血管内导管相关性感染标准PPT教案课件.pptx

血管内导管相关性感染标准血管内导管相关性感染标准 在美国，发生医院内血液感染每年在美国，发生医院内血液感染每年超过超过20万例，大多数是万例，大多数是CRBSI。CRBSI的发生，明显增加了公共卫的发生，明显增加了公共卫生经费的投入，延长了病人的住院日，生经费的投入，延长了病人的住院日，增加了患者病死率。增加了患者病死率。因此，对血管内导管相关性感染进因此，对血管内导管相关性感染进行目标性监测并同时采取有效的预防与行目标性监测并同时采取有效的预防与控制措施已经提上议事日程。控制措施已经提上议事日程。卫生部卫生部2010年年11月月29日颁布了日颁布了导管相关血流感染预防与控制技术指导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）南（试行），指导并规范导管相关血，指导并规范导管相关血流感染的预防与控制工作，降低发生医流感染的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保证医疗安全。院感染的风险，保证医疗安全。导管相关血流感染定义导管相关血流感染定义n n导管相关血流感染（导管相关血流感染（导管相关血流感染（导管相关血流感染（Catheter Related Catheter Related Catheter Related Catheter Related Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,Blood Stream Infection,简称简称简称简称CRBSICRBSICRBSICRBSI）是指）是指）是指）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管48484848小时小时小时小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（热（热（热（38383838）、寒颤或低血压等感染表现，除）、寒颤或低血压等感染表现，除）、寒颤或低血压等感染表现，除）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室血管导管外没有其他明确的感染源。实验室血管导管外没有其他明确的感染源。实验室血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。同种类、相同药敏结果的致病菌。同种类、相同药敏结果的致病菌。同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的危险因素导管相关血流感染的危险因素n n导管相关因素导管相关因素 导管的选择 导管的材料与感染的 发生密切相关。导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间n n操作相关因素操作相关因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔。置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。n n其它与其它与其它与其它与CRBSICRBSI相关的因素相关的因素相关的因素相关的因素n n输液输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。会导致微粒污染。n n消毒液污染消毒液污染n n静脉营养液等药物因素静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。加感染概率。n n患者情况患者情况 年龄年龄1 1岁或岁或6060岁、白细胞减少症、岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等及远处感染病灶等n n病区因素病区因素 病区的管理及是否有专业的护理病区的管理及是否有专业的护理队伍队伍n n最主要的危险因素是导管插入的持续时间，最主要的危险因素是导管插入的持续时间，最主要的危险因素是导管插入的持续时间，最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。插管时的无菌水平和持续的导管护理。插管时的无菌水平和持续的导管护理。插管时的无菌水平和持续的导管护理。导管相关性感染诊断导管相关性感染诊断 n n血管内导管相关性感染包括局部感染和全身血管内导管相关性感染包括局部感染和全身血管内导管相关性感染包括局部感染和全身血管内导管相关性感染包括局部感染和全身感染。感染。感染。感染。n n血管相关性感染符合下列三条之一即可进行血管相关性感染符合下列三条之一即可进行血管相关性感染符合下列三条之一即可进行血管相关性感染符合下列三条之一即可进行临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断：（1 1）静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑。性红斑。性红斑。性红斑。（2 2）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散）沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。性红斑并除外理化因素所致。性红斑并除外理化因素所致。性红斑并除外理化因素所致。（3 3）经血管介入性操作，发热）经血管介入性操作，发热）经血管介入性操作，发热）经血管介入性操作，发热38 38 ，局，局，局，局部有压痛，无其它原因可解释。部有压痛，无其它原因可解释。部有压痛，无其它原因可解释。部有压痛，无其它原因可解释。-国内诊断标准（国内诊断标准（国内诊断标准（国内诊断标准（20012001年版）年版）年版）年版）n n病原学诊断：（1）导管尖端(5公分)培养细菌数15cfu/平板。（2）从穿刺部位抽血定量培养，细菌数100cfu/ml；或细菌数相当于对侧同时取血培养的410倍;或对侧同时取血培养出同种细菌。-国内诊断标准（2001年版）送检方法送检方法n n临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。n n保留导管：采取至少保留导管：采取至少2 2套血培养，其中至少一套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（须接近（55分钟），各自做好标记。分钟），各自做好标记。n n不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集2 2套套血培养。无菌状态下取出导管并剪下血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm5cm导导管尖端或近心端交付实验室进行管尖端或近心端交付实验室进行MarkiMarki半定量半定量平板滚动培养或者定量培养。平板滚动培养或者定量培养。采血方法采血方法n n1.1.消毒：消毒：n n采血者用速干乙醇消毒液洗手。采血者用速干乙醇消毒液洗手。n n75%75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干6060秒。秒。n n2.2.两个部位采血时间接近（小于两个部位采血时间接近（小于5 5分钟）分钟）n n3.3.每瓶采血每瓶采血10ml10ml，尽量保证两套血培养采血，尽量保证两套血培养采血达达40ml40ml，提高阳性检出率。，提高阳性检出率。n n4.4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2 2小小时。时。保留导管者结果解释保留导管者结果解释导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分钟分钟提示为提示为CRBSICRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5 5倍倍+_ _不能确定不能确定_ _ _不是不是CRBSICRBSI拔除导管者结果解释拔除导管者结果解释导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉2 2结果判断结果判断+CRBSICRBSI可能可能+_ _ _+_ _培养为金葡菌或培养为金葡菌或念珠菌、且缺乏念珠菌、且缺乏其它感染的证据其它感染的证据则提示可能为则提示可能为CRBSICRBSI_ _+_ _ _导管定植菌导管定植菌_ _ _ _不是不是CRBSICRBSIn n国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。n n在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。n n2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌。n n2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌。n nCRBSI诊断目前上没有金标准；n n临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；n n配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法；n n拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；CRBCI治疗治疗（一）导管感染的处理（一）导管感染的处理n n1.1.