下肢骨折ppt课件 .ppt

患者李某，女，21岁，未婚，2012-02-10因车祸致全身多处外伤，急诊入当地医院，查X线片示：骨盆骨折，右胫骨平台骨折，急诊行腹部手术（具体不详），三周后予骨盆骨折切开复位内固定术+胫骨平台切开复位内固定术，后于2012-05-23于南京某医院行关节镜下右侧后交叉韧带重建术，手术顺利，术后予抗感染，对症支持治疗。查体：患者骨盆及右膝关节周围手术疤痕，愈合好无外渗；右下肢感觉无异常，右髋关节周围压痛明显，主动屈伸旋转不能，被动屈曲60，被动后伸10；右膝关节主动屈曲30，被动屈曲45，伸展0；髌骨上10cm处周径左33cm，右35cm；小腿最粗处周径左26cm，右28.5cm病例2023/1/9ICF模式图康复评定康复评定肢体长度及围度肌力评定肌张力评定ROM评定平衡能力评定步态分析疼痛评定ADL评定肢体长度评定下肢长度:髂前上棘通过髌骨中点至内踝最高点的距离大腿长度：髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离小腿长度：膝关节内侧间隙到内踝距离肢体周径的测量进行肢体测量时必须选择两侧肢体想对应部位进行测量大腿周径：取髌骨上方10cm处小腿周径：取髌骨下方10cm处肢体长度及周径测量应用仪器评定肌力（适用于肌力达到3级以上）手法肌力测试（MMT）肌力分级标准 0级 无可测知的肌收缩 1级 无关节活动但可扪及肌肉收缩 2级 可在消除重力姿位做小幅度运动 3级 可做抗重力运动 4级 可做抗中等阻力运动 5级 能抗正常阻力做运动 肌力的评定7检查者拉伸患者肌群时几乎关守不到阻力患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形和弹性，表现松弛软弱肌张力的检查方法1 1、肌张力迟缓、肌张力迟缓肌张力的评定肌腹丰满、硬度增高患者在肢体放松的情况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动检查者松开手时，肢体被拉向肌张力高的一侧长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩、影响肢体的运动痉挛肢体的腱反射常表现为亢进2 2、肌张力增高、肌张力增高肌张力评定改良Ashworth痉挛评定标准0级 无肌张力的增加1级 肌张力轻微增加，受累部分被动屈曲时，在ROM之末时出现突然 卡住然后呈最小的阻力或释放1+级 肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，在ROM后50%范围内突然卡 住，然后均呈现最小的阻力2级 肌张力较明显的增加ROM的大部分时肌张力均较明显的增加，但 受累部分仍能较容易的被移动3级 肌张力严重增高，进行ROM检查有困难4级 僵直，受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动肌张力评定（1）髋关节屈曲（0120）体位：仰卧位（髋关节、膝关节伸展）。量角器摆放：轴心位于股骨大转子侧面，固定臂指向骨盆侧面，移动臂与股骨长轴平行。在测量过程中膝关节屈曲。图1040髋关节屈曲（A）起始位；（B）终末位（2）髋关节伸展（015-30）体位：俯卧位（髋膝中立位）/侧卧位/仰卧位。量角器摆放：轴心位于股骨大转子侧面，固定臂指向骨盆侧面，移动臂与股骨长轴平行。在测量过程中膝关节屈曲。1.髋关节活动度ROM的评定（3）髋关节外展（045）体位：仰卧位。量角器摆放：轴心位于髂前上棘，固定臂位于两髂前上棘的连线上，移动臂与股骨长轴平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90，故测量后需再减去90以获得正确的ROM。图1042髋关节外展（A）起始位；（B）终末位（4）髋关节内收（035）体位：仰卧位（髋、膝关节伸展于0中立位）。量角器摆放：与髋外展的放置方法相同。注意：待测下肢应外展、屈膝置于检查台边；测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90，故测量后需再减去90以获得正确的ROM。ROM的评定（5）髋关节内旋（035）体位：坐位或仰卧位（髋、膝屈曲于90）。量角器摆放：轴心置于胫骨平台的中点，固定臂和移动臂与胫骨长轴平行。当髋关节内旋时固定臂仍保留于原来的位置与地面垂直，移动臂则跟随胫骨移动。图1044髋关节内旋（A）起始位；（B）终末位（6）髋关节外旋（045）体位：坐位或仰卧位（髋、膝屈曲于90）。量角器摆放：与髋内旋的放置方法相同。注意：待测量下肢应屈膝使下肢靠在台下或屈髋屈膝使脚置于台上休息，同时，躯干保持于直立位。另外，测量角度应减去90。ROM的评定2.膝关节活动度膝关节伸展-屈曲（0135）体位：俯卧（髋、膝关节伸展）。量角器摆放：轴心位于膝关节的腓骨小头，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行。图1046膝关节（A）伸展；（B）屈曲3.踝关节活动度（1）踝关节背屈(020)体位：仰卧位或坐位（坐位时膝关节屈曲90），踝关节处于中立位。量角器摆放：轴心位于踝中点下约2.5cm，固定臂与腓骨长轴平行，移动臂与第5跖骨平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90，故测量后需再减去90以获得正确的ROM。