《密盖息肾科应用》PPT课件.ppt

密盖息在肾科的应用密盖息在肾科的应用200409071n骨质疏松定义及分类骨质疏松定义及分类n肾性骨病及激素应用后的骨病肾性骨病及激素应用后的骨病n密盖息的肾科应用及安全性密盖息的肾科应用及安全性200409072骨质疏松新定义骨质疏松新定义20012001年年NIHNIH将骨质疏松定义为：将骨质疏松定义为：n骨强度骨强度下降导致骨折危险性增加的一下降导致骨折危险性增加的一种全身性疾病。种全身性疾病。n骨强度骨强度取决于取决于骨密度骨密度与与骨质量骨质量。200409073骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断正常正常(Normal):Normal):T-ScoreT-Score大于大于-1-1骨量减少骨量减少(Ostepenia):(Ostepenia):T-Score T-Score在在-1-1-2.5-2.5之间之间骨质疏松骨质疏松(Osteoporosis):(Osteoporosis):T-ScoreT-Score在在-2.5-2.5以下以下严重骨质疏松严重骨质疏松(established osteoposis):(established osteoposis):骨密度骨密度值在峰值骨量之下，并大于值在峰值骨量之下，并大于2.52.5个标准差，同时合并由骨个标准差，同时合并由骨折者。折者。WHOWHO组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准组织向全世界推荐了白人妇女的骨质疏松诊断标准:200409074骨质疏松症的分类及分型骨质疏松症的分类及分型 原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症I 型型 绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症II 型型 老年性骨质疏松症老年性骨质疏松症药药 物物 诱诱 发发疾疾 病病 诱诱 发等发等200409075松质骨重建示意图松质骨重建示意图200409076骨重建和局部骨骼平衡骨重建和局部骨骼平衡骨重建平衡及骨重建对骨量的影响骨重建平衡及骨重建对骨量的影响200409077骨小梁的减少使骨强度骨小梁的减少使骨强度降低降低200409078肾性骨病及激素应用后的骨病肾性骨病及激素应用后的骨病200409079糖皮质激素长期应用引起的骨质疏松糖皮质激素长期应用引起的骨质疏松n糖皮质激素抑制成骨细胞活性，糖皮质激素抑制成骨细胞活性，减少骨形成；同时促进破骨细胞减少骨形成；同时促进破骨细胞活性，增加骨吸收，使骨量减少。活性，增加骨吸收，使骨量减少。n长期应用引起骨质疏松、骨折发长期应用引起骨质疏松、骨折发生率增加、骨痛。生率增加、骨痛。2004090710肾性骨病肾性骨病n n定义：因肾功能不全引起的骨骼病变定义：因肾功能不全引起的骨骼病变n n发病机制：发病机制：1)钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 2)活性活性VitD不足不足 3）继发性甲状旁腺功能亢）继发性甲状旁腺功能亢 进进 4）铝中毒）铝中毒 5）慢性代谢性酸中毒）慢性代谢性酸中毒2004090711肾性骨病的分型肾性骨病的分型n n囊性纤维性骨炎（囊性纤维性骨炎（I型）型）：PTH过多分泌导致过多分泌导致骨吸收和骨样组织沉积增多，且沉积快于骨骨吸收和骨样组织沉积增多，且沉积快于骨矿化，出现松质骨或骨髓腔纤维化；矿化，出现松质骨或骨髓腔纤维化；破骨细破骨细胞和成骨细胞处于高速动态平衡，因此也称胞和成骨细胞处于高速动态平衡，因此也称为高转化型肾性骨病。占为高转化型肾性骨病。占32-73%n n骨软化症（骨软化症（II型）型）：1,25-(OH)2D3相对或绝对相对或绝对不足，骨样组织增多，骨矿化缺陷，又称为不足，骨样组织增多，骨矿化缺陷，又称为低转化型肾性骨病。占低转化型肾性骨病。占0-22%n n混合型骨病（混合型骨病（III型）型）：兼有以上两种特点，：兼有以上两种特点，占占0-56%2004090712铝中毒性骨病铝中毒性骨病n肾衰病人铝排泄障碍，铝抑制成骨肾衰病人铝排泄障碍，铝抑制成骨细胞的合成和矿化，抑制磷酸盐在细胞的合成和矿化，抑制磷酸盐在矿化骨沉积导致矿化缺陷。矿化骨沉积导致矿化缺陷。2004090713面临的问题面临的问题n骨质疏松、骨折骨质疏松、骨折n骨痛骨痛n活性活性VitD治疗后引起的高钙血症治疗后引起的高钙血症（30-67%的患者用药的患者用药2-3个月后会出个月后会出现高钙血症）；且促进成骨细胞的现高钙血症）；且促进成骨细胞的同时也促进破骨细胞形成并增强其同时也促进破骨细胞形成并增强其活性，活性，n皮肤瘙痒，皮肤表面钙质沉积皮肤瘙痒，皮肤表面钙质沉积2004090714 密盖息密盖息肾科肾科应用及安全性应用及安全性2004090715密盖息密盖息-鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素n n19611961年，年，年，年，H.CoppH.Copp首次发现首次发现首次发现首次发现n n降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞降钙素在哺乳类由甲状腺滤泡旁细胞n n在低等动物类由腮体细胞分泌在低等动物类由腮体细胞分泌在低等动物类由腮体细胞分泌在低等动物类由腮体细胞分泌200409071617CYSCYSPRONHH降钙素的结构降钙素的结构n