常见上肢骨折与护理-课件.ppt

锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系，位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲，位置表浅，锁骨有两个弯曲，内侧段向前突，外侧段向后突，内侧段有胸锁乳突肌附着，外侧段有三角肌和斜方肌附着，中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。骨折分型 诊 断成人及较大年龄儿童可以根据主诉病史及症状来诊断，一般难度不大。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰富，畸形不明显，易漏诊。X线片明确诊断，若需精确诊断肩锁关节及胸锁关节的骨折，需CT或MRI检查。锁骨骨折的同时，应除外其他的合并损伤，如气胸，胸部、肩部的骨折及神经、血管损伤。邻近肩锁关节及胸锁关节部位的骨折，应注意与关节脱位、骨骺分离相鉴别。护 理（一）术前护理及非手术治疗的护理1.锁骨骨折不能理解行整复固定者，如粉碎性骨折合并血管神经损伤或内脏损伤以及局部已固定病人，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，不用枕头，避免侧卧位，以防固定松动，卧硬板床，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展。2.局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要合适，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。3.观察双上肢的血液循环，出现肿胀、青紫、麻木等情况时系“8”字绷带包扎过紧。嘱患者双手叉腰，保持挺胸抬头，尽量使双肩外展、后伸，如上述症状不能缓解，应及时通知医生，适当调整外固定的松紧度，直至症状消失。4.如合并神经、血管损伤或为开放性骨折，建议病人手术治疗，对年龄较大并伴有高血压、冠心病等病史的患者应针对病人情况做好响应的准备工作。护 理（二）术后护理1.体位体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。2.观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。3.病情观察病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。4.功能锻炼功能锻炼 在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上运动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习。每天尽可能多练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。5.做好基础护理做好基础护理 骨突处垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。6.加强饮食护理加强饮食护理 注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。并发症的观察和护理并发症的观察和护理（胸部损伤、血管损伤、臂丛神经损伤）肱骨外科颈骨折发生于肱骨大、小结节的远端肱骨干与肱骨头交界处，是松质骨与密质骨的交界处。肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但多见于老年人，尤其是有骨质疏松者。在45岁以上，特别是女性患者，年龄增长与骨折发生率几乎呈正相关。骨折分型 诊 断1.拍摄肩关节正位及侧胸位X线片，可以明确诊断，并了解骨折移位情况。2.在普通X线片上难以明确显示的骨折，CT能清晰呈现。3.检查时还应注意血管神经情况。