《冠状动脉扩张》PPT课件.ppt

冠状动脉扩张冠状动脉扩张心脏中心心脏中心目录目录定义及流行病学定义及流行病学1病因及发病机制病因及发病机制2临床表现及诊断临床表现及诊断3治疗措施及预后治疗措施及预后4定义及流行病学定义及流行病学v定义：定义：冠状动脉扩张（冠状动脉扩张（coronary artery ectasia,CAEcoronary artery ectasia,CAE）是）是 指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过指心外膜下冠状动脉的局限性或弥漫性扩张，超过 邻近正常血管的邻近正常血管的1.51.5倍，若大于倍，若大于2 2倍称为冠状动脉瘤倍称为冠状动脉瘤(coronary artery aneurysm(coronary artery aneurysm，CAA)CAA)或瘤样扩张。或瘤样扩张。亦有定义：亦有定义：CAECAE：累及范围超过血管长度：累及范围超过血管长度50%50%CAA CAA：累及范围小于血管长度：累及范围小于血管长度50%50%直径大于直径大于1.51.5倍倍定义及流行病学定义及流行病学CAECAE可单发或多发，可为囊状（瘤体横径大于或等可单发或多发，可为囊状（瘤体横径大于或等于长径）或梭形（瘤体横径小于长径）于长径）或梭形（瘤体横径小于长径）定义及流行病学定义及流行病学MarkisMarkis等根据病变范围将等根据病变范围将CAECAE分为四种类型：分为四种类型：二支或三支血管弥漫性扩张（二支或三支血管弥漫性扩张（I I型）型）一支血管弥漫性扩张，另一支血管局限扩张（一支血管弥漫性扩张，另一支血管局限扩张（IIII型）型）单支血管弥漫性扩张（单支血管弥漫性扩张（IIIIII型）型）单支血管局限性扩张（单支血管局限性扩张（IVIV型）型）定义及流行病学定义及流行病学v流行病学：流行病学：17611761年年MorgagniMorgagni首先描述尸检发现的冠状动脉瘤首先描述尸检发现的冠状动脉瘤 1812 1812年年BougonBougon公布第一个病例报道公布第一个病例报道 19671967年前年前CAECAE流行病学资料均来为尸检，检出率为流行病学资料均来为尸检，检出率为1.4%1.4%，好，好 发于右冠（发于右冠（68%68%），其次为左主干（），其次为左主干（39%39%）前降支（）前降支（17%17%）和）和 回旋支（回旋支（17%17%）随后的诊断性冠脉造影检查中，随后的诊断性冠脉造影检查中，CAECAE检出率为检出率为0.3%-4.9%0.3%-4.9%，右冠的近中段（右冠的近中段（68%68%），其次为前降支近段（），其次为前降支近段（60%60%）和回旋支）和回旋支 （50%50%），左主干（），左主干（3.9%3.9%）国内报道的发生率为国内报道的发生率为2.42.4(219/9000)(219/9000)男女比例为：男女比例为：4:1 4:1 病因及发病机制病因及发病机制v病因：病因：（1 1）动脉粥样硬化（约占）动脉粥样硬化（约占50%50%）：）：当病变累及血管中膜，肌当病变累及血管中膜，肌-弹力纤维显著破坏及减弹力纤维显著破坏及减少，在管腔压力作用下薄弱的管壁向外膨出而形成少，在管腔压力作用下薄弱的管壁向外膨出而形成冠状动脉扩张，即血管的冠状动脉扩张，即血管的“正性重构正性重构”CAECAE与传统冠心病危险因素如男性、高血压、高血与传统冠心病危险因素如男性、高血压、高血脂和吸烟正相关脂和吸烟正相关但与年龄、糖尿病呈负相关性但与年龄、糖尿病呈负相关性病因及发病机制病因及发病机制v病因：病因：（2 2）川崎病（约占）川崎病（约占17%17%）：）：免疫介导的全身血管炎，是儿童免疫介导的全身血管炎，是儿童CAECAE的最常见原因，的最常见原因，约约15-2515-25的未经治疗的川崎病患儿在急性期后的的未经治疗的川崎病患儿在急性期后的3-63-6个月会出现个月会出现CAECAE病因及发病机制病因及发病机制v病因：病因：（3 