甲状腺手术-课件.ppt

甲状腺切除术甲状腺切除术 王丽 滕玲君 袁蕾查房对象：查房对象：ND0733ND0733 张惠芬张惠芬查房目的查房目的 1 1.熟悉病例，掌握甲状腺解剖知识熟悉病例，掌握甲状腺解剖知识2 2.熟悉甲状腺切除术的术前准备和术中配合熟悉甲状腺切除术的术前准备和术中配合4.4.批判思维批判思维3.3.问题讨论：术后并发症问题讨论：术后并发症窒息的急救措施窒息的急救措施基本资料：基本资料：姓名姓名:张惠芬张惠芬 性别性别:女女 年龄年龄:53:53 婚否婚否:已婚已婚 主诉主诉:发现甲状腺肿块发现甲状腺肿块2 2日日 相关检查：相关检查：甲状腺甲状腺B超：甲状腺双侧叶囊肿，甲状腺双侧叶结节超：甲状腺双侧叶囊肿，甲状腺双侧叶结节样病灶。样病灶。颈部颈部CT:甲状腺两侧叶多发异常密度结节灶，结节性甲状腺两侧叶多发异常密度结节灶，结节性甲状腺肿伴腺瘤可能，建议甲状腺肿伴腺瘤可能，建议MRI平扫平扫+增强扫描。增强扫描。肿大的甲状腺 甲状腺超声甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺CTCTCTCT气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺甲状腺解剖概要甲状腺甲状腺甲状腺血管甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状腺神经甲状旁腺甲状旁腺正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲状腺气管甲状软骨颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图颈部肌肉解剖结构图甲状腺解剖图甲状腺解剖图甲状腺血管解剖图甲状腺血管解剖图甲状腺淋巴示意图甲状腺淋巴示意图甲状腺次全切除术甲状腺次全切除术适应证适应证u原发性甲状腺机能亢进原发性甲状腺机能亢进u结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进u结节性甲状腺肿双叶多发结节结节性甲状腺肿双叶多发结节u多发性甲状腺腺瘤多发性甲状腺腺瘤手术及注意事项手术及注意事项麻醉：全麻气管插管麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留切除腺体的量：保留10克克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。术前准备术前准备1.术前访视（洗手护士、巡回护士及麻醉医师共同访视）：查阅病历，了解患者一般情况、肿块大小及各项检查结果，了解患者是否有合并症（若合并颈椎病或心脏病，体位应在全麻插管后放置；若有甲状腺机能亢进症，放置体位时应动作轻柔，头后仰，颈过伸角度不能太大，头端下调 10 度，以防发生骨折）、过敏史、手术史、输血史等2.加强心理护理：术前访视护士应耐心解释患者的问题，用通俗易懂的语言介绍手术的目的、方法、麻醉方式以及麻醉和手术的体位配合，给予患者心理疏导及适当的健康教育，消除患者顾虑，让其树立信心、积极配合手术。同时告知禁食禁水的重要性。手术当日护士在接患者入室前主动与其交流，介绍手术室环境，认真耐心解答患者疑问。术前准备术前准备3.3.手术器械及物品准备：手术器械及物品准备：环境环境:整齐清洁，应尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避整齐清洁，应尽量减少、减轻手术器械的碰击声，避免给患者带来不良刺激。室温控制在免给患者带来不良刺激。室温控制在。而施行。而施行麻醉或消毒皮肤时则调至麻醉或消毒皮肤时则调至 物品：基础物品：基础3 3件套、中单件套、中单1 1（颈过伸位）、无损伤镊（颈过伸位）、无损伤镊1 1、甲瘤、甲瘤包包1 1、15#15#斧头刀片、超声刀头及线斧头刀片、超声刀头及线1 1套、电刀套、电刀1 1、吸引器连接、吸引器连接管及吸引器等管及吸引器等手术操作示意图手术操作示意图术中配合术中配合巡回护士：巡回护士：1.1.打扫手术间，准备并检查物品，连接负压吸引装置打扫手术间，准备并检查物品，连接负压吸引装置2.2.与洗手护士双人核对病人信息，包括与洗手护士双人核对病人信息，包括姓名，病区，姓名，病区，床号，住院号，核对腕带，询问手术部位，过敏史，床号，住院号，核对腕带，询问手术部位，过敏史，有无进食，身上有无金属，有无活动假牙，清点并有无进食，身上有无金属，有无活动假牙，清点并核对带药或物品核对带药或物品3.3.协助病人移至手术台并妥善安置协助病人移至手术台并妥善安置4.4.建立静脉通道：甲状腺血供丰富，手术时易发生出建立静脉通道：甲状腺血供丰富，手术时易发生出血，通畅的输液通路是保证手术安全、麻醉顺利完血，通畅的输液通路是保证手术安全、麻醉顺利完成的重要措施。