n32个氨基酸组成的多肽个氨基酸组成的多肽n n在所有降钙素中鲑鱼降钙素在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙的生物活性最高，是人降钙素的素的40-50倍倍n n是鳗鱼降钙素的生物活性的是鳗鱼降钙素的生物活性的2倍倍n n密盖息为人工合成鲑鱼降钙密盖息为人工合成鲑鱼降钙素素2004090717降钙素的生理作用降钙素的生理作用一种重要的神经递质减轻疼痛改善情绪缓解紧张抑制骨吸收减少骨钙释放入血（调钙的主要作用）降钙素维生素D3PTH共同调节血钙增加尿钙排出促进尿钠、钾、镁、氯的排泄2004090718解决问题一解决问题一 骨质疏松、骨折发生率增加骨质疏松、骨折发生率增加2004090719破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性 降钙素抑制骨吸收降钙素抑制骨吸收 降低骨转换率降低骨转换率2004090720通过减少破骨细胞的数量减少骨吸收 降钙素不导致破骨细胞凋亡使用更加安全降钙素减少骨吸收的机理干细胞破骨细胞前体破骨细胞单核细胞吞噬细胞2004090721鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显著降低新发椎体骨折的危险性显著降低新发椎体骨折的危险性360%安慰剂安慰剂N=203鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200IU/日日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危险性降低危险性降低至至少少一一次次新新发发椎椎体体骨骨折折百百分分比比200IU/日日鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素鼻喷剂有效降低既往已有鼻喷剂有效降低既往已有1-5次椎体骨折患者次椎体骨折患者新发骨折危险性新发骨折危险性3636%PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276*RR=0.64RR=0.64 95%CI:0.430.97 95%CI:0.430.97 P=0.03 P=0.0320040907220 02 24 46 68 81010髋部骨折髋部骨折其他非椎体骨折其他非椎体骨折鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素显著降低非椎体骨折危险性显著降低非椎体骨折危险性PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276发发生生骨骨折折的的患患者者百百分分比比（）安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素9.3%1.5%8.2%4.8%*P=0.0854%43%*危险性降低危险性降低危险性降低危险性降低*P=0.02（所有剂量组 合并统计）200409072305101520253035*第第1年年第第2年年第第3年年第第4年年第第5年年RRR=与安慰剂相比的相对危险性与安慰剂相比的相对危险性 安慰剂安慰剂鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素200 IU鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性鲑鱼降钙素持续降低椎体骨折发生危险性新新发发一一处处椎椎体体骨骨折折的的患患者者百百分分比比%年数年数RRRRRR1 154%54%1 12 240%40%1 13 338%*38%*4 440%*40%*5 536%*36%*1 11 1已有已有已有已有1-51-5处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低处椎体骨折的病人中，新发椎体骨折的事件发生率持续降低PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276 1P0.20,*p 0.05 2004090724解决问题二解决问题二 骨痛骨痛2004090725疼痛导致骨质疏松的恶性循环 疼痛疼痛疼痛疼痛 骨折骨折骨折骨折 骨吸收骨吸收骨吸收骨吸收 增加增加增加增加 病情病情病情病情 加重加重加重加重骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松的的的的恶性循环恶性循环恶性循环恶性循环 活动减活动减活动减活动减少卧床少卧床少卧床少卧床2004090726抑制骨吸收抑制骨吸收CNS受体受体密盖息密盖息 抑制炎症组织生成前列腺素调节神经细胞内钙离子浓度升高升高 内啡肽内啡肽长长期期快速快速快速快速密盖息快速缓解骨痛的机制密盖息快速缓解骨痛的机制1.Fischer JA,et al.Calcitonin:Regional distribution of the hormone and its binding sites in the human brain and pituitary.Proc.Natn.Acad.Sci.USA 19812.Gennari C et al.Dolore osseo,endorfine calcitonine.In:The effects