导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，导管的处理：临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括：导管更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。导管和装置可能产生的额外费用等。n n2.2.周围静脉导管周围静脉导管n n当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。脉导管，并进行导管与外周血标本的培养。（推荐级别：（推荐级别：B B）n n3.3.中心静脉导管中心静脉导管n n仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。（推荐级别：周围血两份标本进行培养。（推荐级别：B B）n n怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：除导管（推荐级别：A A）n n中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎。（推荐级别：B）n n对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管。（推荐一别：B）n n4.4.隧道式中心静脉导管与埋置式装置隧道式中心静脉导管与埋置式装置n n隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性。（推荐级别：的相关性。（推荐级别：C C）n n在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级应及时拔除导管和去除植入装置。（推荐级别：别：B B）n n1.经验性抗生素治疗n n临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。（推荐级别：E）n n2.目标抗生素应用及疗程（二）抗生素治疗（二）抗生素治疗n n金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周。（推荐级别：B）n n一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。（推荐级别：D）（三）（三）CEBSI严重并发症的处理严重并发症的处理n n1.1.感染性心内膜炎感染性心内膜炎n n导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内导管内定植细菌是导致院内发生感染性心内膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原膜炎的主要原因，葡萄球菌是最主要的病原菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。菌，近年来真菌性心内膜炎有增加的趋势。当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去当发生持续的细菌血症或真菌血症时，应去除导管或植入装置，并且抗生素治疗应大于除导管或植入装置，并且抗生素治疗应大于4 4周，如为真菌性心内膜炎，抗生素疗程不低周，如为真菌性心内膜炎，抗生素疗程不低于于6 6周，必要时需外科手术治疗。周，必要时需外科手术治疗。n n2.2.感染性血栓性静脉炎感染性血栓性静脉炎n n感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰引起，其他病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉阴性杆菌。目前没有关于感染性血栓性静脉炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：炎适当疗程的随机研究结果。治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素（中心静脉受拔除导管、抗凝如低分子肝素（中心静脉受累时）、外科切开引流或结扎切除受累的静累时）、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般脉等，不推荐溶栓治疗。抗生素疗程一般4-64-6周。周。预预 防防 措措 施施n n（一）培训与管理n n1.专业队伍与培训n n2.检测与质量管理n n应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制。（推荐级别：A）n n（二）置管与护理（二）置管与护理n n1.1.穿刺点选择穿刺点选择n n导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，导管穿刺部位的选择应当充分考虑置管的安全性和适用性，最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症。最大限度地避免置管感染、损伤等相关并发症。n n2.2.外周静脉穿刺点选择外周静脉穿刺点选择n n下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部下肢外周静脉穿刺点发生感染的危险高于上肢血管，手部发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管发生静脉炎危险小于腕部和前臂血管n n3.3.深静脉穿刺点选择深静脉穿刺点选择n n深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌深静脉穿刺点选择的安全性研究主要涉及穿刺部位的细菌菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长菌落数和易感性，穿刺技术的熟练程度，导管留置时间长短与并发症等方面。短与并发症等方面。n n应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症应根据病情与治疗需要、操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管部位。（推荐级别：的多少来确定导管部位。（推荐级别：B B）n n条件允许时，应采用床边条件允许时，应采用床边B B超引导下中心静脉导管的放置。超引导下中心静脉导管的放置。（推荐级别：（推荐级别：B B）n n4.4.动脉导管穿刺点选择动脉导管穿刺点选择n n动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉、动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感、肱动脉、足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染率最低。染率最低。n n（三）置管更换时间（三）置管更换时间n n1.1.周围静脉导管周围静脉导管n n当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除。高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除。n n定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导定期更换周围静脉导管并不能作为预防静脉炎和静脉导管相关感染的方法（推荐级别：管相关感染的方法（推荐级别：D D）n n2.2.中长周围静脉导管中长周围静脉导管n n与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉与周围静脉导管和中心静脉导管相比较，中长周围静脉导管感染发生率最低。导管感染发生率最低。n n3.3.中心静脉导管中心静脉导管n n不需要定期更换中心静脉导管。（推荐级别：不需要定期更换中心静脉导管。（推荐级别：B B）n n（四）导管更换原则n n紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不宜超过48小时（推荐级别：E）n n尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管，权衡利弊后，不反对使用多腔导管以满足临床治疗需要（推荐级别：D）n n（五）抗生素涂层导管n n不常规推荐抗生素涂层导管（推荐级别：A）n n（六）全身抗生素预防n n目前认为全身抗生素的使用可能对预防CRBSI并无益处。n n六、消毒n n1.手部消毒n n正确的手部消毒是减少CRBSI的有效措施。（推荐级别：A）n n2.无菌操作n n在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作。（推荐级别：A）n n3.皮肤消毒剂的选择n n血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%-2%碘酊。（推荐级别：B）n n4.敷料选择及更换n n敷料潮湿，松动或受到污染时应及时更换。对于成年患者，至少1周更换1次敷料，纱布则需2天更换一次。n n七、压力监测n n尽量选择一次性密闭式压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开（推荐级别：E）导管相关性感染的预防与控制原则导管相关性感染的预防与控制原则n n-避免不必要的导管插入，除非有医 学指征n n-导管插入和护理要保持高水平无菌状态n n-尽可能限制导管留置时间 -WHO导管相关性感染的预防与控制原则导管相关性感染的预防与控制原则n n-在使用导管前即刻准备输液，并注意无菌操作n n-对进行导管插入和护理的人员进行培训n n-不要把动脉或静脉切开置管作为插管的常规方法 -WHO谢谢！