3）多发性大动脉炎）多发性大动脉炎 结缔组织病：结缔组织病：RARA、SLESLE、硬皮病、硬皮病 马凡氏综合征马凡氏综合征（4 4）感染性疾病（约占）感染性疾病（约占11%11%）如梅毒、真菌感染、如梅毒、真菌感染、EBEB病毒等病毒等10%-20%10%-20%病因及发病机制病因及发病机制v病因：病因：（5 5）介入相关的）介入相关的CAECAE：机械损伤：冠脉中层弹力纤维造成破坏有关机械损伤：冠脉中层弹力纤维造成破坏有关多聚物的超敏反应：多聚物的超敏反应：VirmaniVirmani等报道了等报道了1 1例西罗莫例西罗莫司涂层支架植入后形成司涂层支架植入后形成CAACAA的病例，行活检时发现的病例，行活检时发现多聚物周围多聚物周围T T淋巴细胞和嗜酸性细胞淋巴细胞和嗜酸性细胞大量聚集。大量聚集。药物涂层的影响：紫杉醇等抗细胞增殖的药物还药物涂层的影响：紫杉醇等抗细胞增殖的药物还可以对平滑肌细胞产生影响，使其出现凋亡的现可以对平滑肌细胞产生影响，使其出现凋亡的现象，从而使冠状动脉出现变薄扩张象，从而使冠状动脉出现变薄扩张单纯球囊扩张为单纯球囊扩张为3.9-5%3.9-5%支架术后动脉瘤支架术后动脉瘤0.91%0.91%病因及发病机制病因及发病机制v病因：病因：（6 6）血流动力学异常：）血流动力学异常：血流通过冠状动脉狭窄段时会产生湍流，逆向血流血流通过冠状动脉狭窄段时会产生湍流，逆向血流以及剪切力导致内皮功能的损伤和血管壁张力改以及剪切力导致内皮功能的损伤和血管壁张力改变，可导致管壁的扩张。变，可导致管壁的扩张。病因及发病机制病因及发病机制v发病机制：发病机制：（1 1）炎症：）炎症：大量研究表明，大量研究表明，CRPCRP、细胞因子、细胞因子、TNFTNF、IL-6IL-6在在50%50%的的CAECAE患者中升高；患者中升高；ICAMICAM一一l l、VCAMVCAM一一l l等在不伴有等在不伴有CADCAD的的CAECAE患者中水患者中水 平更高平更高病因及发病机制病因及发病机制v发病机制：发病机制：（2 2）基质金属蛋白酶）基质金属蛋白酶(MMP)(MMP)：是参与降解全身各种组：是参与降解全身各种组 织细胞外基质的蛋白酶家族。织细胞外基质的蛋白酶家族。MMPMMP和其抑制物和其抑制物(TIMP)(TIMP)的失衡可能是的失衡可能是CAECAE发病的重要环节。发病的重要环节。在在CAECAE的血管壁上，的血管壁上，MMP-2MMP-2、MMP-3MMP-3、MMP-9MMP-9、MMPMMP 一一1212的水平升高，而的水平升高，而TIMPTIMP的水平降低，导致血管壁的水平降低，导致血管壁 的细胞外基质蛋白如：蛋白多糖、层粘蛋白、纤维的细胞外基质蛋白如：蛋白多糖、层粘蛋白、纤维 连接蛋白和胶原降解增加，影响了血管的骨架结连接蛋白和胶原降解增加，影响了血管的骨架结 构，导致血管腔的扩张。构，导致血管腔的扩张。病因及发病机制病因及发病机制v发病机制：发病机制：（3 3）一氧化氮：）一氧化氮：炎症细胞刺激炎症细胞刺激iNOSiNOS系统产生高浓度的系统产生高浓度的NONO，对血管内，对血管内皮的过度刺激促使相关酶系统降解弹性蛋白酶和细胞皮的过度刺激促使相关酶系统降解弹性蛋白酶和细胞外基质，进而引起血管的管腔扩张外基质，进而引起血管的管腔扩张病因及发病机制病因及发病机制v发病机制：发病机制：（4 4）遗传因素：）遗传因素：研究发现，和研究发现，和CAECAE相关基因异常改变的有相关基因异常改变的有MMPMMP基因断基因断裂、血管紧张素转换酶基因的插入或缺失突变等。裂、血管紧张素转换酶基因的插入或缺失突变等。