外展型 护 理（一）术前护理及非手术治疗的护理1.心理护理 病人遭受意外，剧烈疼痛，活动障碍，常使患者产生焦虑、紧张、恐惧心理，及时观察病人心理状况，关心安慰病人，教会病人松弛疗法，减轻不舒适感，了解病人及家属对疾病治疗及预后的认识程度，介绍疾病相关知识及成功案例，消除不良情绪，积极配合治疗护理。2.体位 无论三角巾悬吊或手法复位后外展支架固定，只要患者全身情况允许，日间均应下床活动，卧床时床头抬高3045位较为舒适，平卧时，应在患侧胸壁垫一软枕。3.手术一般在伤后37天进行，指导患者正确应用颈腕吊带制动。吊带使用方法：前臂屈曲90，悬吊患肢固定于胸壁前，起到托衬作用，减少移位引起的疼痛。4.完善术前的各种化验、检查，评估病人的全身情况，如意识、体温、呼吸、血压等及局部情况。5.指导手、腕及肘部锻炼，以促进血液循环，消除肿胀，减轻疼痛。护 理（二）术后护理1.体位体位 术后遵医嘱正确卧位，患肢屈肘置于胸前，平卧位时在患肢下垫以软枕使之与躯干平行放置，避免前屈或后伸，术后第二日可抬高床头3045卧位。2.观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。3.疼痛护理疼痛护理 向患者解释手术后疼痛的规律，指导缓解疼痛的办法，如听音乐、看报纸、与家属聊天分散对疼痛注意力；给予伤口周围及肘、腕关节的按摩，缓解肌紧张；正确评估患者疼痛的程度，对疼痛明显者可适当予以止痛剂；采用止痛泵止痛法，利用止痛泵缓慢从静脉内给药，减轻疼痛。4.功能锻炼功能锻炼 因肱骨外科颈骨折邻近肩关节在术后易发生粘连，特别强调需早期功能锻炼。术后1日，可在医务人员指导下行患肢手指的握拳、伸指、腕关节的屈曲、背伸活动；术后27日，行患肢肘关节的屈伸练习，从被动到主动，继续加强手指及腕关节活动，23次/天；术后12周，患肢疼痛肿胀减轻后，联系患肢肩关节的前屈、后伸活动，范围以患肢疼痛为限，如：患侧上肢靠近胸壁，屈时90行前屈、上举动作，持续10秒钟，2次/天。5.饮食护理饮食护理 术后患者因疼痛体位不适等原因，食欲下降，讲解饮食对促进机体恢复的重要性，鼓励患者进食，给予高蛋白、高维生素、含钙丰富的食物，如瘦肉、鱼、蛋、牛奶。肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下2cm到肱骨髁上2cm之间的骨折，好发于骨干中部，上部最少。肱骨中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。直接暴力是造成肱骨干骨折的常见原因，此种骨折多在中上段；间接暴力如摔倒时手或肘着地，骨折多发生在中下部。骨折分型1.肱骨干骨折的分型没有被广泛的认同，但1987年Muller提出AO/ASIF骨折分类，能够了解骨折的严重程度，也为治疗方法的选择、疗效评定提供了一个共同标准。2.3.A简单骨折简单骨折 A1螺旋形骨折，A2斜形30骨折，A3横形30骨折。4.B楔形骨折楔形骨折 B1螺旋楔形骨折，B2斜楔形骨折，B3粉碎楔形骨折。5.C复杂骨折复杂骨折 C1螺旋粉碎骨折，C2多段骨折，C3不规则粉碎骨折。诊 断1.X线下侧位片可显示骨折的部位和类型。X线片内应包括肩关节及肘关节，以排除关节内的骨折及脱位。由于肱骨干骨折系高能撞击所致，有时会伴有其他部位损伤，因此须检查全身情况，警惕软组织损伤的可能，还应常规检查上肢神经功能及肱动脉有无损伤。病理性骨折的患者，应行CT或MRI检查，以便进一步了解病变的性质和范围。护 理（一）术前护理及非手术治疗的护理1.心理护理 肱骨干骨折，特别是伴有桡神经损伤时，患肢伸指伸腕功能障碍，皮肤感觉减退，病人心理压力大，易产生悲观情绪。应向病人介绍神经损伤修复的特殊性，告知神经将按1mm/d的速度由近端向远端生长，治疗周期长。2.“U”形石膏托固定时可平卧，患侧肢体用软枕垫起，保持复位后骨折端不移动，悬垂石膏固定时只能取坐位或半卧位，以维持其下垂牵引作用。3.皮肤护理皮肤护理 桡神经损伤后，引起支配区域皮肤营养改变，使皮肤萎缩干燥，弹性下降，容易受伤，而且损伤后伤口易形成溃疡。