DVT的诊断及防治策略院内版课件.pptx

深静脉血栓形成的诊断深静脉血栓形成的诊断及防治策略及防治策略林林 玲玲海南省第三人民医院海南省第三人民医院 血液循环血液循环血管内循环着的血液血管内循环着的血液为何不凝固为何不凝固?血管内膜光滑完整血管内膜光滑完整血流速度较快血流速度较快生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统1、概念、概念2、流行病学资料、流行病学资料3、发病原因及危险因素、发病原因及危险因素4、临床表现、临床表现6、预防策略、预防策略7、治疗策略、治疗策略5、诊断策略、诊断策略深静脉血栓形成深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）深静脉血栓形成深静脉血栓形成：是指纤维蛋白、血小板、是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞症是是静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式在不同部位的表现形式 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）DVT流行病学资料流行病学资料DVT的年发病率在美国白人中为的年发病率在美国白人中为108/10万万 欧洲的发病率也大致与此相仿欧洲的发病率也大致与此相仿 VTE在美国是位居在美国是位居第三第三的血管疾病，其发病率相的血管疾病，其发病率相当于脑卒中当于脑卒中 致死性肺栓塞致死性肺栓塞占静脉血栓栓塞症（占静脉血栓栓塞症（VTE）的）的0.30.5%左右左右 我国目前尚缺乏准确的流行病学资料我国目前尚缺乏准确的流行病学资料 DVT发病原因发病原因 德国医学家德国医学家Virchow于于1856提出了提出了DVT的的 三因素学说：三因素学说：静脉血流淤滞（静脉血流淤滞（Blood stasis）血液高凝状态（血液高凝状态（Hypercoagulability）血管壁损伤血管壁损伤（Vessel injury）DVT原发性原发性危险因素危险因素抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏凝血酶原凝血酶原2010A2010A基因变异基因变异先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症XIIXII因子缺乏因子缺乏血栓调节因子异常血栓调节因子异常V V因子因子LeidenLeiden突变突变高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症纤溶酶原不良血症纤溶酶原不良血症抗心磷脂抗体综合症抗心磷脂抗体综合症蛋白蛋白S S缺乏缺乏纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原激活物抑制因子过量蛋白蛋白C C缺乏缺乏DVT继发性继发性危险因素危险因素创伤创伤/骨折（髋部骨折和脊髓损伤）骨折（髋部骨折和脊髓损伤）急性心肌梗死急性心肌梗死外科手术后外科手术后恶性肿瘤恶性肿瘤脑卒中脑卒中肿瘤静脉内化疗肿瘤静脉内化疗肾病综合征肾病综合征肥胖肥胖中心静脉插管中心静脉插管因各种原因的制动因各种原因的制动/长期卧床长期卧床慢性静脉疾病慢性静脉疾病长途航空或乘车旅行长途航空或乘车旅行吸烟吸烟口服避孕药口服避孕药妊娠妊娠/产褥期产褥期真性红细胞增多症真性红细胞增多症血液粘滞度增高血液粘滞度增高巨球蛋白血症巨球蛋白血症血小板异常血小板异常植入人工假体植入人工假体克罗恩病（克罗恩病（CrohnCrohns diseases disease）高龄高龄充血性心力衰竭充血性心力衰竭DVT症状及体征症状及体征DVT最常累及最常累及下肢深静脉下肢深静脉，尤其是小腿深静，尤其是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉脉和腘静脉，其次为髂或股静脉 大部分病人大部分病人隐匿发病隐匿发病，可无明显症状，可无明显症状 有时候有时候肺栓塞肺栓塞导致的导致的 胸痛、呼吸困难、咯血胸痛、呼吸困难、咯血 甚至晕厥为本病首发症甚至晕厥为本病首发症状状链接链接DVT导致致命性肺栓塞导致致命性肺栓塞左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞DVT症状及体征症状及体征典型表现为：典型表现为：受累静脉处压痛和牵拉痛受累静脉处压痛和牵拉痛HomanHomans