血栓性疾病的概述课件.ppt
血栓性疾病的概述血栓性疾病的概述导读血栓性疾病严重威胁人类的生命健康，其发病率高居各种疾病之首，且近血栓性疾病严重威胁人类的生命健康，其发病率高居各种疾病之首，且近年来还有渐增之势，是当代医学研究的重点和热点之一。年来还有渐增之势，是当代医学研究的重点和热点之一。l血栓病的发病率、危险因素、病理类型及发病机制血栓病的发病率、危险因素、病理类型及发病机制l血栓病的临床表现及辅助检查诊断血栓病的临床表现及辅助检查诊断l抗栓药物治疗及介入治疗抗栓药物治疗及介入治疗概述l血栓性疾病或血栓病（thrombosis disease）是指各种原因导致血管内或心腔中流动的血液变成固态的凝块，从而使血液流动受阻而引起的一种临床综合征。l血液形成凝块的过程称为血栓形成（thrombosis）血管内或心腔内的血凝块称为血栓（thrombus），血栓阻塞血管导致相应脏器的病变称为血栓栓塞性疾病（thromboembolism disease）。血栓病的发病率l冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、l脑血管疾病（脑血栓）、l周围血管血栓（如静脉血栓、动脉血栓）l微血管血栓【如弥散性血管内凝血（DIC）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）】等。血栓病常见于它们的发病率各国报道不一。血栓病的发病率冠心病：据上世纪八十年代欧美国家的统计，冠心病的病死率占人口总死亡率的25.642.1；我国统计为10.2114.65；目前统计升至22，慢性心衰占26。脑血管疾病：据联合国上世纪八十年代的资料，急性脑卒中的发病率男性为101285/10万，女性为80200/10万。据我国统计，脑血管疾病的病死率城市占总死亡率的21.23，农村为占总死亡率的16.38；目前统计占2833。静脉血栓（VTE）：西方国家发病率高达1。我国尚缺乏大规模的VTE统计。老年内科住院病人VTE发病率为 9.7，其中PTE为1.9，呼吸衰竭占16.4，急性感染14.3，中心静脉置管18.1等。血栓病发病的趋势l欧美国家20世纪80年代后，发病呈下降趋势。l与1950年相比，美国，心脑血管疾病死亡率下降了2050，其中脑血管病死亡率下降了4253；心血管疾病死亡率下降了2645。l我国，各种心脑血管疾病呈上升趋势。全国有高血压1.6亿，高血脂1.6亿多，糖尿病3000多万，肥胖6000多万。我国应大力宣教改变饮食习惯，做好全民性预防工作。血栓形成的危险因素遗传因素环境因素血栓形成（一）代谢因素高血脂 脂质代谢障碍会引起高血脂症。高血脂症，可损伤血管壁、促进血小板活化、干扰凝血-抗凝血的生理平衡。血浆总胆固醇（TC）、三甘油脂（TG）、脂蛋白（a）【LP（a）】和脂质过氧化物（LPO）增高是造成动脉粥样硬化和血栓形成的重要因素之一。高血糖 高血糖引起糖尿病。糖尿病引起血小板功能亢进、血管壁损伤、凝血因子增高、凝血和纤溶功能减低、血流变异常，导致血栓形成。此外，高血糖引起血红蛋白A（HbA）产生大量糖基化Hb （HbA1C），后者促使组织缺氧和血栓形成。（二）血液动力学因素高血压 高血压导致血管硬化、内皮细胞损伤、血管痉挛、通透性升高，凝血和抗凝血平衡失调，血小板功能亢进，产生血液动力学异常。血液动力学异常可致血管破裂出血，也可致血栓形成引起心、脑血管和微血管血栓性疾病。高粘度 高粘度指血液粘度升高，血液流动减慢，粘度愈高，流动性愈慢，愈易形成血栓，阻塞血管。