶劣各方皆不满意各方皆不满意141、病情了解滞后、病情了解滞后v 案例：案例：上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病上午完成一例双膝关节置换手术，下午出门诊，病人多导致人多导致21：00到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护到病房查房。病人纹丝不动，无监护和医护人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：人员，只有一家属，问病人感觉如何，无反应，家属说：”没事，睡着了没事，睡着了“（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。（倘若相信家属，病人将永远不再苏醒）。观察到病人体外引流血高达观察到病人体外引流血高达1600ml，颈动脉搏动消失，颈动脉搏动消失，“快拿静脉切开包！快拿静脉切开包！”，切开静脉不出血，切开静脉不出血，10分钟快速分钟快速“加压加压”输入输入1500ml液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐液体，病人悠悠地醒过来，血压和心跳逐渐恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了恢复。此病人目前还在满世界地跑，已经过了17年。年。v思考：思考：出血不到出血不到500ml时的观察、报告、输血和处置应当有时的观察、报告、输血和处置应当有谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去谁来完成？术后出血是常见情况，如果晚去5分钟，如果听分钟，如果听信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及信家属，病人死亡并不是因为手术做坏了，而是因为没有及时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根时观察处置，病情观察应该由谁来做？护士。但却交给了根本不懂医的病人家属。本不懂医的病人家属。由于多年来护理工作主要局限在治疗由于多年来护理工作主要局限在治疗处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都处置和对生命体征的观察，将生活护理、照顾等很多事情都交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一交给了病人家属，使这些非专业人员成为病人病情反应的一线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及线观察、判断和处理者，势必会导致很多由于观察处置不及时而造成的本不该发生的重大并发症。时而造成的本不该发生的重大并发症。152、教育指导缺位、教育指导缺位v有一所医院，每年肿瘤患者做有一所医院，每年肿瘤患者做PICC发生深静脉血栓的例数发生深静脉血栓的例数高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，高达上百例。深静脉血栓一旦发生，随时可能危及病人生命，而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？而且抢救十分困难。但这是怎样发生的呢？v就是教育指导的问题。就是教育指导的问题。PICC置管不影响病人穿刺侧上肢活置管不影响病人穿刺侧上肢活动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本动，而且正常的肌肉活动可以加快静脉血回流速度，从根本上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，上预防深静脉血栓。深静脉血栓机理就是静脉血流速度缓慢，产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法产生血凝块堵塞静脉造成。而防止这个问题产生的最好办法就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人就是鼓励和指导病人进行上肢活动。但实际情况却是，病人穿刺穿刺PICC后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人后，没有人告诉他胳膊是可以活动的，结果病人往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静往往不敢活动，几个月下来，肌肉萎缩尚且不说，引起深静脉血栓更将危及病人生命脉血栓更将危及病人生命。163、病人恢复延迟、病人恢复延迟v病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事病情观察不及时、健康指导不到位，这两大问题不仅导致事故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过故频发，更普遍的是延迟了病人的恢复速度。事实上，经过治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自治疗，很多病症都应该能快速恢复，不仅仅是病人的生活自理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，理，还包括工作能力乃至社会能力。但因为缺少专业的评估，结果导致恢复被延迟。结果导致恢复被延迟。v术后喝水，几乎所有病人一定要术后术后喝水，几乎所有病人一定要术后6h之后才能喝水，为什之后才能喝水，为什么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢么呢？如何判断病人能否喝水进食呢？重要的体征是什么呢？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后？另一个重要的生活能力是下地站立，很多病人被嘱咐术后一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下一周左右，十几年前的膝关节置换术病人一个月后才允许下地，事实他们中的绝大数地，事实他们中的绝大数24h之内就可以下地。之内就可以下地。v深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还深深惊讶于国外病人的恢复速度，是我们医生技不如人？还是设备差强人意？因为是设备差强人意？