评估穿刺部位血管充盈度，选择走成的重要措施。评估穿刺部位血管充盈度，选择走向直、弹性好的血管穿刺。常规选择向直、弹性好的血管穿刺。常规选择2222静脉留置静脉留置针，与输液通路通过一次性三通延长管连接，以利针，与输液通路通过一次性三通延长管连接，以利于麻醉医师术中给药。视患者情况和麻醉医嘱严格于麻醉医师术中给药。视患者情况和麻醉医嘱严格控制输液速度与量，以免发生肺水肿、心功能不全控制输液速度与量，以免发生肺水肿、心功能不全等。等。术中配合术中配合5.5.手术体位：仰卧位，肩部垫一肩垫使肩垫高，手术体位：仰卧位，肩部垫一肩垫使肩垫高，头后仰头后仰，充分显露颈部，颈部，充分显露颈部，颈部不要过度后伸，以免加大颈部张力压迫甲状不要过度后伸，以免加大颈部张力压迫甲状腺，使甲状腺激素人为分泌增多，诱发血压腺，使甲状腺激素人为分泌增多，诱发血压升高、心率增快乃至甲状腺功能亢进危象的升高、心率增快乃至甲状腺功能亢进危象的发生。手术床调至头高脚低发生。手术床调至头高脚低，有利于头颈部静脉血液的回流，减少创面渗有利于头颈部静脉血液的回流，减少创面渗血。摆放体位时应观察患者的面色、呼吸、血。摆放体位时应观察患者的面色、呼吸、脉搏及血氧饱和度等情况，询问患者的感受，脉搏及血氧饱和度等情况，询问患者的感受，尊重患者的隐私，不可过分暴露患者的身体尊重患者的隐私，不可过分暴露患者的身体术中配合术中配合6.6.细节管理：注意细节管理。用红霉素眼膏均细节管理：注意细节管理。用红霉素眼膏均匀涂于结膜内，外敷无菌小毛巾，预防眼红、匀涂于结膜内，外敷无菌小毛巾，预防眼红、干涩、疼痛等不适。粘贴一次性负极板于臀干涩、疼痛等不适。粘贴一次性负极板于臀部或下肢肌肉丰富处，避开骨骼、关节。正部或下肢肌肉丰富处，避开骨骼、关节。正确摆放确摆放“大大”字手术体位，遵循手术体位摆字手术体位，遵循手术体位摆放总体原则。放总体原则。7.7.协助洗手护士穿手术衣，并于术前、关闭体协助洗手护士穿手术衣，并于术前、关闭体腔前、关闭体腔后缝合伤口前、术后与洗手腔前、关闭体腔后缝合伤口前、术后与洗手护士共同清点、登记手术器械、辅料等数目护士共同清点、登记手术器械、辅料等数目8.8.及时供应手术所需物品；监督手术人员严格及时供应手术所需物品；监督手术人员严格执行无菌操作，如有违反及时予以纠正执行无菌操作，如有违反及时予以纠正术中配合术中配合洗手护士：洗手护士：1.1.清点、核对用物清点、核对用物2.2.主动、正确传递用物主动、正确传递用物3.3.保持手术区域及用物整洁保持手术区域及用物整洁4.4.存留标本存留标本1.1.递两把有齿卵圆钳给医生，消毒皮肤递两把有齿卵圆钳给医生，消毒皮肤（范围：上至下唇，下（范围：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘）至乳头，两侧至斜方肌前缘）2.2.递小治疗巾，自下颌始，横铺一小颈单，将小颈单递小治疗巾，自下颌始，横铺一小颈单，将小颈单上部向上翻转遮盖头架。两块治疗巾，分别铺于对上部向上翻转遮盖头架。两块治疗巾，分别铺于对侧、近侧，然后一块治疗巾竖铺于手术部位的上方，侧、近侧，然后一块治疗巾竖铺于手术部位的上方，用用4 4把巾钳固定把巾钳固定3.3.递手术贴膜、无菌灯罩，协助医生固定电刀、吸引递手术贴膜、无菌灯罩，协助医生固定电刀、吸引器皮条。与巡回护士接好超声刀，并检测使用。器皮条。与巡回护士接好超声刀，并检测使用。4.4.递有齿镊提起切口边缘，递递有齿镊提起切口边缘，递2 2块干纱布，手术刀切块干纱布，手术刀切开皮肤，干纱布拭血开皮肤，干纱布拭血 递组织钳提起皮瓣递组织钳提起皮瓣递甲状腺拉勾暴露手术部位递甲状腺拉勾暴露手术部位 递小直角，小弯带递小直角，小弯带3/03/0线结线结扎，超声刀辅助扎，超声刀辅助 递小弯、小直角分离，电刀、递小弯、小直角分离，电刀、超声刀切断，带超声刀切断，带3/03/0线结扎线结扎 递手术刀或组织剪切除甲递手术刀或组织剪切除甲状腺腺体，递止血钳夹状腺腺体，递止血钳夹闭血管止血闭血管止血生理盐水冲洗生理盐水冲洗递递4/04/0八根针微桥缝合。与八根针微桥缝合。与巡回清点巡回清点CDCD纱布、缝针、纱布、缝针、刀片。刀片。递引流管递引流管递碘伏棉球消毒皮肤。递碘伏棉球消毒皮肤。4/04/0微桥缝合皮内，微桥缝合皮内，美敷贴于伤口。美敷贴于伤口。1.呼吸困难和窒息 2.喉返神经损伤 3.喉上神经损伤 4.手足抽搐 5.肺部感染 6.甲状腺危象术后并发症术后并发症呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 u临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息u原因：出血、血肿压迫原因：出血、血肿压迫 喉头水肿喉头水肿 气管塌陷气管塌陷 神经损伤神经损伤u急救？急救？