临床实践证实，许多血栓病的血液流变学异常；全血粘度、血浆粘度、红细胞比容和纤维蛋白原等指标升高，血液流动减慢或淤滞，易发生血栓形成。（三）恶性肿瘤恶性肿瘤是引起血栓形成的重要危险因素，尤其是腺体器官的恶性恶性肿瘤是引起血栓形成的重要危险因素，尤其是腺体器官的恶性肿瘤更易诱发血栓形成，例如，甲状腺、乳腺、胃肠道、胰腺、前肿瘤更易诱发血栓形成，例如，甲状腺、乳腺、胃肠道、胰腺、前列腺、卵巢等的恶性肿瘤较非癌症者增加列腺、卵巢等的恶性肿瘤较非癌症者增加6倍。倍。若肿瘤伴手术、激素、化若肿瘤伴手术、激素、化/放疗、感染、制动等更易促成血栓形成。放疗、感染、制动等更易促成血栓形成。（四）免疫因素机体的免疫系统与凝血系统的关系非常密切。多种免疫，如感染免疫、自身免疫、肿瘤免疫、移植免疫等产生抗原-抗体复合物（Ag-Ab）。免疫复合物沉积于血管壁，损伤血管内皮细胞、激活血小板和凝血系统，激活炎症因子，参与血栓形成。（五）遗传因素然而，高血脂然而，高血脂、高血糖、高血压等的发病也有遗传因素的参、高血糖、高血压等的发病也有遗传因素的参与，常是遗传因素与环境因素共同作用导致血栓形成。与，常是遗传因素与环境因素共同作用导致血栓形成。抗凝因子（抗凝血酶、蛋白抗凝因子（抗凝血酶、蛋白C、蛋白、蛋白S）和纤溶因子（纤溶酶）和纤溶因子（纤溶酶原激活抑制物、纤溶酶原、原激活抑制物、纤溶酶原、2-抗纤溶酶）的基因缺陷（突变、抗纤溶酶）的基因缺陷（突变、缺失、插入）可导致遗传性易栓症（缺失、插入）可导致遗传性易栓症（thrombophilia）。）。遗传因素与抗凝、遗传因素与抗凝、纤溶系统纤溶系统影响较大。影响较大。（六）其他因素其他因素医源性因素肥胖制动饮食吸烟血栓的病理类型常见于血流较快的部位（如心瓣膜、心腔内、动脉内），不易脱落，主要有大量血小板和少量纤维蛋白构成，也称为血小板血栓。常见于血流较慢或血液滞积的部位（DVT、腹腔内血栓），易脱落，主要有大量红细胞和少许白细胞、血小板构成。多由白色血栓的头部，红、白血栓的体部和红色血栓的尾部构成。常见于血小板、红细胞、纤维蛋白构成。多见于微小血管内的血栓，仅在显微镜下见到，主要由纤维蛋白构成。也称为微血栓，常见于弥散性血管内凝血（DIC）。白色血栓红色血栓混合血栓透明血栓血栓发病机制血栓发病机制凝血酶激活与血栓形成凝血酶激活与血栓形成凝血纤溶过程凝血纤溶过程血栓栓塞的临床表现血栓栓塞血管可致不同程度的临床表现。（一）以动脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现急性心肌梗死突发胸痛，休克，心律失常，心力衰竭等心绞痛发作性胸痛，包括劳力性、自发性、混合性糖尿病大血管病变，微血管病变等脑卒中(脑血栓)安静中发病,意识、语言、肢体异常等（二）以静脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现肺栓塞呼吸困难，胸痛，胸闷，咯血等下肢深静脉血栓受累肢体痛，肿胀，浅静脉扩张等门静脉/下腔静脉血栓急腹痛，肠坏死，门脉高压，可涉及盆腔腋-锁静脉血栓上肢肿胀，疼痛，皮色青紫，浅静脉扩张等（三）以小动脉/微血管为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现弥散性血管内凝血广泛性出血，血压，栓塞，溶血等血栓性血小板减少性紫癜溶血，血小板,肾损害，神经症状，发热等急性呼吸窘迫综合征常有原发病，呼吸窘迫，血氧,肺间质病变等肾炎/肾病综合征腰痛，血尿，蛋白尿，浮肿，少尿等（四）以动-静脉为主的血栓栓塞 常见疾病 