因为我们没有对病人进行专业的、个性化我们没有对病人进行专业的、个性化的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部的评估，仅仅依赖于时间规范，缺乏个性化，只能确保大部分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰分人的安全恢复，但不能确保所有人都能按照其实际情况恰如其分地进行恢复。如其分地进行恢复。174、功能训练缺乏、功能训练缺乏v以膝关节置换的病人为例，通过专业的功能以膝关节置换的病人为例，通过专业的功能训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两训练指导，大部分病人达到弃拐行走只需两周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年周，三周即可上下楼梯、慢跑和跳跃，半年后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，后就可以四处旅游了。但是国内很多医院，护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行护士不督导病人进行功能训练，病人弃拐行走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则走至少需要两个月以上的时间，外出旅游则要等上两年以后了。要等上两年以后了。v国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以国外的膝关节置换术后的病人，很多都可以重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却重新工作，甚至从事体力劳动，这在国内却非常罕见。非常罕见。185、医疗环境恶劣、医疗环境恶劣v生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。生活护理推给家属，陪护多，环境拥挤不堪。一千张床、一千个病人、一千名工作人员、一千张床、一千个病人、一千名工作人员、两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超两千个陪护，各方面的运行功能都严重的超负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交负荷，结果造成空气混浊，从而又会带来交叉感染。叉感染。196、各方皆不满意、各方皆不满意v病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少病人不满意：护士只管打针输液、执行医嘱。缺少对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病对病人的观护和照护，加之态度冷漠（很少考虑病人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好）人的感受，只是例行公事地执行医嘱，别出事就好），病人感觉不被关注。，病人感觉不被关注。v医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准医生对护士不满意：发现和报告病情不及时、不准确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判确、不专业。病人头疼就报告头疼，缺少自己的判断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征断。只负责观察生命体征是否异常，而当生命体征出现异常时，病人已经很危险了。出现异常时，病人已经很危险了。v护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不护士不满意：挣钱不多，干活不少；重复乏味，不用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳用思考；又脏又累，也不落好；若有机会，转行跳槽。这是护士群体真实的内心写照。槽。这是护士群体真实的内心写照。20（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因（1）护理人员数量不足。护理人员数量不足。产假、加床，上述工作难以实现产假、加床，上述工作难以实现（2）过度治疗占用时间。过度治疗占用时间。过度治疗和用药增加护士的工作量过度治疗和用药增加护士的工作量（3）专业技能差强人意。专业技能差强人意。专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：专业化水平普遍较低，缺乏能力给病人进行专业的检查和评估：1、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，、检查：听诊器听呼吸音、肠鸣音，肌力评估，表情评分等，我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否我国护士很少佩戴听诊器；不检查评估，如何能判断病人能否吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加吃饭、喝水，能做什么，不能做什么？如何制定护理计划来加快病人的恢复，防止重大并发症的发生？快病人的恢复，防止重大并发症的发生？2、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具、功能训练：如肌力训练，肌力？训练方法和步骤？辅助工具？常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施常规的咳嗽训练是预防肺炎最有效的措施，术后每小时咳嗽，术后每小时咳嗽一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训一组，一组大声咳嗽十声，比抗生素有效，有没有督导病人训练？练？21（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因（3）专业技能差强人意。专业技能差强人意。3、病人的社会心理状态也经常不被关注：、病人的社会心理状态也经常不被关注：拒绝交流、拒绝交流、拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反拒绝进食、拒绝治疗，这是自杀行为倾向的三大反应。应。如：如：70岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩岁老太太，慢性病住院，老伴去世，孩子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，子不孝顺，唉声叹气，甚至跟病友说活着没意思，护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天护士也听到过，却没有引起重视，通知出院的当天夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。