护理学基础 生命体的观察与护理(精品).ppt

生命体的观察与护理生命体的观察与护理生命体征 定义:体温、脉搏、呼吸和血压的总称（T、P、R、BP)v 呼吸：脉搏=1：4v体温超过37C时，每升高1C，脉搏增加1015次/分，呼吸增加34次/分。第一节 体温的观察与护理体温 体核温度)体表温度 人体内部的温度，是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生热的结果。指身体内部的温度，又称为体核温度较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度 可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化 体温的形成体温的形成体温是由三大营养物质，糖 脂肪 蛋白质氧化分解而产生产热与散热产热与散热 v产热过程 人体以化学方式产热。v散热过程 人体以物理方式散热。产产热热产热主要的器官是肝脏和骨骼肌产热 的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等散散热热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发v（1）辐射：是热由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方式。占总散热量的6065%。v（2）传导：是机体的热量直接传给同它接触的温度较低的物体的一种散热方式。v（3）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。v（4）蒸发：由液态转变为气态，同时带走热量的一种散热方式。占总散热量的2030%。体温的调节体温的调节 体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节方式温度感受器温度感受器温度感受器温度感受器 体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢体温调节中枢外周温度感受器 中枢温度感受器 为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢 存在于中枢神经系统内的对温度变化敏感的神经元称为中枢温度感受器。分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢 下丘脑前部下丘脑后部 散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热 体温的调节v生理性调节和行为性调节v温度刺激外周温度感受器中枢温度感受器体温调节中枢(下丘脑)v下丘脑前部(散热中枢)兴奋散热增加v下丘脑后部(产热中枢)兴奋产热增加正常体温及其生理变化正常体温及其生理变化 正常体温正常体温 v临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围正常成人不同部位的平均温度及范围 部位部位 平均温度平均温度 正常范围正常范围 口腔口腔 37.0 36.337.2 直肠直肠 37.5 36.537.7 腋窝腋窝 36.5 36.037.0 昼昼夜夜时时间间 正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26时最低，午后2-8时最高，但波动范围不超过平均数上下05这种规律性的变化与机体昼夜活动的生物节律有关，因而使机体的代谢、血液循环、呼吸功能等发生相应的周期性变化 生理变动生理变动年 龄新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人 生理变动生理变动性性 别别 女性体温平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚 成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升02-03 经前期和妊娠早期体温可轻度升高 生理变动生理变动 v v双相体温：v v 11428、11428v 其其 他他 体温增高 体温下降 日常生活中运动、沐浴、进食、情绪激动、精神紧张等因素均可出现体温一时性增高安静、睡眠、饥饿、服用镇静剂后可使体温下降 生理变动生理变动异常体温的观察及护理异常体温的观察及护理体温过高体温过高体温过低体温过低 体温过高体温过高 由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围，又称为发热 发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等 发热程度的判断发热程度的判断 （以口腔温度为例）373-38 381-39O39.1-41.O41O以上 发热过程及症状发热过程及症状 体温上升期 退热期 高热持续期 特点：产热大于散热体温上升可方式：骤升渐升骤升体温突然升高，在数小时内升至高峰，多见于肺炎、疟疾等。渐升是指体温逐渐上升，多见于伤寒等患者表现皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥特点产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态患者表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快（体温每增高1，脉搏增加1015次/min）头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力，尿量减少持续时间：数小时、数天甚至数周 特点散热增加而产热趋于正常，体温恢复至正常水平患者表现：大量出汗和皮肤温度下降退热方式骤退渐退骤退型体温急剧下降渐退型体温逐渐下降大量出汗丧失大量体液，老年体弱患者和心血管患者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。应严密观察配合医生给予及时处理 热型热型 稽留热弛张热间歇热不规则热 体温持续在39-40左右，达数日或数周，24小时波动范围不超过1。多见于肺炎、伤寒等体温在39以上，24小时体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等高热与正常体温交替有规律地反复出现，间歇数小时、1天、2天不等。多见于疟疾等 体温在24小时中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等发热的护理v1、降温：v（1）物理降温：传导：放置冰袋，冷盐水灌肠。