主要临床表现系统性红斑狼疮坏死性血管炎，浅静脉炎，肝、肾功能异常等抗磷脂综合征血栓形成，流产，血小板等恶性肿瘤有肿瘤史/转移，可并发DIC和静脉血栓等医源性血栓血液净化，心肺旁路手术，外科手术，中心静脉置管，凝血因子制品，药物等（五）临床提示有血栓形成的因素 遗传性易栓症 获得性血栓形成年龄50岁有血栓家族史血栓伴流产的妇女年龄50岁有反复血栓史恶性肿瘤伴广泛转移新生儿爆发性紫癜/皮肤坏死红细胞、血小板增多症抗凝治疗中出现血栓TTP、PNH、肾病综合征少见部位血栓(腹腔和脑静脉窦)有高危因素的患者 TTP：血栓性血小板减少性紫癜；PNH：阵发性睡眠性血红蛋白尿血栓病的辅助检查 利用超声技术，可以检查 心动图、肢体动/静脉，颈部动/静脉，腹腔内动/静脉，肾动/静脉，肝动/静脉，等血栓。例如：检查部位敏感性（）特异性（）下肢大腿DVT9797下肢小腿DVT1110090100上肢DVT5610094100门静脉血栓9410096（一）超声检查（二）数字减影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）/MR血管成像（MRA）检查 CTA和MRA是血管造影的新技术，现应用于颈动脉、肺动脉、胸主动脉、腹主动 脉、肾动脉、周围动脉以及门静脉系统、下腔静脉、髂静脉、肢静脉等血管造影。CTA和MRA的敏感性和特异性均较高，例如对肺动脉栓塞CTA的敏感性和特异性分别为9097和9098。（三）放射性核素静脉造影检查l敏感性7597l特异性9095l阴性预测值91l阳性预测值88例如，多用肺通气/灌注扫描（V/Q）检查肺动脉栓塞（四）血管造影l血管造影是诊断血栓病的金标准。但是l有创伤性损害的缺点和一定的危险性。l 一般在其他检查不能确诊的情况下，采用血管造影术对心血管、脑血管、肺血管、肢体血管等进行造影。（五）实验室检查 1.遗传性易栓症 常见于抗凝因子活性抗凝因子含量抗凝血酶缺陷/N蛋白C缺陷/N蛋白S缺陷/N 异常者需进行针对性基因检测，实验室检查 2.获得性血栓病 急性心肌梗死（AMI）常用标志物超过参考值上限时间（h）恢复时间（h）敏感性（）特异性（）肌红蛋白（Mb）0.52.0183029505977CK-MB3.08.04872176292100CTn3.06.0120168实验室检查 弥散性血管内凝血（DIC）常用实验室检测检测试验 判断结果血小板计数（PLT）10010g/L或进行性纤维蛋白原（Fg）2.0g/L或进行性PT/APTT延长对照3S/10S或进行性FDP/D-DFDP10mg/L 或进行性实验室检查lD-D检测对排除血栓形成，特别是静脉血栓形成有重要价值。其临界值WHO规定ELISA法D-D500g/L可排除血栓形成（其敏感性为95100，特异性95100）；但 500g/L不能诊断为血栓形成（其特异性为4043）。l然而，陈旧性血栓和末梢微血管血栓D-二聚体无诊断价值。关于D-二聚体（D-D）检测血浆血浆D二聚体的应用二聚体的应用血浆血浆D二聚体的应用二聚体的应用血栓病的预防血栓病的预防重于治疗！根本措施：剔除病因和危险因素，可有效地降低发病率（37.6）和病死率（32）。（一）肥胖与饮食1.控制体重 少吃多动以控制体重在标准的范围内。Guetelet指数：即体重指数（BMI）体重（Kg）/身高（m2）。BMI24（男性27，女性25，儿童20）定义为肥胖。Broca指数：即标准体重：男性身高（cm）-100，女性身高（cm）-100 0.9。超过标准体重的20定义为肥胖。（一）肥胖与饮食2.