1 1、保持镇静，立即通知医生，同时准备好各种抢救设、保持镇静，立即通知医生，同时准备好各种抢救设备；备；2 2、针对原因及时处理：、针对原因及时处理：血肿压迫者血肿压迫者，配合医生拆开手术缝线，配合医生拆开手术缝线，清理伤口清理伤口内积血，结扎出血血管，有效止血，使气道得到恢内积血，结扎出血血管，有效止血，使气道得到恢复；复；喉头水肿者喉头水肿者，立即遵医嘱给予大量激素，如地，立即遵医嘱给予大量激素，如地塞米松静脉滴注；塞米松静脉滴注；痰液堵塞气道者痰液堵塞气道者，应首先吸痰，应首先吸痰，吸出口腔分泌物；吸出口腔分泌物；气管壁塌陷气管壁塌陷，配合医生行气管切，配合医生行气管切开，积极配合抢救；开，积极配合抢救；双侧喉返神经损伤者双侧喉返神经损伤者，立即采，立即采取有效措施行气管切开，置气管插管开放气道，待取有效措施行气管切开，置气管插管开放气道，待病情好转，再送至手术室进行进一步的检查、止血病情好转，再送至手术室进行进一步的检查、止血和其他处理。和其他处理。3 3、给予患者心电监护在位，氧气持续吸入中，密切观、给予患者心电监护在位，氧气持续吸入中，密切观察患者生命体征。察患者生命体征。评判思维评判思维甲状腺手术体位改进甲状腺手术体位改进 传统体位：传统体位：肩、背部垫高，头部尽力后仰，使肩、背部垫高，头部尽力后仰，使下颏气管胸骨接近直线，以下颏气管胸骨接近直线，以暴露手术野暴露手术野,但是但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,胸阔活动受到限胸阔活动受到限制制,病人常有胸部压迫感病人常有胸部压迫感,甚至呼吸困难，从而甚至呼吸困难，从而出现出现甲状腺手术体位综合征甲状腺手术体位综合征，即术中出现心率，即术中出现心率加快、血压升高加快、血压升高,甚至出现喉痉挛甚至出现喉痉挛,术后出现头术后出现头颈部疼痛、恶心、呕吐症状颈部疼痛、恶心、呕吐症状 如何改进？如何改进？1.1.使用使用头部固定架和颈部小圆枕头部固定架和颈部小圆枕2.2.采用灵活手术体位采用灵活手术体位灵活手术体位灵活手术体位具体方法为具体方法为:(1)(1)麻醉后麻醉后,先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、先将患者颈、肩部垫高摆放成常规体位，在消毒、铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血铺巾阶段，手术等待标本冰冻切片结果期间，以及创面止血冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均冲洗、关闭创口手术最后阶段把头部垫高，其余手术时间均采用常规体位采用常规体位(2)(2)对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部对颈部较长、病变位置较表浅患者，在手术中适当垫高头部;(3)(3)有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当有颈椎病、年龄较大、不能耐受标准体位者，在手术中适当垫高头部。垫高头部。灵活手术体位摆放操作要求灵活手术体位摆放操作要求:(1)(1)体位垫。体位垫需要体位垫。体位垫需要3 3种垫种垫:背垫、颈垫、头垫背垫、颈垫、头垫,背垫是体位安背垫是体位安置的关键置的关键,着力点在颈背交界下方着力点在颈背交界下方23 cm23 cm处处,垫好后头高度以垫好后头高度以自然垂下刚接触到手术台为佳自然垂下刚接触到手术台为佳,颈垫不要太高颈垫不要太高,能起到支撑保能起到支撑保护颈部作用即可护颈部作用即可,头垫用中空圆形垫头垫用中空圆形垫,以稳定头部以稳定头部,在头垫的下在头垫的下方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度方垫不同高度的长方形海绵垫调节头部高度;(2)(2)头架的位置。头架放置其实非常重要头架的位置。头架放置其实非常重要,但常被忽视但常被忽视,头架位置头架位置放置离颈部越近放置离颈部越近,则术者肘部活动越受影响则术者肘部活动越受影响,作者体会头架放作者体会头架放置在头顶处置在头顶处,高度离手术台高度离手术台3040 cm3040 cm最佳最佳,既不影响患者呼吸既不影响患者呼吸及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作及麻醉师观察又不会阻碍术者的肘部活动而影响手术操作;(3)(3)采用灵活手术体位必须服从手术采用灵活手术体位必须服从手术,不应在手术关键步骤需要手不应在手术关键步骤需要手术野显露充分术野显露充分(如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除如甲状腺腺体或病灶的暴露、切除,上下极处上下极处理理,喉返神经的解剖喉返神经的解剖)改变体位而影响手术操作。改变体位而影响手术操作。禁禁