预防：每日用温水擦洗患肢，保持清洁，促进血液循环；定时变换体位，避免皮肤受压引起压疮；禁用热水袋，防止烫伤，4.肱骨干骨折的复位要求较其他部位骨折低，遗留20以内的向前成角和30以内的向外成角畸形并不影响功能。斜形骨折愈合即使有缩短2.5cm，也不会发现明显的异常，应向病人及家属讲解这些知识，减轻心理负担。护 理（二）术后护理1.体位体位 内固定术后，以半卧位为宜，平卧位时可于患肢下垫一软枕，使之与躯体平行，以促进血液回流，减轻肿胀。2.功能锻炼功能锻炼 早期，1周内做患肢上臂肌肉主动舒缩活动，以加强两骨折端在纵轴上的级挤压力，做握拳、伸指、伸腕、屈腕及主动耸肩动作1020次。禁止做上臂旋转运动；中期，第23周开始练习肩、肘关节活动（悬吊患肢、伸屈肩与肘关节、旋转肩与肘关节、双臂上举）；后期，4周后全面练习肩关节活动，有外展、外旋运动（举臂摸头），外展、内旋、后伸运动（反臂摸腰），肩关节环转，双臂轮转（划船动作），手爬墙练习。3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 桡神经损伤；血管痉挛的可能：避免一切不良刺激，严格卧床休息，石膏固定患肢2周。患肢保暖，保持室温25左右，不在患肢测量血压等；肱动脉、肱静脉的损伤，观察患侧上肢远端有无缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经等症状；Foster等认为骨折4个月未愈合为延迟愈合，8个月未愈合为不愈合。肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，为肘关节外骨折。肱骨髁上骨折为儿童常见肘部损伤，多发生于10岁以下的儿童。此损伤并发症较多，可原发或继发血管神经损伤、前臂肌肉缺血挛缩。无论保守治疗或手术治疗肘内外翻发生率颇高。骨折分型1.无无移位型无无移位型 如裂纹或线性骨折，往往不易被发现。2.伸直型伸直型 此型占肱骨髁上骨折的95%。骨折远端向后上方移位，近端向前下方移位。3.屈曲型屈曲型 此型较少见。主要表现是肱骨内外髁与尺骨鹰嘴的关系保持正常，但肘后三角之平面向前推移而位于肱骨干纵轴之前方。诊 断1.肘部正侧位X线片可确定骨折部位和类型。护 理（一）术前护理1.心理护理、饮食护理2.保持有效固定 如伸直尺偏型骨折，应维持屈肘90，前臂旋前位固定，动态观察，若发生有尺偏时，立即纠正。行长臂石膏固定后，平卧时，患肘垫软枕与躯干平行，离床活动时用三角巾悬吊于胸前。3.行尺骨鹰嘴持续骨牵引治疗时，应取平卧位适当支撑患肢，以减少疲劳感。4.外伤后骨折片可伤及肱动脉、正中神经及尺、桡神经，故应严密观察患肢远端的血液循环、感觉、活动情况、桡动脉搏动的强弱、手指的自主运动有无异常等。护 理（二）术后护理1.术后更要维持有效固定，经常检查固定位置，查看有无松动，局部有无压迫症状，保持患肢于功能位置，如肘关节屈曲角度过大后，会影响桡动脉正常搏动。2.术后应观察患肢有无血管痉挛，肌肉供血不足的症状。缺血的症状是：患肢疼痛剧烈，桡动脉搏动减弱或消失，末梢血运充盈不良，手部皮肤发白，皮温发凉，被动伸屈手指会引起剧烈疼痛，肌肉缺血46小时可造成缺血痉挛。3.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征，由于外固定过紧或肢体高度肿胀，而致骨筋膜室内压力增高，前臂组织血液灌流不足引起；肘内翻畸形，是由于骨折复位固定不佳、骨折远端内旋、两端形成交叉、远端受重力影响向内倾斜而成；肘关节僵直，是由于过度的被动牵拉和反复被动活动引起的。在行尺骨鹰嘴牵引时不要随意增加牵引重量，应严格把握牵引时限。尺骨鹰嘴位于尺骨远端后方的皮下，是构成肘关节结构的主要组成部分，极其容易出现直接的损伤，尺骨鹰嘴骨折多为波及到半月切迹的关节内骨折，为临床常见的肘关节损伤，治疗的好坏直接影响着肘关节的功能活动。骨折分型1.改良的改良的Colton分类法分类法2.