夜里，从卫生间窗户跳楼自杀。4、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生、治疗处置效果的观察未做到：如肺炎病人使用抗生素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化素的效果观察，咳嗽次数？咳痰的痰量？颜色变化？根据这些来判断是否有效。？根据这些来判断是否有效。5、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等、治疗副作用的观察和防范：如病人使用的甲硝唑等抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评抗厌氧菌药物引起恶心呕吐副作用，是否关注和评估，是否采取有效措施？（停药或换药）估，是否采取有效措施？（停药或换药）22（4）护士积极性受挫。护士积极性受挫。收入少、大锅饭收入少、大锅饭（干得多干得好的人心理不（干得多干得好的人心理不平衡）平衡）、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职、同工不同酬、职业生涯缺乏设计、职业荣誉感低。业荣誉感低。（5）医护配合被动机械。医护配合被动机械。机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不机械执行医嘱，知其然不知所以然，医生也不主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各主动去教护士。如：查房，很多是医护各查各的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实的，事实上，医生是护士最好的老师，通过实际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。际案例教会护士把所学的理论运用到病人身上。（6）护理排班粗放僵化。护理排班粗放僵化。功能制护理、固定式排班。功能制护理、固定式排班。（7）护理收费远低成本。护理收费远低成本。（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因23（8）时代呼唤护理变革。时代呼唤护理变革。v以上原因皆根源于我国几十年来的以上原因皆根源于我国几十年来的“病本位病本位”的医的医疗理念疗理念“救死扶伤救死扶伤”。v救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人救死扶伤是最基本的医疗目标，远远不够，一个人生了病不是简单的生了病不是简单的“死死”和和“还有治病过程中的心还有治病过程中的心理感受和恢复程度。理感受和恢复程度。病人都希望治疗过程痛苦少点，病人都希望治疗过程痛苦少点，功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但功能恢复快点，还需要复出工作并享受生活。但“病本位病本位”的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念的医疗不关注这些问题，缺陷的医疗理念导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行导致了缺陷的护理，其直接表现就是：护士只执行医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不医嘱，别的一概不管。其本身价值不大，自然得不到重视，价格当然不会高。到重视，价格当然不会高。v高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。高价值的护理在哪里？社会在呼唤、历史在呼唤。人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，人本位责任制整体护理的价值正被人们发现和认识，它就是我国目前正在全面推行的优质护理。它就是我国目前正在全面推行的优质护理。（二）缺陷护理对（二）缺陷护理对“症症”寻因寻因24（三）医疗特定性护理（三）医疗特定性护理v定义人本位医疗。定义人本位医疗。在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限在治疗疾病的同时，高度关注病人，减少不确定性，最大限度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、度地满足和缓解疾病的治疗过程给病人带来的情感、心理、功能等方面的个性化的需求和改变。功能等方面的个性化的需求和改变。v医疗的四种特性。医疗的四种特性。病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变病人的感受性、治疗的双向性、个体的差异性、病情的多变性。性。因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固因为医疗客观存在的四种特性，医疗误差作为医疗内在的固有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，有风险和医疗纠纷的主要根源，靠医疗技术自身解决误差，效果极其有限。现有的最佳解决方案就是效果极其有限。现有的最佳解决方案就是 护士进行全面连续护士进行全面连续地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。地关注病人，尤其是早期病情观察是最有效的手段。25第二部分 告诉你一个真正的护理告诉你一个真正的护理 回归护理本质回归护理本质洞悉护理内容洞悉护理内容延伸专业护理延伸专业护理护理价值与价格护理价值与价格优化护理记录优化护理记录构建护理流程构建护理流程26（一）回归护理本质（一）回归护理本质v定义人本位整体护理定义人本位整体护理 人本位整体护理：人本位整体护理：指在诊治伤病的同时，观察、判断指在诊治伤病的同时，观察、判断和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗和处理病人的伤病反应，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的过程给病人在情感、心理、功能等整体方面所带来的个性个性化化需求和改变。需求和改变。