s征征(直腿伸踝试验直腿伸踝试验)阳性阳性LowenbergLowenbergs s征阳性征阳性静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高静脉阻塞体征（肢体肿胀、凹陷性水肿、局部皮温升高甚至肢体坏死甚至肢体坏死/坏疽）坏疽）DVT的诊断策略的诊断策略 辅助诊断方法辅助诊断方法临床风险评估临床风险评估诊断流程诊断流程临床风险评估量表临床风险评估量表(Wells评分法评分法)注：双腿都有症状，则可累计加分注：双腿都有症状，则可累计加分癌症活动期（发病癌症活动期（发病633天，近期（天，近期（4 4周内）行大手术周内）行大手术+1症状侧小腿有凹陷性水肿症状侧小腿有凹陷性水肿+1沿深静脉区局部压痛沿深静脉区局部压痛+1表浅静脉扩张（非曲张）表浅静脉扩张（非曲张）+1既往有深静脉血栓形成病史既往有深静脉血栓形成病史+1临床诊断为其他疾病的可能性临床诊断为其他疾病的可能性DVTDVT2临床风险评估临床风险评估风险评估方法风险评估方法：通过对患者进行综合的临床量通过对患者进行综合的临床量表分析，计算累计积分表分析，计算累计积分风险分组风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能：可将疑诊患者分为低、中、高可能性组性组 0分：分：DVT的可能性的可能性低低 12分：分：DVT的可能性的可能性中中 3分：分：DVT的可能性的可能性高高 DVT的诊断流程的诊断流程DVT的辅助诊断方法的辅助诊断方法D-二聚体检测二聚体检测血管超声检查血管超声检查静脉造影检查静脉造影检查 核磁共振静脉成像核磁共振静脉成像 放射性核素检查放射性核素检查 肢体阻抗容积图肢体阻抗容积图D-二聚体检测二聚体检测D-二聚体（二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特异）：是交联纤维蛋白特异性的降解产物性的降解产物对对DVT的诊断的诊断敏感性敏感性很很高高（92%100%），），但其但其特异性特异性较较低低（40%43%），如感染、），如感染、COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起肿瘤等情况也可以引起D-二聚体升高二聚体升高 D-二聚体浓度二聚体浓度500ng/ml时可基本排除时可基本排除DVT/PTE，其，其阴性预测值阴性预测值可可高达高达96%100%主要用于主要用于DVT的的排除性排除性检查或是检查或是筛选性筛选性检查检查 血管超声检查血管超声检查血管彩超：是目前诊断血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检最有效的无创检测方法测方法对对DVT的敏感性取决于患者是否有的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞静脉阻塞的临床的临床症状症状、血栓阻塞静脉血管的、血栓阻塞静脉血管的部位部位对对DVT诊断的诊断的特异性高特异性高达达94%99%，一旦，一旦检出即可确诊检出即可确诊 血管超声检查血管超声检查血管彩超对血管彩超对DVT诊断的诊断的敏感性敏感性静脉阻塞部位静脉阻塞部位静脉阻塞症状静脉阻塞症状敏感性敏感性下肢近心端有阻塞症状89%96%下肢近心端无阻塞症状47%62%下肢中远端有阻塞症状73%93%下肢中远端无阻塞症状约约50%血管超声检查血管超声检查股静脉血栓形成彩超表现股静脉血栓形成彩超表现A：急性期，股静脉内无血流信号：急性期，股静脉内无血流信号B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色）信号（红色）C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）静脉造影检查静脉造影检查静脉造影静脉造影(Venography)：是：是诊断诊断DVT的的金标准金标准可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态支循环以及静脉功能状态对对DVT诊断诊断敏感性敏感性和和特异性特异性均接近均接近100%不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生肺栓塞脱落而发生肺栓塞目前临床已很少将静脉造影单独做诊断目前临床已很少将静脉造影单独做诊断DVT应用应用 