型：无移位及稳定骨折型：无移位及稳定骨折 从X线片判断，骨折端分离应在2mm以。肘关节仍有对抗重力的伸直活动，即伸肘功能尚完好。一般可考虑非手术治疗。3.型：移位骨折型：移位骨折 X线片上骨折端分离在3mm以上，且肘关节不能抗重力活动。一般均需手术治疗。常可见以下几种骨折：4.小片撕脱骨折 一般在三头肌止点处撕脱，骨折片甚小，极易漏诊。常见于老年患者，多为骨折块较小的横形骨折。5.横形或斜形骨折 也可称为大块分离骨折，骨折线可为单小斜线式，或伴有由于块状面骨折造成的粉碎块，有时可伴有关节面的压缩。此类骨折移位较多，多数闭合复位较困难，且难维持位置。6.粉碎骨折 多为直接暴力所致，有的骨折同时造成多个粉碎骨折块。次型骨折多合并其他部位骨折及软组织的开放损伤。7.骨折脱位型 此型骨折多由于严重创伤所致，骨折线较低，常位于冠状突水平，造成骨折后肱桡关节不稳，骨折原端尺桡骨一起向前脱位。诊 断1.肘部正侧位X线片可以明确诊断，骨折类型和移位程度，另外此类骨折要注意是否合并有尺神经损伤。护 理（一）术前护理1.心理护理、饮食护理2.一般护理：完善术前各种检查，包括血、尿、粪常规，凝血谱、肝功能、胸片、心电图等；术前监测生命体征的变化，及时了解病人的疾病史，发现问题及时处理，以保证术前良好的身体状态；术前一天遵医嘱做麻药及抗生素皮试，还有手术区域备皮。3.术前知道病人进行患肢肌肉的收缩练习，患肢握拳练习及肩关节的旋转练习，为防止术后患肘肿胀及促进患肢的血液循环做好充分准备。护 理（二）术后护理1.一般护理、心理护理、基础护理2.引流管的护理引流管的护理 3.术后要特别保护好引流管，妥善固定，防止折叠、扭曲、滑出4.保持引流管通畅，持续负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量，并准确记录，如每小时大于200ml应及时通知医生。5.嘱病人在床上活动时要保护好引流管，防止脱落、逆流，并向其讲明引流管的目的及注意事项，取得配合。6.每日定时挤捏引流管，使陈旧血和血块充分引出。7.3.患肘护理患肘护理 术后病人应抬高患肘，以减少伤口的局部充血，减轻伤口的张力，减少关节内出血的可能，密切观察患肢末梢的感觉情况，如有异常应及时通知医生处理，观察伤口敷料是否干燥，有渗出渗血及时更换敷料。前臂由桡、尺两骨组成，两者借助环状韧带、骨间膜、下尺桡韧带及三角纤维软骨相连，构成上尺桡关节、前臂骨间膜及下尺桡关节，对前臂的旋转及稳定起重要作用。尺桡骨干双骨折为前臂骨折中多见的一种。患者多为幼儿和青少年。骨折分型1.前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多段骨缺损，前臂双骨折通常依照骨折水平、方式、移位程度、是否有多段骨缺损，以及是否开放或闭合而被分型。以及是否开放或闭合而被分型。诊 断1.X线片应拍摄正、侧两个位置，并包括肘关节和腕关节，既能避免遗漏上下尺桡关节的合并损伤，又能借此判断桡骨骨折近端的旋转位置，以利之后的手法整复。护 理（一）术前护理1.心理护理、饮食护理2.无论是石膏固定还是夹板固定，患肢必须保持在肘关节屈曲90，前臂中立位，此时骨间隙最大，骨周围肌肉及上下骨间膜及斜索均处于等张位，有利于骨折的稳定，是理想的固定体位。3.患肢抬高位，以促进静脉回流，减轻肿胀，严密观察末端供血、运动及感觉功能，同时指导患者做手掌的伸手、握拳运动。4.完善术前的各项化验和检查。护 理（二）术后护理1.一般护理、心理护理、基础护理2.有伤口引流者，应保持引流通畅，观察引流液的量、颜色、性状，并记录引流量。3.功能锻炼。4.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 骨筋膜室综合征，由于前臂高度肿胀或外固定包扎过紧，或组织肿胀加剧以后造成相对过紧导致骨筋膜室综合征；前臂缺血性肌挛缩，应仔细观察，分级处理；交叉愈合（尺桡骨间骨性连接）多发生于尺桡骨同一平面的双骨折骨间膜破裂，骨折端血肿相沟通，机化成骨。