（其意义与作用就是让护士成为（其意义与作用就是让护士成为医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部医生的哨兵，就像战斗中的侦察兵，不是主力作战部队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护队，却可以发现敌情，防患于未然。也是病人的守护神，时刻看护病人，及时发现问题。）神，时刻看护病人，及时发现问题。）案例案例1：妇科护士对一个术后：妇科护士对一个术后3天的病人打针时发天的病人打针时发现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性现她有恶心呕吐的反应，提出三个假设：麻药？急性胃肠炎？药物反应？胃肠炎？药物反应？27（一）回归护理本质（一）回归护理本质v定义人本位整体护理定义人本位整体护理 案例案例2：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾：一胆囊炎病人术前术后两天未进食，出现低血钾症状（症状（2.6mmol/l，P:100，无肠鸣音），静滴氯化钾，无肠鸣音），静滴氯化钾3g/d,次次日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及日病人好转，但第三天医嘱仍未改变，护士没有即可执行，及时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（时报告病情和自己的判断，医生马上查血钾（6mmol/l）。）。案例案例3：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨：一尺桡骨骨折病人进行了内固定术，次晨8点医点医护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，护查房时病人有说有笑，半小时后护士巡视发现病人闭着双眼，原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的原本搁在身上的一只手自然垂下，马上询问，无反应，拉他的手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进手无任何张力，急忙查看瞳孔，一侧张大。立刻报告医生，进行行CT检查诊断为脑疝。检查诊断为脑疝。（医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两医生进行诊断治疗的一大特点就是间断性，每天两次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情次查房，对病情了解是间断、片面、不及时的，病情又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现又是不断变化的，所以必须有人辅助医生，这正是现代护理学产生的最根本的价值和意义）代护理学产生的最根本的价值和意义）28（一）回归护理本质（一）回归护理本质v聚焦疾病反应聚焦疾病反应 疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）疾病的反应包括五个方面：症状（主观感受）、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理、病史（过程和趋势）、体征（客观表现）、心理（情绪和认知）和社会（经济、家庭）（情绪和认知）和社会（经济、家庭）v 评估病情变化评估病情变化 护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包护士关注的另一焦点是病情的变化趋势，也包括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确括五个方面：治疗效果、副作用、误差（无法准确预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发预测医疗技术和经验带来的医疗误差，只能及早发现）、心理反应和社会影响。现）、心理反应和社会影响。需要强调的是，对病需要强调的是，对病情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还情的观察不仅仅看病人的反应是否在正常范围，还要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异要关注病情的变化趋势，这样才能真正早期发现异常情况。常情况。29（一）回归护理本质（一）回归护理本质v 评估病情变化评估病情变化 案例：案例：70岁老人行膝关节置换术后第岁老人行膝关节置换术后第5天，护士为其做天，护士为其做生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几生活护理，擦背时发现胸前有两个红点，擦完后增加至十几个，病人无任何异常感觉。护士没有掉以轻心，立刻让其平个，病人无任何异常感觉。护士没有掉以轻心，立刻让其平卧、吸氧、卧、吸氧、建立静脉通路建立静脉通路，同时按呼叫器让另一护士立即找，同时按呼叫器让另一护士立即找医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人医生。当时病人满脸疑惑，仅一会功夫，医生来检查时老人已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病已神志模糊，全身通红，立即请内科医生会诊。等会诊时病人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急人已彻底丧失神志，全身变黑，呼吸心跳停止了。诊断为急性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松性过敏性紫癜性休克，立即地塞米松50g静推。不到两分钟，静推。不到两分钟，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复，老人全身由黑变红，由红变成散在出血点，神志逐渐恢复，血压脉搏渐趋正常。血压脉搏渐趋正常。病人清醒后说病人清醒后说“我刚才好像死过去了一次。我刚才好像死过去了一次。”从护士发从护士发现十几个红点到病人苏醒，现十几个红点到病人苏醒，间隔只有间隔只有13分钟分钟。30（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容 人本位整体护理要求护士关注病人的病人本位整体护理要求护士关注病人的病情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，情反应和变化趋势，并在诊治伤病的同时，满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。满足病人在康复、心理、社会等多方面需求。