《尿酸诊治进展》PPT课件.ppt

尿酸诊治进展北京昌平区中西医结合医院高柳成控制高尿酸血症，药物干预必不可少高尿酸血症的流行病学和诊断标准高尿酸血症与多个靶器官的损害密切相关立加利仙降尿酸疗效好，安全性高一、HUA的流行病学80和90年代我国部分地区HUA的流行病学数据显示，10年期间我国HUA的患病率增加近10倍。目前我国约有HUA者1.2亿，（约占总人口的10%），男性高于女性，而且具有一定的地区差异，南方及沿海经济发达地区较其他地区高发。流行病学20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%23.5%，接近西方发达国家的水平.我国痛风发病率逐年上升,5%-18%的高尿酸血症患者会发展为痛风。朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，2006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,2004高尿酸血症的危害性高尿酸血症与痛风密不可分，而且是代谢综合征、心血管疾病、慢性肾病、脑卒中的独立危险因素。1/11/2023朱深银朱深银,周远大周远大,杜冠华杜冠华,医药导报医药导报20062006年年8 8月第月第2525卷第卷第8 8期期803-805803-805；邵继红邵继红,徐耀初徐耀初,莫宝庆莫宝庆,等等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.,2004,8(2):152-154.为什么必须重视高尿酸血症为什么必须重视高尿酸血症 我国心血管危险因素人群中HUA的患病率8HUA合并3种以上危险因素（肥胖、高血压、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症）的比例男性和女性分别高达76.92%和67.64%。据统计，代谢综合征患者中39.7%合并患有HUA1；高甘油三酯者中同时发生HUA比率达82%2；糖尿病患者中有25%合并患有HUA2；高血压患者中约35%患有HUA3。HUA为心血管疾病的独立危险因素1.国际检验医学杂志.2011;32(12):1322-13252.实用老年医学.2006;20(1):6-8页3.实用临床医学.2007;8(10):28-31代谢综合征患者合并HUA患病率较高高甘油三酯高甘油三酯代谢综合征代谢综合征糖尿病糖尿病高血压高血压患患病病率率（%）100%100%80%80%60%60%40%40%20%20%0%0%HUAHUA患病率患病率39.7%39.7%82%82%25%25%35%35%HUA的患病率与饮食和地域相关我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高，说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:9112.疾病控制杂志，2003，7（4）:3053083.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401403患病率（%）HUA的诊断标准和分型诊断正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸420mol/L(7mg/dL)女：血尿酸360mol/L(6mg/dL)尿酸排泄mg/(kgh)尿酸清除率ml/min分型诊断0.486.2尿酸排泄不良型0.516.2尿酸生成过多型0.516.2混合型HUA的分型诊断HUA的诊断标准内科学 第五版,2009尿酸清除率尿酸清除率=尿尿酸尿尿酸x每分钟尿量每分钟尿量/血尿酸血尿酸血尿酸水平升高的原因12排出减少合成增加混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占90高尿酸血症痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病痛风急性期尿酸不高原因在急性期应激状态下，血尿酸可以暂时下降在急性期，肾脏排尿酸增加部分患者在痛风发作时停用一些导致血尿酸升高的因素，如利尿剂、饮酒等1/11/2023控制高尿酸血症，药物干预必不可少高尿酸血症的流行病学和诊断标准 高尿酸血症与多个靶器官的损害密切相关立加利仙降尿酸疗效好，安全性高*Multifarious ArticlesHUAHUA糖尿病糖尿病 HUA者发生糖尿病的风险较SUA正常者增加95%。普通人群中SUA水平每增加60 mol/L，新发糖尿病的风险增加17%代谢综合征。MS的患病率随着血尿酸（SUA）的升高而升高 高血压SUA水平每增加60 mol/L，高血压发病相对危险增加13%肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA7mg/dL,女6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍 (P=0.0002)。脑卒中脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病冠心病SUA每增加60 mol/L，与正常SUA 相比，CHD死亡的风险增加12%。女性患者的相关性更为显著。心肌梗死心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA 381mol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。HUA与多个靶器官的损害密切相关MS的患病率与血尿酸（SUA）关系血尿酸 MS的患病率 600 mol/L 70.7%尿酸单位化学换算关系为1mg/dl=59.5 mol/L2023/1/11尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA416mol/L人群,发生高血压风险与SUA6mg/dL是冠心病的独立危险因素l 血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素JAMA.2000;283(18):2404-2410;Cardiol Today,1999,2:15立加利仙降尿酸疗效好，安全性高控制高尿酸血症，药物干预必不可少高尿酸血症的流行病学和诊断标准高尿酸血症与多个靶器官的损害密切相关HUA的诱发因素易发人群：易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好的人人饮食因素：饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：疾病因素：HUAHUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发糖尿病伴发药物因素：药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，环孢素环孢素-A-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等 尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核甘酸的分解 内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生分泌分泌50%重吸收重吸收98100%610%4044%重吸收重吸收少量重少量重吸收吸收少量重少量重吸收吸收堆积后堆积后可致肾可致肾结石结石尿尿酸酸在在肾肾脏脏内内滤滤过过及重吸收过程及重吸收过程尿尿酸酸经经肾肾小小球球滤滤过过后后，98%98%在在近近端端肾肾小小管管S1S1段段主主动动重重吸吸收收，50%50%在在S2S2段段分分泌泌，40-44%40-44%在在S3S3段分泌后重吸收。