观察骨折端有无血肿，应及时通知医生抽除血肿并加压包扎。治疗：如已交叉愈合切除新生骨，立即功能锻炼或尺桡骨间植入筋膜条防止再骨化；骨不连（假关节形成），由于骨折固定不稳定、局部骨萎缩、骨折术后感染等引起，一般采用钢板内固定，松质骨植骨。桡骨远端骨折在上肢骨折中最常见，发病率最年龄增大而增加。根据骨折部位和移位方向不同 常 见 有 克 雷（Colles）骨折、史密斯（Smith）骨折、巴通（Barton）骨折。骨折分型克雷（克雷（Colles）骨折）骨折骨折骨折尺骨茎突骨折尺骨茎突骨折有无关节外骨折累及桡腕关节的关节内骨折累及桡腕关节和下尺桡关节的关节内骨折累及桡腕关节和下尺桡关节的关节内骨折1.Colles骨折系指发生于桡骨远端23cm范围的松质骨骨折，且向背侧移位者，可累及腕关节或下尺桡关节。此骨折为人体最常见骨折之一，多发于中老年女性，Frykman等根据骨折的位置及性质将其分为八型1.X线片可以确诊及明确移位方向和程度。典型的X线片为：桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位，骨折块向掌侧成角，桡骨缩短，桡骨远端骨折块旋后。诊断克雷（克雷（Colles）骨折）骨折骨折分型史密斯史密斯 Smith骨折骨折1.Smith骨折好发部位与Colles骨折一样，但所致畸形与其骨折相反，是骨折远端向掌侧移位合并下尺桡关节脱位的桡骨远端骨折，也称之为反Colles骨折。按骨折线形态Smith骨折分为三型。型型 关节外骨折关节外骨折，骨折线为横形，自背侧到掌侧，未波及关节面。骨折远端连同腕骨向掌侧移位，向背侧成角。型型 骨折线斜形骨折线斜形，自背侧关节面的边缘斜向近侧和掌侧，不累及关节面。骨折远端连同腕骨一并向掌侧及近侧移位。型型 关节内骨折关节内骨折，桡骨远端 掌侧边缘骨折，骨折线斜行达关节面，骨折远端连同腕骨向掌侧及近侧移位，腕关节脱位。1.拍腕关节正侧位X线片，可明确诊断。典型X线片为：桡骨远端骨折连同腕骨向掌侧及近侧移位。诊断史密斯史密斯 Smith骨折骨折骨折分型巴通（巴通（Barton）骨折）骨折1.按Barton观点将桡骨远端背侧骨折、掌侧缘骨折，合并关节半脱位或脱位者通称为Barton骨折。诊断1.X线片可明确诊断。侧位X线片上可见骨折位于桡骨远端背侧，包括关节面的1/3，多向背侧及远侧移位，腕关节成背侧半脱位状态。护 理（一）术前护理及非手术治疗的护理1.心理护理、饮食护理2.石膏或夹板固定病人，卧位时将患肢垫高，以利淋巴回流和静脉回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾将患肢悬挂于胸前，勿下垂或随步行而甩动，以免造成复位的骨折再移位。3.密切观察患肢血液循环情况，如出现手腕部肿胀和疼痛明显，手指感觉麻木，皮肤颜色发紫发青，皮温降低，末梢循环充盈不足等情况应立刻处理。4.固定后即可练习伸屈掌指关节活动，对老年患者应嘱其尽早活动肩肘关节，以免发生关节僵直等并发症。护 理（二）术后护理1.一般护理、心理护理、基础护理2.患肢前臂石膏托固定，平卧时以软枕抬高于心脏水平10cm，以促进静脉血回流，减轻肿胀。离床活动时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。3.功能锻炼。4.并发症的观察和护理并发症的观察和护理 腕管综合征 早期多为骨折未复位所致，较厚钢板内固定也可发生。应尽早复位并严密观察，如有异常及时切开减张；急性骨萎缩 萎缩的典型症状是疼痛和血管舒缩混乱所致的皮肤改变，晚期可致手指肿胀，关节僵硬。一旦发生，治疗十分困难，应以预防为主；手指血运障碍 常因石膏包扎过紧所致。观察指端血运、感觉情况，如有指端肤色变深、麻木，应及时松开过紧的石膏；骨折畸形愈合 长尺短桡、前倾角变负为常见畸形。解剖复位和牢固内固定可避免发生。石膏固定于功能位，防止松动和移位；关节功能障碍 未及时进行功能锻炼。无论采取何种固定方式，均应进行功能锻炼，预防关节功能障碍；拇长伸肌腱断裂 多由骨折导致腱鞘不光滑所致。