合理饮食 l饮食组成以低胆固醇、低脂肪、低糖、低盐为原则，但保证热量/天一般在15003000Kcal（平均2000Kcal）为宜（依劳动量而定）。l热量来源与分配：蛋白质15，脂肪30，碳水化合物55，少食饱和脂肪酸，多食不饱和脂肪酸；早、晚餐各占30，中餐占40较为合理。（一）肥胖与饮食3.国人传统膳食的合理安排主食以谷类为主，粗粮、细粮搭配。食物油以植物油为主，茶油、橄榄油、大豆油优于玉米油、花生油。动物食品中以鱼、禽、瘦肉等为主。少食胆固醇含量高的动物内脏、蛋黄、鱼子、墨鱼、鱿鱼、奶油、羊 肉、牛肉等。少食糖果、糕点和含糖多的饮料。提倡多食豆制品、干果类、葱蒜类，蘑菇、黑木耳，紫菜、海带等。多食绿色蔬菜和新鲜水果。少饮酒、多饮茶，限制食盐量的摄入。（二）吸烟与饮酒l吸烟有百害而无一利，积极提倡戒烟。吸烟时的CO和尼古丁可致：血管损伤、血小板聚集、血管收缩、血栓形成，总胆固醇、甘油三脂升高，高密度脂蛋白、低密度脂蛋白l戒烟一年，吸烟危险因素下降50吸烟（二）吸烟与饮酒l过量饮酒不仅酒精摄入过多，而且可致：甘油三脂、脂肪酸；食量、体重，适量饮酒（红葡萄酒）对健康有益。l美国规定：1个标准量的酒，酒精含量12g，合计啤酒360ml，葡萄酒180ml。lWHO规定：危险饮酒标准为男性14个标准量/周或一次性饮酒4个标准量；女性7个标准量/周或一次饮酒3个标准量。饮酒（三）及早发现和有效治疗高血压高血脂高血糖高粘度将它们控制在正常或接近正常水平（四）增强体育锻炼活动或锻炼有益于健康，可使热量消耗，糖、脂肪分解代谢，血流改善，降低血栓形成危险度。以人而异。如散步、慢跑、骑自行车、游泳、溜冰、跳舞、健美操、乒乓球、网球、太极拳等。活动方式宜个体化。脉率增加平静时的60为宜，轻度气促，休息5min后恢复。活动持续时间：2030min/天。活动强度（五）调整心理状态l长期处于工作紧张、生活压力大，心情不愉快，甚至出现焦虑、长期处于工作紧张、生活压力大，心情不愉快，甚至出现焦虑、抑郁，可增加心绞痛、心肌缺血或心肌梗死的发生率。抑郁，可增加心绞痛、心肌缺血或心肌梗死的发生率。l采取工作控制、社会支持、心理调节、体育锻炼、娱乐活动等措采取工作控制、社会支持、心理调节、体育锻炼、娱乐活动等措施，可以缓解或解除心理紧张状态，有益于心身健康。施，可以缓解或解除心理紧张状态，有益于心身健康。（六）药物预防l在解除或控制危险因素的基础上，l选用一级药物预防，常用阿司匹林，75100mg/天，口服；l选用二级药物预防，常用LMWH、VitK拮抗剂、磺达肝癸钠、中药等。血栓病的抗栓药物治疗抗栓药物及作用机制抗栓药物及作用机制阿司匹林抗血小板药物作用机制阿司匹林抗血小板药物作用机制静脉血栓栓塞的治疗静脉血栓栓塞的治疗动脉血栓栓塞的治疗动脉血栓栓塞的治疗（一）抗血小板治疗抗血小板药物 药 物 作 用 药 物 名 称环氧化酶抑制剂阿司匹林（aspirin）磷酸二酯酶抑制剂西络地唑（cilostazol）,双嘧达莫（dipyridamole）TXA2抑制剂奥扎格雷钠（ozagrel sodium）PGI2及其衍生物依前列醇（eproprostenol）,贝前列腺素（beraprost）伊洛前列腺素（iloprost）药 物 作 用 药 物 名 称ADP受体（P2Y12）拮抗剂氯吡格雷（clopidogrel）、噻氯匹啶（ticlopidine）、ticagrelor（AZD6140）5-HT2受体拮抗剂沙洛雷酯（sarpogrelate,安步乐克）、Fg受体拮抗剂拉米非斑（lamifiban）、替洛非（tirofiban）埃替非斑（eptifibatide）抗GPb/a单抗阿昔单抗（abciximab,cTE3）其他吲哚布芬（indobufen）、氯贝丁酯（clofibrate）曲克芦丁（troxerutin）常用药物；次用药物（一）抗血小板治疗抗血小板药物（一）抗血小板治疗2.