病情观察和危重病人的护理课件.pptx

病情观察和危重病人的护理 定义危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征的改变，瞳孔、意识的变化，精神状态的紊乱，排泄物的异常等都是提示危重病人的状况。病情的观察病情观察室医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从躯体到精神、心理都要观察，从中筛选出有关信息，为诊断、治疗、护理和预防并发症提高依据。病情观察是护士必须掌握的护理技巧，要求护理人员具有高度的责任心，渊博的医学知识，敏锐的观察力，为危重病人的抢救赢得时间。病情观察的内容一般情况的观察生命体征的观察意识的观察瞳孔的观察心理状态的观察 一般情况的观察发育和营养 发育以年龄、身高、智力、体重及第二性征的关系来比较是否正常。营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。表情与面容 疾病可使人的表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等变化，某些疾病发展到一定程度，可出现特征性的面容与表情。如面颊潮红或面色苍白、双目无神等。皮肤与粘膜 皮肤、黏膜的颜色、温湿度、弹性、有无出血、皮疹、水肿、黄疸、紫绀等情况是反映身体状况的指标，应注意观察。姿势与体位 病人的姿势与体位和疾病密切相关，不同的疾病可使病人采取不同的体位，有自动体位、被动体位、强迫体位。如急性腹痛时，病人双腿卷曲，借以减轻疼痛。呕吐物的观察 呕吐是许多疾病表现在胃肠系统中的一种常见症状，它表现为胃内容物不自主的经口喷涌而出。呕吐应注意观察呕吐方式及呕吐物的性质、颜色、数量、次数，并做好记录，以协助诊断。排泄物的观察 排泄物有粪、尿、汗液、痰液等，观察其性质与数量。睡眠 观察水面的深浅度、时间、有无失眠等。生命体征的观察体温的变化 体温低于35C以下，多见于休克积极度衰竭病人；体温持续不升，使病情危险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；过高的发热或持续高热也是病情严重的表现。脉搏的变化 测脉过程中要注意脉搏的快慢、强弱和节律，如脉搏少于60次/分或多于140次/分，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。呼吸的变化 主要观察呼吸的频率、深浅、节律和呼吸的声音。呼吸严重抑制时，可出现点头样或潮式呼吸；呼吸频率多于40次/分或少于8次/分，都是病情严重的表现。血压的变化 观察高血压和休克病人的血压具有特殊的意义。血压高或低都不是正常现象。意识的观察（一）根据意识障碍的程度可分为：嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续的处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。昏迷：是严重的意识障碍，也是病情危重的信号。意识的观察（二）昏迷按其程度可分为：浅昏迷和深昏迷浅昏迷：意识丧失。对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应，无语言应答，并不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射及生命体征无明显改变。深昏迷：自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射、角膜反射等均消失，生命体征也常有改变。瞳孔的观察瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指正。观察瞳孔应注意两侧的形状、大小、边缘对称性及对光反射等。正常瞳孔呈圆形，两侧等大同圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.54mm，对光反射灵敏。双侧瞳孔散大，瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高，濒死状态等。双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于马飞、巴比妥类中毒等。一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等。瞳孔对光反应：以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应，正常人对光线反应灵敏：当光线照射瞳孔时，瞳孔立即缩小，移去光线或闭合眼睑后又可增大。用手电筒直接照射瞳孔时，其大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。心理状态的观察心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑，恐惧与忧郁。危重病人的支持性护理对危重病人，护士应做好支持性护理，以避免并发症，防止感染，减轻病人痛苦，争取早日康复 危重病人的支持性护理（一）加强临床护理1）眼的保护 眼睑不能自行闭合的病人，易发生溃疡，并发结膜炎，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布，以保护角膜。2）做好口腔护理3）做好皮肤护理4）肢体被动锻炼 病情许可，23次/天给病人作肢体被动运动，并做按摩，以促进血液循环，帮助恢复功能，预防静脉血栓形成。保持呼吸道通畅 昏迷病人常因呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难，甚至窒息，故病人头应侧向一边，用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。补充营养和水分 危重病人分解代谢增强，机体消耗大，因此需补充营养和水分。对不能进食者，可采用鼻饲或静脉高营养支持。对水分损失较多的病人，应补充足够的水分。危重病人的支持性护理（二）注意大小便情况 如发生尿潴留，可采取帮助病人排尿的放大，以减轻病人痛苦。必要时在无菌操作下导尿。如留置导尿者，要注意引流通畅，防止泌尿道感染。如便秘，给灌肠。用灌肠法仍不能排出时，护士可戴手套帮助挖出粪便。注意安全 对意识丧失、战网、藏东的病人要确保其安全，用保护具以防止坠床摔伤；牙关紧闭抽搐的病人，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。保持引流管通常 危重病人身上有时可有许多引流管，如尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应给予妥善固定，安全防止，发挥其应有的效能。定时测量生命体征 做好病情动态变化的记录，每班须有书面小结。心理护理 要把握住危重病人复杂的心理特点，根据具体情况，给予及时、安全、有效的整体护理，满足其身心需要。谢谢观看！