因此，较之以前的打针输液、观察生命体征因此，较之以前的打针输液、观察生命体征等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广等简单的护理内容，整体护理的内涵远为广泛，它包括泛，它包括生活护理、治疗处置、教育指导、生活护理、治疗处置、教育指导、心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务心理护理、监护观察、功能锻炼和专业服务等七项内容等七项内容，对护士的专业技术水平也提出，对护士的专业技术水平也提出了更高的要求。了更高的要求。31（二）洞悉护理内容（二）洞悉护理内容v1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，生活护理分社会和医院两种，医院生活护理的对象是病人，要求有高度专业化的技术水平，能够评估病人生活自理能力和要求有高度专业化的技术水平，能够评估病人生活自理能力和病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命病情变化，指导病人能做的，协助他不能做的，确保病人生命安全和防止恢复延迟。安全和防止恢复延迟。其实质是专业化的照护，其焦点是病人其实质是专业化的照护，其焦点是病人的生活自理能力，并观察病人的身心情况。的生活自理能力，并观察病人的身心情况。（1）自理能力与伤病同样重要。）自理能力与伤病同样重要。（2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。（3）指导病人做自己能做之事。）指导病人做自己能做之事。（4）借助生活护理及时发现病情变化。）借助生活护理及时发现病情变化。（5）专业评估是基石。）专业评估是基石。（6）个性化实施生活护理。）个性化实施生活护理。（7）生活护理）生活护理 善莫大焉善莫大焉32 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （1）自理能力与伤病同样重要。）自理能力与伤病同样重要。生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，生病导致吃饭、喝水、站立、如厕等自理能力下降，病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能病本位理念下认为微不足道，但这些基本生存功能丧失可能会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深会带来比疾病更严重的后果。会出现水电解质平衡紊乱、深静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、泌尿系感染静脉血栓、肺炎、肌肉萎缩、骨质疏松、褥疮、泌尿系感染等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严等并发症，并发症一旦发生，造成的后果有时比原发病还严重。重。病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理病人常常出现紧张、焦虑和恐惧的情绪，长期不能自理的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。的病人甚至会逐渐丧失自尊、自信和人格。病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理病情重时自理能力减弱，伤病减轻时则增强。通过自理能力可以评估伤病程度和变化趋势。能力可以评估伤病程度和变化趋势。生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早生活自理能力如此重要，我们就应该了解、判断和尽早恢复它，其途径就是生活护理。恢复它，其途径就是生活护理。33 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。医源性恢复延迟：医源性恢复延迟：由于护士未能及时了解、判断和处由于护士未能及时了解、判断和处理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能理病人的生理或者心理反应，导致病人的功能状态比实际能力落后。如：力落后。如：术后术后6h才能喝水的常规，实际是应根据病人的才能喝水的常规，实际是应根据病人的意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。意识状态、吞咽功能和胃肠功能来判断。事实上大部分病人事实上大部分病人在术后一两个小时就已经具备了喝水的能力，而少数病人在在术后一两个小时就已经具备了喝水的能力，而少数病人在术后术后6h后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。后甚至十几个小时后仍然喝水即吐。因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的因此，仅以时间规范术后病人的自理能力是一种盲目的安全规范，即可能使大多数病人自理能力恢复延迟，还可能安全规范，即可能使大多数病人自理能力恢复延迟，还可能给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。给个别恢复速度慢的病人带来安全隐患。不按时间规定喝水，万一出事引起医患纠纷怎么办？其不按时间规定喝水，万一出事引起医患纠纷怎么办？其实，引起纠纷的关键是实，引起纠纷的关键是“出事出事”，我们的目的在于恢复病人，我们的目的在于恢复病人自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰恰是减自理能力，减少并发症，加快愈合，这样做的结果恰恰是减少少“出事出事”，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕，从根本上预防医患纠纷。如果为了怕“出事出事”而拖延了病人的恢复时间，而拖延了病人的恢复时间，“出事出事”的概率反而会大得多。的概率反而会大得多。34 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （2）防止医源性恢复延迟。）防止医源性恢复延迟。案例：案例：某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教某医院闹得沸沸扬扬的一起医疗纠纷，给一位教授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后授做了个腰椎融合手术，不是很大的手术，但病人直到术后6天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。