《入院护理评估》PPT课件.ppt

入院护理评估入院护理评估新泰市第二人民医院新泰市第二人民医院 20132013、8 8、1 1入院评估入院评估u定义：指护士有目的地、有计划地、定义：指护士有目的地、有计划地、系统地收集资料，并对资料进行分析系统地收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。及判断的过程。u目的：明确护理对象所要解决的护理目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。问题或护理需要。收集资料？收集资料？目的：目的：(1)为分析、判断和正确做出护理诊断为分析、判断和正确做出护理诊断或提出护理问题提供依据。或提出护理问题提供依据。(2)建立患者健康状况的基础资料。建立患者健康状况的基础资料。(3)为护理科研积累资料。为护理科研积累资料。一、资料的内容一、资料的内容一般资料一般资料：床号、姓名、性别、年龄、入院：床号、姓名、性别、年龄、入院方式、入院诊断、既往史等方式、入院诊断、既往史等目前目前身体状况及自理程度身体状况及自理程度：包括本次发病的：包括本次发病的情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、情况，目前主要的不适主诉及饮食、休息、睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。睡眠、排泄、自理、活动等方面的改变。护理体检护理体检：主要的生命体征、意识状态、营：主要的生命体征、意识状态、营养状况、皮肤及各系统地功能状况。养状况、皮肤及各系统地功能状况。患者的心理状态患者的心理状态：精神及情绪：精神及情绪新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单新泰市第二人民医院入院（转入）护理评估单科别科别_ _ 床号床号_ _ 姓名姓名_ _ 性别性别_ _ 年龄年龄_ _ 住院号住院号_入院时间入院时间_年年_月月_日日_时时_分分 入院方式：入院方式：步行步行 搀扶搀扶 轮椅轮椅 平车平车 入院诊断入院诊断_ _ 既往史：既往史：无无 有有_ _ 过敏史（食物、药物）：过敏史（食物、药物）：无无 有有_ _ 食欲：食欲：正常正常 增加增加 减退减退 饮食：饮食：普食普食 软食软食 半流质半流质 流质流质 睡眠：睡眠：正常正常 失眠失眠 过多过多 多梦多梦 早醒早醒排便：排便：正常正常 便秘便秘 腹泻腹泻 结肠造口结肠造口 排尿：排尿：正常正常 尿潴留尿潴留 尿失禁尿失禁 留置导尿管留置导尿管自理能力：自理能力：完全自理完全自理部分自理部分自理完全缺失完全缺失 活动：活动：正常正常 卧床卧床 偏瘫偏瘫 截瘫截瘫 局部受限局部受限生命体征：生命体征：T_C P_T_C P_次次/分分 R_R_次次/分分 Bp_mmHg Bp_mmHg 体重体重_kg_kg意识状态：意识状态：清醒清醒 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 意识模糊意识模糊 昏迷昏迷 谵妄谵妄 语言交流：语言交流：正常正常 受限受限 失语失语心理状态：心理状态：稳定稳定 焦虑焦虑 恐惧恐惧 抑郁抑郁 愤怒愤怒 其他其他 营养状况：营养状况：良好良好 一般一般 消瘦消瘦 皮肤：皮肤：完好完好 苍白苍白 潮红潮红 发绀发绀 黄染黄染 水肿水肿 其它其它_ _ 压疮压疮/伤口伤口_ _ 呼吸：呼吸：正常正常 呼吸困难呼吸困难 异常（速率、节律）异常（速率、节律）_ _ 循环：循环：正常正常 异常（速率、节律）异常（速率、节律）_ _ 导管导管/引流管：引流管：无无 有有 名称名称_胎心胎心_次次/分分 胎动胎动:无无 有有 宫缩：宫缩：无无 有（规律、不规律）有（规律、不规律）阴道流血阴道流血/流水流水 无无 有有（一）一般资料（一）一般资料科别科别床号床号姓名姓名性别性别年龄年龄住院号住院号 入院时间入院时间_年年_月月_日日_时时_分分 入院方式：步行、扶入、轮椅、平车入院方式：步行、扶入、轮椅、平车 入院诊断：入院诊断：既往史既往史:糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病糖尿病、冠心病、高血压病、风湿病.过敏史：药物名称（青霉素）、食物种类（虾）过敏史：药物名称（青霉素）、食物种类（虾）（二）生理状况、自理程度（二）生理状况、自理程度食欲：正常、增加、减退食欲：正常、增加、减退饮食：普食、软食、半流质、流质饮食：普食、软食、半流质、流质睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒睡眠：正常、失眠、过多、多梦、早醒排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口排便：正常、便秘、腹泻、结肠造口排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管排尿：正常、尿潴留、尿失禁、留置导尿管自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失自理能力：完全自理、部分自理、完全缺失活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限活动：正常、卧床、偏瘫、截瘫、局部肢体受限（三）身体评估（三）身体评估生命体征：生命体征：T P R Bp体重体重意识状态意识状态：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷、谵妄语言交流：正常、受限、失语语言交流：正常、受限、失语营养状况：良好、一般、消瘦营养状况：良好、一般、消瘦皮肤：完好、颜色（苍白、发绀、潮红、黄染）、水肿、皮肤：完好、颜色（苍白、发绀、潮红、黄染）、水肿、完整性（皮疹、出血点、瘢痕）、破损伤口、压疮完整性（皮疹、出血点、瘢痕）、破损伤口、压疮呼吸：平稳、呼吸困难、异常（增快、减慢、潮式呼吸、呼吸：平稳、呼吸困难、异常（增快、减慢、潮式呼吸、深大呼吸、间停呼吸）深大呼吸、间停呼吸）脉搏：正常、异常（过速、过缓、短绌脉、间歇脉）脉搏：正常、异常（过速、过缓、短绌脉、间歇脉）导管导管/引流管：名称引流管：名称 以觉醒程度改变为主的意识障碍以觉醒程度改变为主的意识障碍 1嗜睡嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。