抗血小板治疗 多用于动脉血栓和动-静脉血栓。心血管疾病 一级/二级预防：不稳定型心绞痛，心肌梗死，心瓣膜疾病，心瓣膜修复术，冠脉成形术 （PTCA），心脏搭桥术 脑血管疾病 一级/二级预防 周围血管栓塞 动脉/静脉血栓 微血管病变 肾小球疾病、糖尿病、TTP等（一）抗血小板治疗3.常用药物、剂量和方法氯吡格雷(波立维)：国外用75mg/次，每日2次；国内75mg/d，口服。阿司匹林（ASA）：国外多用 81325mg/d150mg/d）口服;国内75150mg/d（100mg/d）口服。（二）抗凝药物治疗抗凝药物 常用于微血栓（DIC）、静脉血栓（DVT）和抗血小板合用于动脉血栓 luFH：肝素钠（hepirin sodium）、肝素钙（hepirin calcium）lLMWH：速避凝【fraxiparin,那屈肝素（nadroparine）】，克赛【依诺肝素（enoxaparine）】，栓复欣（fluxum），innohep（tinzaparin），dalteparin（fragmin），reviparin （clivarine），吉派啉肝素类l戊聚糖钠（axixtra），依屈普利（idraparinus）戊聚糖抗凝血药及其作用部位抗凝血药及其作用部位肝素作用模式肝素作用模式抗凝药物l来匹卢定（lepirudin），地西卢定（desirudin），比伐卢定（bivalirudin）水蛭素类（hirudin）及基因重组水蛭素l华法林（warfarin），新抗凝（acenocunarol），双香豆素（dicumarol），苯丙香豆素（phenprocoumon）等VitK拮抗剂l阿加曲班（argatroban），加贝酯（FoY），希奚拉加群（ximelagatran），达比加群（dabigatran）抗Fa/Fa制剂l抗凝酶制剂（amtithrombin），蛋白C制剂（proteinC,PC）活化PC（APC）制剂天然抗凝剂抗凝药物治疗l心瓣膜病及修复术，心腔血栓形成，心房颤动及心率转换，心肌病，心肌梗死，复发性动脉血栓栓塞，DVT和PTE的防治等。VitK拮抗剂lVTE/PTE的防治；心肌梗死、心绞痛、脑血栓、外周动脉血栓；体外抗凝（心血管手术、体外循环、血液透析、心导管）；肾小球疾病、HUS、DIC治疗等。uFH和LMWHl遗传性易栓症（AT、PC、PS缺陷症），DIC，获得性血栓病，肝病，血透，干细胞移植等。天然抗凝剂维生素维生素K作用机制作用机制常用药物剂量和方法l5000u/次，每天23次510天普通肝素（uFH）l依诺肝素40mg/次，每天12次614天l达肝素5000u/次，每天12次614天低分子肝素（LMWH）l维持INR在2.02.5为宜，可定期复查华法林（warfarrin)（三）溶血栓药物治疗多用于心、脑血管血栓、周围动脉/静脉血栓，常用药物：第一代：链激酶（SK）尿激酶（UK）第二代：组织型纤溶酶原激活剂（t-PA），重组t-PA（rt-PA）如阿替普酶（alteplase）、度替普酶（duteplase）和Soclot，茴香酰化纤溶酶原-链 激酶激活剂复合物（APSAC），单链尿激酶型纤溶酶原活化剂（scu-PA）等。