天才下地，结果因深静脉血栓导致肺栓塞抢救无效死亡。其实一般来说，该手术其实一般来说，该手术1天内病人就应该能下地站立，因为天内病人就应该能下地站立，因为手术本身的内固定而言，卧床手术本身的内固定而言，卧床6天与术后天与术后1h并无区别。这种并无区别。这种医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，医源性延迟的结果是形成了深静脉血栓，下地后小腿一使劲，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，肌肉一收缩，深静脉压升高，把血栓冲掉了，堵住肺动脉，几分钟就能要命。几分钟就能要命。死者家属并没有因为医院对病人卧床死者家属并没有因为医院对病人卧床6天的天的“照顾照顾”或或严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深严格遵守医疗常规而停止起诉。这场悲剧的关键是引发了深静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及静脉血栓，而避免深静脉血栓的方法其实非常简单，就是及时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下肢时对病人进行生活自理能力的评估，让病人早一点进行下肢活动或行走。活动或行走。35 1、众所误知的生活护理、众所误知的生活护理 （3）指导病人做自己能做之事。）指导病人做自己能做之事。有些医院实施优质护理，专家检查，住院有些医院实施优质护理，专家检查，住院40个病人，洗个病人，洗脚脚39人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚人就会被扣分，完全是对优护的歪曲理解。洗头？洗脚？前提是病人能否自己洗？评估后？前提是病人能否自己洗？评估后40个病人均不能自理，应个病人均不能自理，应该洗该洗40人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。人，如果都具有洗脚的能力，洗一个都是错误的。如果我们不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必如果我们不加区别地协助那些能够自理生活的病人，必然会给他们一个然会给他们一个错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复错误的心理暗示：你现在的病情还没有恢复到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，到生活自理的程度。而病人不能判断，只能接受这个暗示，不敢去做，结果造成了身心康复的延迟不敢去做，结果造成了身心康复的延迟。让病人做自己能做。让病人做自己能做之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护之事，防止病人身心康复的延迟，是护士的职责。保姆与护士的区别就在于此。士的区别就在于此。病人生活自理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要病人生活自理能力的恢复也是病人感受治疗效果的主要依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是依据。病人知道自己病了，不是因为他懂得医学诊断，而是因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）因为伤病减弱了他的自理能力（吃饭、喝水、站立、走路等）；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病；反之，当他的生活自理能力增强的时候，他的判断就是病情在好转。所以，情在好转。所以，我们要通过专业评估来准确地判断病人能我们要通过专业评估来准确地判断病人能做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做做什么和不能做什么，来实现这样一条原则：凡是病人能做的就让他自己做。的就让他自己做。36（4）借助生活护理及时发现病情变化。）借助生活护理及时发现病情变化。生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从生活护理为及时观察病情变化提供了一个极好的机会，从而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。而为医生及时地诊断和治疗提供证据，防止误诊或漏诊。案例：案例：一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，一位膝关节术后三天的病人，早上护士为他打饭，收拾碗筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食收拾碗筷时发现他一点儿饭都没吃。护士知道他前天已经进食了，昨天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立了，昨天饭量也正常，就询问为什么，他说肚子难受。护士立刻检查他的腹部，肚子是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减刻检查他的腹部，肚子是软的，有压痛无反跳痛，肠鸣音略减弱，生命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，弱，生命体征正常。护士马上报告医生，医生检查便潜血阳性，确诊为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。确诊为应急性溃疡早期，立即禁食水、胃肠减压。5天后便潜天后便潜血阴性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发血阴性，病人又可以吃饭了。因为护士对病情的早期观察和发现，这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长现，这个有可能演变成胃穿孔而大出血死亡的患者，仅仅延长了了5天住院日后痊愈出院了。天住院日后痊愈出院了。生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭、洗头洗脚这么简单，生活护理绝不仅仅是给病人喝水喂饭、洗头洗脚这么简单，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，而是具备有专业知识的护士在生活护理的过程中观察评估病情，减少重大并发症。减少重大并发症。1、