静脉通路的建立(精品).ppt

静脉通路的建立于国东提要n开通静脉通路的思路n深静脉穿刺的一些争议的问题n困难深静脉置管静脉通道建立n外周静脉n深静脉 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉n骨髓输液n静脉切开 A A、外周静脉穿刺输液困难、外周静脉穿刺输液困难 B B、需要长期输液治疗、需要长期输液治疗 C C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道 DD、PNPN支持、化疗、高渗药物支持、化疗、高渗药物 E E、血液净化治疗、血液净化治疗 F F、心血管介入操作、心血管介入操作 GG、需行血流动力学监测的患者、需行血流动力学监测的患者 A A、广泛上腔静脉系统血栓形成、广泛上腔静脉系统血栓形成 B B、穿刺局部感染、穿刺局部感染 C C、凝血功能障碍、凝血功能障碍 D D、不合作、不合作、躁动不安病员躁动不安病员n 1 1、锁骨下静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺n 2 2、颈内静脉穿刺、颈内静脉穿刺n 3 3、股静脉穿刺、股静脉穿刺优点优点缺点缺点锁锁穿穿1.穿刺部位骨性解剖标志明显，易于定位2.容易固定 3.方便护理，感染发生率低1.并发症较多，易穿破胸膜，出血和血肿不易压迫。气胸、血胸等严重并发症可能致死2.操作难度相对较大颈颈穿穿 操作难度较锁穿低且气胸、血胸发生率更低1.气胸、血胸等严重并发症可能致死，容易气栓2.不易固定 股股穿穿局部无重要脏器，严重并发症发生率低1.下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间留置导管相关性的临床问题n深静脉导管相关局部感染(catheterrelated local infection，CRLI)和导管相关血行感染（CRBSI）危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉。n血栓：超声研究结果提示，ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为215，而颈内静脉血栓发生率是锁骨下的4倍。中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007),实用外科杂志，2008,28（6）：413-421穿刺的争论n股静脉、颈静脉颈内静脉穿刺股静脉穿刺n1、外展30n2、股动脉内侧0.5-1cmn3、皮肤与针头成角30-45n4、方向指向肚脐或下巴或剑突锁骨下静脉穿刺n国外从控制医院感染的角度出发，基本上主张锁骨下静脉穿刺 超声定位n国内关于锁穿的认识：广州：危险，不作首先（中山一附院、珠江、陆总等）北京：容易，首选（协和、空总等）上海：沉默，啥都可以。顺德区中医院：容易！关键是穿刺点选择的问题n1、锁骨中点靠内侧n2、锁骨中点靠外侧n3、锁骨中内交界处n4、锁骨中外交界处n5、锁骨中外处n6、锁骨中内锁骨的中1/3与外1/3交接处，锁骨下1cm锁骨的内1/3与中1/3交接处，锁骨下1cm锁穿最佳点n锁骨中点靠内侧0.5-1cmn锁骨中内1/3交接处低分子肝素半衰期24小时困难锁骨下静脉穿刺n心衰或其他原因不能平卧而呼吸困难n极度消瘦n烦躁或精神高度紧张 病员体位：仰卧位，去枕，头低15 穿刺点：锁骨中内1/3点下方1cm 穿刺方向：针尖指向甲状软骨，与冠状面10-30 深度：2.5-5cm普通锁骨下静脉穿刺要点 平卧困难患者（心衰）1、就位术前准备2、就位消毒3、就位局麻4、就位进锁骨下5、平卧6、一针见血7、迅速置入导丝8、摇高床头9、慢慢整理后续工作极度消瘦患者动作要慢磨刀不误砍柴工：体位、脚抬高、仔细定 位，进针要细细体会针头的位置绝对不能超过5cm，一般2-4cm一定见血实在困难怎么办？烦躁或心理恐慌者心理安慰解释工作自信表现规范局麻：皮丘、锁骨膜、锁骨下必要时适度镇静处理如何避免气胸确认在锁骨下和第一肋骨上容易血胸如何避免穿到动脉小结n深静脉置管对普通患者原则上根据操作者熟练程度选择置管途径n从并发症角度首选锁骨下静脉n锁骨下静脉穿刺难度较大、技巧性强，犹如一个美女，用好了收益，用不好惹祸，关键正确选择穿刺点谢谢