静脉造影检查静脉造影检查左侧髂静脉血栓形成左侧髂静脉血栓形成DVT的预防策略的预防策略20082008年静脉血栓栓塞疾病预防指南年静脉血栓栓塞疾病预防指南美国胸科医师协会美国胸科医师协会（第（第8 8版）版）住院病人住院病人DVT发病率发病率住院病人分类住院病人分类 DVT发病率（发病率（%）普通内科住院病人普通内科住院病人10-2010-20普通外科手术病人普通外科手术病人15-4015-40大型妇科手术病人大型妇科手术病人15-4015-40大型泌尿外科手术病人大型泌尿外科手术病人15-4015-40神经外科手术病人神经外科手术病人15-4015-40中风病人中风病人20-5020-50髋髋/膝关节置换术、股骨骨折手术病人膝关节置换术、股骨骨折手术病人40-6040-60严重创伤病人严重创伤病人 40-8040-80脊柱损伤病人脊柱损伤病人60-8060-80重症监护病人重症监护病人10-8010-80DVT的预防方法的预防方法 2008年由美国胸科医师协会（年由美国胸科医师协会（ACCP）制定的）制定的VTE防治指南（防治指南（8th Edition）提出了）提出了机械装置预机械装置预防防和和抗凝药物预防抗凝药物预防两类方法两类方法机械装置预防机械装置预防 抗凝药物预防抗凝药物预防 梯度加压袜（梯度加压袜（GCSGCS）普通肝素（普通肝素（UFHUFH）间歇充气加压（间歇充气加压（IPCIPC）低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）足静脉泵（足静脉泵（VFPVFP）磺达肝癸钠磺达肝癸钠 华法林华法林 DVT的预防方法的预防方法在临床应用中根据病人罹患在临床应用中根据病人罹患DVT/出血的风险高低决定出血的风险高低决定危险分组危险分组危险人群危险人群DVT发病率发病率低危险组低危险组接受小手术且不需制动病人接受小手术且不需制动病人10%1年的患者年的患者方法：方法：经导管直接静脉溶栓经导管直接静脉溶栓（CDT）传统传统静脉溶栓静脉溶栓治疗治疗 CDTCDTCDT：经导管直接静脉溶栓：经导管直接静脉溶栓手术治疗手术治疗外科血栓切除术外科血栓切除术 对于对于急性下肢近端急性下肢近端（如髂股静脉）（如髂股静脉）DVT起病症状起病症状在在7天以内天以内、一般情况较好、预期寿命、一般情况较好、预期寿命1年的患者年的患者 内科介入手术内科介入手术 并采取并采取血栓粉碎血栓粉碎或或抽吸术抽吸术，同时可对狭窄处进行，同时可对狭窄处进行球囊扩张血管成形术球囊扩张血管成形术和和支架植入术支架植入术 多同时多同时配合配合CDT使用使用腔静脉滤器腔静脉滤器 腔静脉滤器腔静脉滤器（Inferior Vena Cava filter，IVC filter）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高压塞导致的严重肺动脉高压 IVC滤器也可滤器也可导致血栓形成导致血栓形成以及其他并发症以及其他并发症 不推荐常规使用不推荐常规使用腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓塞塞 对抗凝治疗对抗凝治疗存在高出血风险存在高出血风险禁忌症的禁忌症的DVT患者才考患者才考虑使用虑使用 腔静脉滤器腔静脉滤器 加压治疗加压治疗 加压治疗方法加压治疗方法（Compression Therapy）多作为药多作为药物治疗的物治疗的辅助措施辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症或存在抗凝治疗禁忌症包括：包括：弹力加压袜弹力加压袜（elastic compression stocking）加压绷带加压绷带（Compression Bandages）间歇充气加压装置间歇充气加压装置（Intermittent pneumatic compression，IPC）缺点：缺点：肢体不适感非常明显，难长期坚持治疗肢体不适感非常明显，难长期坚持治疗 结结 语语对对DVT的诊疗意识的提高将有助于的诊疗意识的提高将有助于DVT检检出率的提高出率的提高；重视；重视DVT、对、对DVT高危患者高危患者进行预防及对发生进行预防及对发生DVT的患者早期诊断、早的患者早期诊断、早期治疗将有效地期治疗将有效地降低降低DVT的发生的发生和和改善改善DVT的预后的预后 药物临床试验研究机构（五）药物临床试验研究机构（五）谢谢 谢！谢！