段分泌后重吸收。80%的血尿酸在体内生成，只有20%来自饮食严格控制饮食只能降低70-90mol/L血尿酸，过度控制有害健康控制HUA，药物干预治疗必不可少1实用医学杂志.2004;3:337-338NEJM 2004;350:1093-1101高尿酸血症的治疗建议改善生活方式2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。HUA患者避免应用使血尿酸升高的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识，心脑血管病防治 2010年第10卷4期 心血管疾病合并高尿酸血症诊治建议中国专家共识 HUA治疗目标值：血尿酸360umol/l(6mg/dl)（对于有痛风发作的患者，长期控制在SUA6mg/dl给予生活干预及药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值9mg/dl给予药物治疗。积极控制无症状HUA患者并存的心血管危险因素。1/11/2023避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。为防治尿酸结石的重要措施。为防治尿酸结石的重要措施。碱化尿液可使尿酸结石溶解。碱化尿液可使尿酸结石溶解。-尿液尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pH维持在维持在6.5-6.9范围最为适宜。范围最为适宜。常用的碱性药物为碳酸氢钠。常用的碱性药物为碳酸氢钠。碱碱 化化 尿尿 液液适当碱化尿液当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液。尿pH 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿pH。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠2023/1/11碳酸氢钠每次1 g，每日3次。由于本品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加，长期大量服用可引起碱血症，并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250 mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成。2023/1/11枸橼酸氢钾钠该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调（碱代谢）或慢性泌尿道尿素分解菌感染。2023/1/11增加尿酸排泄的药物 33包括苯溴马隆（立加利仙）、丙磺舒、磺吡酮等，代表药物为苯溴马隆（立加利仙）。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的HUA患者苯溴马隆（立加利仙）可用于Ccr20ml/min的肾功能不全患者 急性痛风性关节炎的治疗（1）按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)AGAAGA禁用降尿酸药：禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎的治疗（2）35及早、足量使用，症状缓解后继续使用6个月急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。1/11/2023HUA的药物治疗起点与控制目标HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者 应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗 干预治疗切点：SUA高于420 mol/L（男性），360 mol/L（女性）控制目标：SUA360 mol/L（对于有痛风发作的患者，长期控制在SUA300 mol/L,以防止反复发作）。1/11/2023 高尿酸血症发病率高，危害大控制高尿酸血症，药物干预必不可少立加利仙降尿酸疗效好，安全性高降尿酸药物作用机制比较39尿酸盐urate重吸收重吸收X立加利仙及其代谢产物尿酸盐URAT1立加利仙的降尿酸机制立加利仙的降尿酸机制 作作用用于于URAT1URAT1（尿尿酸酸转转运运蛋蛋白白），从从而而降降低尿酸水平低尿酸水平常见降尿酸药物对比41药物名称药物名称用法用量用法用量血尿酸达标周期血尿酸达标周期不良发应不良发应药物相互作用药物相互作用别嘌呤醇别嘌呤醇（别嘌呤片）（别嘌呤片）常用剂量常用剂量200-300mg/天天，通通常一日常一日3次次7天以上天以上剥脱性皮炎，剥脱性皮炎，肝功能异常，肝功能异常，胃肠道反应，胃肠道反应，白细胞减少白细胞减少与增加尿酸的与增加尿酸的药物合用会影药物合用会影响药效，与硫响药效，与硫唑嘌呤合用有唑嘌呤合用有影响影响苯溴马隆苯溴马隆（立加利仙（立加利仙）50mg/次，每日次，每日一次一次或遵医嘱或遵医嘱3-7天天胃肠道反应，胃肠道反应，极个别情况下极个别情况下有荨麻疹有荨麻疹作用可因水杨作用可因水杨酸盐和苯磺唑酸盐和苯磺唑酮而减弱，酮而减弱，与降压、降脂与降压、降脂和降糖药合用和降糖药合用没有相互影响没有相互影响说明：目前临床上使用的降尿酸药物只有苯溴马隆和别嘌醇两种，丙磺舒等由于副作用过大已停用立加利仙立加利仙别嘌呤醇别嘌呤醇作用机理作用机理促进尿酸排泄促进尿酸排泄抑制尿酸生成抑制尿酸生成起效时间起效时间快，快，44小时小时慢慢肝损害肝损害无无有有干扰嘌呤代谢干扰嘌呤代谢无无有有服用方法服用方法一天一次一天一次一天三次一天三次适用患者适用患者80-90%80-90%20%360 mol/L（女性）必须起始药物治疗关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：疗，目标：360 umol/L360 umol/L以下；以下；痛风患者理想血尿酸值为痛风患者理想血尿酸值为300 umol/L300 umol/L以下以下 谢 谢！