ROM的评定（2）踝关节跖屈（045-50）体位：仰卧位或坐位（坐位时膝关节屈曲90），踝关节处于中立位。量角器摆放：与踝背屈的放置方法相同。图1048踝关节跖屈（A）起始位；（B）终末位（3）踝关节内翻 （035）体位：坐位或仰卧位（膝关节屈曲，踝关节于中立位）。量角器摆放：轴心位于临近跟骨的外侧面，固定臂与胫骨长轴平行，移动臂与足跟的跖面平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90，故测量后需再减去90以获得正确ROM。图1049踝关节内翻（A）起始位；（B）终末位ROM的评定（4）踝关节外翻 (035）体位：坐位或仰卧位（膝关节屈曲，踝关节于中立位）。量角器摆放：轴心位于跖趾关节内侧面的中点，固定臂与胫骨长轴平行，移动臂与足底的跖面平行。注意：测量起始位时，固定臂与移动臂的夹角为90，故测量后需再减去90以获得正确ROM。ROM的评定一级：能正确地完成活动二级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡三级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡四级：不能完成活动平衡功能分级平衡功能分级平衡功能的评定1、不能行走者2、肺功能性步行者：训练时用KAFO、拐等，能在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值，但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的意义3、家庭性步行者：用AFO、手杖等可以在家中行走自如，但不能在室外长久进行4、用AFO、手杖或者不用，可以在室外和所在社区行走，但时间不能太长，否则扔需要轮椅步态分析Hoffer步行能力分级 疼痛评定的注意事项认知功能明显障碍的患者不适合进行疼痛评定认知功能明显障碍的患者不适合进行疼痛评定评定应在疼痛较为稳定时进行，不亦在疼痛剧烈时进评定应在疼痛较为稳定时进行，不亦在疼痛剧烈时进行行评定时周围环境需适宜，尽量安静，室温不可过冷、评定时周围环境需适宜，尽量安静，室温不可过冷、过热，以免对疼痛程度造成影响过热，以免对疼痛程度造成影响需由经专业培训的评定者根据患者的主观感受进行评需由经专业培训的评定者根据患者的主观感受进行评定，避免出现技术误差定，避免出现技术误差评定最好采取一对一形式，避免他人干扰评定最好采取一对一形式，避免他人干扰疼痛评定 常用的评定方法（一）视觉模拟评分疼痛评定 常用的评定方法（二）数字评分法疼痛评定 常用的评定方法（三）口述分级评分法无痛无痛 轻痛轻痛中痛中痛重痛重痛剧痛剧痛 最痛最痛456123疼痛评定 常用的评定方法45区体表面积评分法是将人体表面分成45个区域并编号，让病人将自己疼痛的部位在相应的区域上标明评分标准：1、每一个区域定为1分，总评分反映疼痛区域的数目2、用不的颜色表示不同的疼痛强度3、计算病人疼痛占体面面积的百分比（四）45区体表面积评分法疼痛评定 常用的评定方法（五）疼痛行为记录评定疼痛行为疼痛行为 评分评分1 1级级 无疼痛。无疼痛。2 2级级 有疼痛但易被忽视。有疼痛但易被忽视。3 3级级 有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活。有疼痛，无法忽视，但不干扰日常生活。4 4级级 有疼痛，无法忽视，干扰注意力。有疼痛，无法忽视，干扰注意力。5 5级级 有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等。和排便等。6 6级级 存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。0 01 12 23 34 45 5疼痛评定 常用的评定方法（六）面部表情测量图极度疼痛重度疼痛中度疼痛 轻度疼痛少量疼痛 无痛疼痛评定 常用的评定方法（七）压力测痛法主要用于痛阈及耐痛阈的评定，是一主要用于痛阈及耐痛阈的评定，是一种客观评定疼痛的方法，特别适用于种客观评定疼痛的方法，特别适用于骨骼、肌肉系统疼痛的评定。骨骼、肌肉系统疼痛的评定。不适用于末梢神经炎、糖尿病、凝血不适用于末梢神经炎、糖尿病、凝血系统疾病有出血倾向的患者。系统疾病有出血倾向的患者。疼痛评定BarthelBarthel指数指数由美国由美国Florence MahoneyFlorence Mahoney和和Dorothy BarthelDorothy Barthel等人开发，是美等人开发，是美国康复医疗机构常用的评定方法。国康复医疗机构常用的评定方法。表表14-1 14-1 改良改良BarthelBarthel指数评定表指数评定表60分以上，基本自理6040分，需要帮助4020，需要很大帮助20分以下，完全帮助ADL评定骨折愈合情况包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合的或畸形愈合。主要通过X线检查完成，必要时CT检查骨折愈合情况2023/1/9（一）髋关节活动度训练（一）髋关节活动度训练1.被动运动（1）关节可动范围活动（2）持续性被动活动2.