问题，停止刺激后患者又继续入睡。2昏睡昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。3昏迷昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：轻度、中度、重度昏迷。昏迷。以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、动失调状态，临床上表现为意识模糊、定向力丧失、思维推理迟钝，语言功能障碍，感觉错乱思维推理迟钝，语言功能障碍，感觉错乱(幻觉、幻觉、错觉错觉)、躁动不安、言语杂乱，甚至有冲动和攻击、躁动不安、言语杂乱，甚至有冲动和攻击行为。行为。（四）心理状态的评估（四）心理状态的评估n焦虑焦虑：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担：是一种对自己的疾病的预后和个人前途命运过度担心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、心所产生的消极情绪反应，其中包括着急、担心、紧张、不安和害怕等成份。不安和害怕等成份。n恐惧恐惧：是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能是指个体为了摆脱某种危险情境的需要而又无能为力时产生的情绪体验。为力时产生的情绪体验。n抑郁抑郁：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病：是一种以情绪低落为特点的消极情绪状态，常与病人的可能丧失和实际丧失有关。人的可能丧失和实际丧失有关。n愤怒愤怒：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，：多发生于一个人在追求某一目标的道路上遇到障碍，受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、受到挫折时产生的负性情绪反应，可有不满、厌恶、恼怒、大怒、暴怒等程度。大怒、暴怒等程度。二、资料的分类二、资料的分类(1)主观资料：是人的主观感受，是患者对主观资料：是人的主观感受，是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行叙述。容进行叙述。(2)客观资料：是护士通过观察、体检、借客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。三、资料的来源三、资料的来源第一来源：病人（资料的主要来源）第一来源：病人（资料的主要来源）第二来源：第二来源：病人的重要关系人病人的重要关系人 其他健康专业人员其他健康专业人员 既往的健康记录既往的健康记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献四、收集资料的方法四、收集资料的方法n观察：就是护士用自己的感官、知觉来获取护理观察：就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观资料的过程。对象客观资料的过程。n交谈：是护士通过与护理对象交谈，获取其主观交谈：是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资料的主要方法。资料的主要方法。正式交谈正式交谈非正式交谈非正式交谈n身体评估：护士通过体格检查的技能收集护理对身体评估：护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。象有关身体状况的客观资料。n查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献n n视：视：视：视：精神状态、面部表情、衣食住行的精神状态、面部表情、衣食住行的精神状态、面部表情、衣食住行的精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等一般状况等一般状况等一般状况等n n听：听：听：听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等痰鸣音等痰鸣音等痰鸣音等n n触：触：触：触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等度、弹性等度、弹性等度、弹性等n n嗅：嗅：嗅：嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的通过护士的嗅觉观察到患者散发的通过护士的嗅觉观察到患者散发的通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味各种气味各种气味各种气味 身体评估身体评估五、资五、资 料料 的的 记记 录录p 所记录的资料要反映事实，避免自己的所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论主观判断和结论p 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语词语p 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，无错别字、无涂改术语，无错别字、无涂改p记录者签全名记录者签全名入院评估有几个注意点入院评估有几个注意点1、机械性评估、机械性评估2、护理查体不仔细、护理查体不仔细3、评估内容凭主观印象或抄袭病历、评估内容凭主观印象或抄袭病历入院评估的书写要求入院评估的书写要求u患者入院评估应有责任护士在本班内完成，遇患者入院评估应有责任护士在本班内完成，遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在病人入院后须由下一班护士在病人入院后24小时内完成。小时内完成。u评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目的评估填写要求无漏项，评估后应在所选项目的“”内打内打。有横线的地方，根据评估结果。有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容，病人不需作评估的项目划填写具体的内容，病人不需作评估的项目划“”。u患者出院后，评估单上填写患者出院后，评估单上填写“转归转归”，签全名，签全名，科室内归档保存。科室内归档保存。