蒸发：酒精或温水擦浴。对流：可用空调或电风扇。v（2）药物降温：v口服：APC。v肌肉：安痛定。v静脉：氯丙嗪。v2、补充营养和水分：成人每日摄入量不少于3000毫升，小儿按80100毫升/公斤/日。给高热量、高维生素、高蛋白、低脂的流质或半流质饮食。v理论依据：v（1）发热病人热量消耗大，出汗多，呼吸加快，使水分丧失增多。v（2）迷走神经兴奋性降低，消化液分泌减少，分解代谢加强，营养消耗大，伴有食欲不振，消化功能减退。v3、口腔护理。v4、皮肤护理。v5、卧床休息。v6、观察：v（1）降温半小时后，测温一次。v（2）高热者每4小时测温一次，体温恢复正常三天后，减至一天两次。v（3）注意保暖。安全护理。心理护理，v 健康教育。体温过低体温过低定义定义 原原 因因 v散热过多散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量 饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失v产热减少：产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少v体温调节中枢受损：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血 分期v1、轻度：3235C。v2、中度：3032C。v3、重度：30以下C。v4、致死温度：2325C。症症 状状 v发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱v晚期可能出现昏迷 护理措施护理措施 v密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T 1次，注意R、P、BP的变化 v采取保暖措施，提高室温在2426；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度 v随时做好抢救准备 体温的测量体温的测量 玻璃水银体温计玻璃水银体温计电子体温计电子体温计 v采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高v有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染v个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带 可弃式体温计可弃式体温计 v为一次性使用的体温计，用后弃去v其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，在45秒内能按特定的温度改变体温表上点状薄片颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度 体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 v目的目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染 v常常用用消消毒毒剂剂 70乙醇、0.1过氧乙酸、或其他消毒液v消毒方法消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法v单独使用单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干 v集体测温：集体测温：将体温计先浸泡于消毒液容器内，5min后取出，冲洗；用离心机甩下水银(35以下)；再放人另一消毒液容器内30min 取出；用冷开水冲洗；再用消毒纱布擦干，存放在清洁容器内备用 体温计的检查法体温计的检查法 v目的目的 为保证测量的正确性，使用中的体温计应定期进行准确性的检查 v方法方法 将体温计的水银柱甩至35.0以下，再同时放入已测好的40的温中，3min后取出检视；如读数相差在0.2以上或汞柱有裂隙的体温计则不能再使用 体温的测量方法体温的测量方法 v用物准备用物准备 体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表 检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0以下操作步骤及要点操作步骤及要点 口温测量法口温测量法v将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭将体温计水银端斜放于舌下，指导患者闭唇含住口表，用鼻呼吸，测唇含住口表，用鼻呼吸，测3 3分钟分钟 v放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔放于舌系带两侧热窝处，舌下热窝是口腔中温度最高的部位，由舌动脉供血中温度最高的部位，由舌动脉供血 ，勿用，勿用牙咬体温计牙咬体温计 腋下测温法腋下测温法 v擦干汗液，将体温计水银端放于腋窝处并贴紧皮肤，指导患者屈臂过胸夹紧体温计，测量10分钟 v腋下有汗，有助于散热，影响所测体温准确性v小儿及不合作者由护士协助夹紧 直肠测温法直肠测温法 v协助患者取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，露出臀部 v润滑肛表水银端，轻插入肛门3-4cm，测量3分钟 v用20%肥皂液润滑v婴幼儿、危重患者测温时护士应协助扶持体温计注意事项注意事项 v不宜测口温 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温v不宜测肛温不宜测肛温 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温v不宜测腋温不宜测腋温 局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温注意事项注意事项v复测体温复测体温 发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查 v不慎咬破体温计不慎咬破体温计 应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出 v甩体温计甩体温计 用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂 体温的绘制及记录体温的绘制及记录 v将测量后的体温用蓝笔绘制在体温单上。符号为：口温“”腋温“”肛温“”，相邻的两次符号之间用蓝线相连 v物理或药物降温30分钟后所测温度，用红圈“”表示，绘制在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连