主动助力运动（1）悬吊练习（2）滑轮练习（3）器械练习3.主动运动4.关节牵引5.关节松动术康复治疗康复治疗2023/1/9（二）髋关节周围肌群肌力训练（二）髋关节周围肌群肌力训练1.主动助力运动 （1）徒手助力：当肌力为1级或2级时，治疗师帮助患者进行主动锻炼。（2）悬吊助力：当肌力为23级时，可以采用范围较大的主动助力运动。通过肌肉主动收缩可以维持关节的活动范围，以延缓肌肉的萎缩，提高肌力。2.主动运动3.抗阻力运动 肌力增至3级或以上时，可以进行抗阻力运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练康复治疗康复治疗2023/1/9（三）腹肌和腰背肌训练（三）腹肌和腰背肌训练 包括仰卧位抬头、仰卧起坐、仰卧位抬头和抬高上体等方法，加强腹肌和腰背肌以稳定骨盆。（四）平衡功能和步态训练（四）平衡功能和步态训练 1.异常步态和矫治 （1）短腿步态 （2）关节挛缩或强直步态 （3）疼痛步态 （4）肌无力步态康复治疗康复治疗2023/1/92.行走前的训练方案（1）应用各种活动和技术（2）平衡杠内训练：训练从坐 到站，从站到坐的活动以 及训练站立平衡和体重转移 的各种活动。（3）平衡杠内动态活动（4）室内活动（5）室外活动康复治疗康复治疗2023/1/93.使用助行杖行走 （1）手杖步行：两点支持步行，两点、一点交替步行。（2）腋杖步行：三点步、四点步、摆置步、摆过步 （3）前臂杖：分为单杖和双杖4.注意事项：患者分为患肢不负重、部分负重或完全负重，是否负重决定于手术过程、骨折、韧带或肌腱的愈合情况摆至步行摆至步行摆过步行摆过步行康复治疗康复治疗2023/1/9（五）骨盆骨折的康复步骤（五）骨盆骨折的康复步骤 骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段1.1.早期：早期：指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法2.2.中期：中期：指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。康复治疗康复治疗2023/1/93.3.后期：后期：指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。康复治疗的目的：康复治疗的目的：恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。锻炼主要形式：锻炼主要形式：加强患肢关节的主动活动和负重练习 肌力训练 训练日常生活活动能力和工作能力 康复治疗康复治疗2023/1/9(三)胫骨平台骨折术后第术后第1 1天进行股四头肌的等长收缩练习，天进行股四头肌的等长收缩练习，保持肌肉张力。保持肌肉张力。足趾和踝关节主动运动。足趾和踝关节主动运动。术后第术后第1 1天即可开始天即可开始CPMCPM锻炼。锻炼。康复治疗康复治疗2023/1/91 1周后去除周后去除CPMCPM锻炼，进行主动屈曲膝关节锻炼，进行主动屈曲膝关节的练习。的练习。伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节伤口愈合后，主动的或辅助主动的膝关节活动范围的训练。活动范围的训练。关节功能牵引。关节功能牵引。股四头肌、髋关节周围肌力的训练。股四头肌、髋关节周围肌力的训练。康复治疗康复治疗2023/1/9患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的患肢负重训练：患肢肿胀消退后在双拐的帮助下患肢不负重行走。保持帮助下患肢不负重行走。保持6 68 8周患肢周患肢不负重，根据不负重，根据X X线片骨折愈合的情况决定负线片骨折愈合的情况决定负重量。重量。一般骨折一般骨折6 68 8周后，在双拐的帮助下，患周后，在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重肢可逐渐负重50%50%。术后术后12121414周可全负重。周可全负重。康复治疗康复治疗2023/1/9非手术治疗患者伤后非手术治疗患者伤后1 12 2天进行股四头肌天进行股四头肌的等长收缩练习。的等长收缩练习。足趾和踝关节主动运动。足趾和踝关节主动运动。患肢抬高。患肢抬高。康复治疗康复治疗2023/1/9固定固定2 23 3周后取下外固定装置，进行膝关周后取下外固定装置，进行膝关节不负重的主动运动。节不负重的主动运动。配合超短波等理疗。配合超短波等理疗。负重不宜过早，负重不宜过早，8 8周后在双拐的帮助下，患周后在双拐的帮助下，患肢可逐渐负重肢可逐渐负重252550%50%，术后，术后12121414周根据周根据骨折愈合情况可全负重。骨折愈合情况可全负重。康复治疗康复治疗出院指导 1、不宜进行激烈运动或劳损性高的运动，例如跑步及过度剧烈的球类运动。若发现手术后髋关节有红肿、疼痛现象，应主动就诊 2、教会患者及家属掌握一般的护理方法，如翻身、协助大小便、上下轮椅、肢体搬动出院指导3、继续功能锻炼教会病人病程各期的活动方法，用拐的方法。要掌握锻炼的有效指征，才能达到满意的效果告戒病人不要操之过急，高强度锻炼易出意外4、复诊时间一般一个月复诊一次，出现意外情况及时复诊。2023/1/9