临床表现及诊断临床表现及诊断v临床表现：临床表现：无症状、心绞痛、心肌梗死、猝死无症状、心绞痛、心肌梗死、猝死 严重并发症：严重并发症：瘤体破裂瘤体破裂心包压塞心包压塞机制：机制：（1 1）慢血流、后向血流）慢血流、后向血流 （2 2）瘤体内血栓及远端栓塞）瘤体内血栓及远端栓塞 （3 3）合并冠脉狭窄、痉挛）合并冠脉狭窄、痉挛 （4 4）微循环功能障碍）微循环功能障碍临床表现及诊断临床表现及诊断v诊断：诊断：CAGCAG是仍是诊断是仍是诊断CAECAE的金标准：了解瘤体形状、异的金标准：了解瘤体形状、异常血流、病变部位和数目等常血流、病变部位和数目等血管内超声血管内超声(IVUS)(IVUS)：了解管壁情况及血管真实直：了解管壁情况及血管真实直径，更准确区分真性动脉瘤及假性动脉瘤径，更准确区分真性动脉瘤及假性动脉瘤冠脉冠脉CTACTA、MRIMRI真性动脉瘤真性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤冠脉冠脉CTACTA治疗措施及预后治疗措施及预后（一）药物治疗：（一）药物治疗：冠心病的一级、二级预防冠心病的一级、二级预防抗凝治疗：华法林（）抗凝治疗：华法林（）抗血小板治疗：阿司匹林抗血小板治疗：阿司匹林75-360mg/d75-360mg/d 如行介入治疗：建议如行介入治疗：建议DAPTDAPT 三联抗血小板：三联抗血小板：ACEACE合并血栓所致急性心肌梗死合并血栓所致急性心肌梗死溶栓治疗：溶栓治疗：治疗措施及预后治疗措施及预后（一）药物治疗：（一）药物治疗：抗痉挛：地尔硫卓抗痉挛：地尔硫卓血管扩张剂：硝酸酯类药物不推荐用于单纯血管扩张剂：硝酸酯类药物不推荐用于单纯CAECAE抗缺血：抗缺血：受体阻滞剂、曲美他嗪受体阻滞剂、曲美他嗪MMPMMP、TIMPTIMP相关药物治疗新靶点相关药物治疗新靶点他汀类药物：稳定动脉斑块、抗炎他汀类药物：稳定动脉斑块、抗炎 抑制抑制MMP-3MMP-3活性活性 治疗措施及预后治疗措施及预后（二）介入治疗：（二）介入治疗：仅对仅对CAACAA有效，建议有效，建议IVUSIVUS指导指导在合并狭窄的在合并狭窄的CAACAA，在狭窄部位植入支架，在狭窄部位植入支架支架内血栓支架内血栓治疗措施及预后治疗措施及预后（二）介入治疗：（二）介入治疗：在瘤体内植入带膜支架在瘤体内植入带膜支架支架内再狭窄；瘤体周围不能有大的分支支架内再狭窄；瘤体周围不能有大的分支治疗措施及预后治疗措施及预后（二）介入治疗：（二）介入治疗：弹簧圈封堵瘤体，植入带膜支架弹簧圈封堵瘤体，植入带膜支架选择有选择有“颈部颈部”的瘤体，不能影响主支血管的瘤体，不能影响主支血管治疗措施及预后治疗措施及预后（三）手术治疗：（三）手术治疗：手术适应症：弥漫性手术适应症：弥漫性CAECAE 左主干动脉瘤左主干动脉瘤 瘤体直径大于瘤体直径大于10mm10mm或参照血管或参照血管3-43-4倍倍 瘤体内巨大血栓无法清除瘤体内巨大血栓无法清除CABGCABG及瘤体切除术及瘤体切除术/结扎术结扎术预后预后有报道显示：有报道显示：5 5年死亡率为年死亡率为29.1%29.1%DemopoulosDemopoulos等认为：尽管单纯等认为：尽管单纯CAECAE患者中有患者中有38.7%38.7%的心肌梗死病史，但随访发现心脏事件发生率低的心肌梗死病史，但随访发现心脏事件发生率低下，年死亡率约下，年死亡率约2%2%，预后良好，预后良好来自土耳其的随访资料显示，单纯来自土耳其的随访资料显示，单纯CAECAE患者的心患者的心血管事件明显低于冠心病患者（血管事件明显低于冠心病患者（7.7%VS 14.0%7.7%VS 14.0%）总结总结CAECAE临床上并不少见临床上并不少见动脉粥样硬化为主要病因动脉粥样硬化为主要病因炎症、炎症、MMPMMP、NONO在发病过程中起重要作用在发病过程中起重要作用 临床表现与临床表现与CAGCAG类似类似治疗方法：药物、介入、外科手术治疗方法：药物、介入、外科手术需要大型的前瞻性的研究，期待指南的制定需要大型的前瞻性的研究，期待指南的制定