第三代：葡激酶（rSAK），瑞替普酶（reteplase），孟替普酶 （monteplase），替尼普酶（tenecteplase,TNK-tpA），兰替普酶 （nateplase,n-PA），帕米替酶（pamiteplase,YM866），吸血蝙蝠纤溶酶原激活剂（BAT-PA），沙芦替酶等。.常用药物溶血栓治疗的适应证急性脑梗塞，发病36h周围动脉闭塞，DVT，发病在14天者等急性心肌梗死（AMI）发病612h肺梗死伴血液动力学异常：休克、右心衰竭者溶血栓治疗的禁忌证出血性脑病，近6个月内发生脑卒中，中枢系统肿瘤；近期手术/创伤史；3周内脑创伤，一个月内消化道出血；已知凝血障碍，主动脉类层瘤等。绝对禁忌证半年内有一过性脑缺血性发作，正在用抗凝治疗，妊娠和产后一周，创伤性复苏，恶性高血压，晚期肝病，感染性心内膜炎，消化道溃疡史等。相对禁忌证常用药物的剂量与方法尿激酶（UK）：2万/Kg，持续静滴2hrt-PA：50mg，持续静滴2h链激酶（SK）：150万u，持续静滴2h（四）用于血栓病的其他药物治疗安克洛酶（安克洛酶（ancrod），蔪蛇酶、蚯蚓激酶、东菱克栓酶），蔪蛇酶、蚯蚓激酶、东菱克栓酶其他常用药物其他药物用于抗血栓：动脉栓塞性疾病、冠心病、脑血栓、深其他药物用于抗血栓：动脉栓塞性疾病、冠心病、脑血栓、深静脉血栓、突发性耳聋、肺栓塞等。静脉血栓、突发性耳聋、肺栓塞等。应用范围常用药物剂量和方法东菱克栓酶：首次10Bu溶于200ml生理盐水缓慢静滴，持续12h；以后5Bu溶于100ml生理盐水静滴，隔日一次，1周为一疗程。蚯蚓激酶：每次2粒，每日3次，饭前半小时，口服，4周为一疗程。（五）抗血栓治疗的实验监测溶血栓治疗：维持Fg在1.01.2g/L，TT在正常对照值的2.02.5倍，FDP在300400mg/L。华法林治疗：INR使其维持在2.02.5为宜。肝素治疗：uFHAPTT：维持在对照值的1.52.0倍；肝素浓度测定：维持在0.2 0.4IU/ml LMWH：抗Fa试验监测，使其维持在0.40.7IU/ml。抗血小板治疗：血小板聚集试验（PAgT）；流式细胞术：CD62p、CD41/CD61、11-DH-TXB2着重指出，抗血栓治疗应该因人而异（个体化治疗），需做实验检测着重指出，抗血栓治疗应该因人而异（个体化治疗），需做实验检测血栓病的介入治疗介入治疗是以影像诊断为基础，利用穿刺术、导管置入和介入其他器材，对血栓病进行治疗。具有创伤小、简便、血管再通率高等优点，已应用于临床。主要有以下几种技术/方法：（一）经导管血管内药物溶血栓l即经血管，将导管置入局部血栓部位（冠脉、脑、腹主、肠系膜和肢体等血管），灌注溶血栓药物（SK、UK、rt-PA）。l与全身性溶血栓相比，可减低溶血栓药物剂量，增加溶血栓效果，减少药物不良反应，但也存在许多尚有待解决的问题。（二）经皮腔内血管成形术（PTA）或血管内支架置入术lPTA是用导管技术扩张/再通已狭窄闭塞的血管的方法，是介入治疗手段之一。l重要的是在血管造影的基础上，选择适当的气囊扩张和支架置入，以扩张/支撑有病变的血管，达到血流再通的目的。l本法也存在若干有待解决的问题。（三）经皮腔内血栓清除术l利用人工式和机械式（螺旋切割式、振荡式、水流冲击式）进行经皮腔内血栓清除术，以达到血栓被切割、破碎和抽吸的目的；若配以溶血、治疗，可增加它的效果。l本法存在溶血、异位栓塞、内膜剥脱、血管穿孔等并发症。（四）血管内超声溶血栓术/消融术l是利用低频（2045KHz）、高能（3060w）超声波振荡，在体内/体外使新鲜的/陈旧的血栓破碎，达到溶血栓的目的的一种技术；若总结PTA可促进溶血栓药物与纤维蛋白分子的结合，增强溶血栓效果，减少PTA的并发症，更具临床价值。感谢聆听，欢迎交流