of calcitonin in man.Pro.1st int.Wkshp,Florencee 1982.Eds C Gennari,G Segre.Masson,Milan.1983,pp 213-222.3.M.A.Bleicher.Bone pain,the place of Miacalcic.Sandoz Pharma LTD,19952004090727解决问题三解决问题三 高钙血症高钙血症2004090728鲑鱼降钙素防治高钙血症鲑鱼降钙素防治高钙血症n n抑制破骨细胞的过度活性n n降低骨转换率，减少骨吸收n n促进肾脏对钙离子的排泄n n减少胃肠道对钙的吸收2004090729治疗前 治疗一个月后18016014012010080Gennari C.et al.1981血钙浓度血钙浓度(mg/l)16位患有肿瘤骨转移伴高钙血症的病人每日肌注鲑鱼降钙素100IU，治疗30天治疗前后对比p0.001降钙素治疗没有血钙过低的危险降钙素治疗没有血钙过低的危险2004090730解决问题四解决问题四 皮肤瘙痒：经临床应用证实密盖息皮肤瘙痒：经临床应用证实密盖息的使用可缓解患者皮肤瘙痒及钙质的使用可缓解患者皮肤瘙痒及钙质沉着的症状。沉着的症状。2004090731对于肾脏疾病患者对于肾脏疾病患者n防治骨质疏松、改善骨质量、预防防治骨质疏松、改善骨质量、预防骨折骨折n缓解骨痛缓解骨痛n调节血钙于正常范围调节血钙于正常范围n减轻皮肤瘙痒减轻皮肤瘙痒 解决肾科患者的四大问题解决肾科患者的四大问题2004090732010203040506070鼻炎鼻炎鼻出血鼻出血鼻窦炎鼻窦炎面红面红恶心恶心消化不良消化不良PROOF Study Charles H.Chesnut III et al.Am J Med.2000;109:267-276安慰剂安慰剂*P0.01*不不良良反反应应发发生生率率（）安全性安全性鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素不良反应发生率与安慰剂相当不良反应发生率与安慰剂相当鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素2004090733AMA:骨质疏松治疗中风险及获益的比较骨质疏松治疗中风险及获益的比较增加增加增加增加无无无无无无无无无无无无子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌少许增加致癌少许增加致癌少许增加致癌少许增加致癌危险危险危险危险可能会降低雌激素可能会降低雌激素可能会降低雌激素可能会降低雌激素受体阳性的乳腺癌受体阳性的乳腺癌受体阳性的乳腺癌受体阳性的乳腺癌的危险性的危险性的危险性的危险性无无无无无无无无乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌n n乳房压痛乳房压痛乳房压痛乳房压痛n n阴道出血阴道出血阴道出血阴道出血n n凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍n n静脉血栓危险静脉血栓危险静脉血栓危险静脉血栓危险n n潮热潮热潮热潮热n n小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛小腿痛性痉挛n n消化不良消化不良消化不良消化不良n n食道炎（服药后需保持食道炎（服药后需保持食道炎（服药后需保持食道炎（服药后需保持直立直立直立直立3030分钟以降低危险）分钟以降低危险）分钟以降低危险）分钟以降低危险）n n胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡鼻腔刺激症状鼻腔刺激症状鼻腔刺激症状鼻腔刺激症状特异性不良特异性不良特异性不良特异性不良反应反应反应反应每日一次口服每日一次口服每日一次口服每日一次口服任意时间任意时间任意时间任意时间每日一次口服每日一次口服每日一次口服每日一次口服任意时间任意时间任意时间任意时间n n上午餐前上午餐前上午餐前上午餐前3030分钟口服分钟口服分钟口服分钟口服n n需大量饮水需大量饮水需大量饮水需大量饮水每日一次鼻喷每日一次鼻喷每日一次鼻喷每日一次鼻喷 任意时间任意时间任意时间任意时间给药方式给药方式给药方式给药方式十年以上的大十年以上的大十年以上的大十年以上的大型流行病学研型流行病学研型流行病学研型流行病学研究究究究3 3年随机研究年随机研究年随机研究年随机研究4 4年随机研究年随机研究年随机研究年随机研究5 5年随机研究年随机研究年随机研究年随机研究长期应用证长期应用证长期应用证长期应用证据据据据雌激素雌激素雌激素雌激素雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬雷洛昔芬阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠鲑鱼降钙素鼻喷鲑鱼降钙素鼻喷鲑鱼降钙素鼻喷鲑鱼降钙素鼻喷剂剂剂剂American Medical Association.Managing Osteoporosis.May 2001.P.15-172004090734适应症适应症n n骨质疏松：老年性、绝经期后、继发性骨质疏松：老年性、绝经期后、继发性n n骨质溶解或骨质减少引起的骨痛骨质溶解或骨质减少引起的骨痛n n变形性骨炎变形性骨炎n n高钙血症高钙血症可报销的适应症：可报销的适应症：骨质疏松伴有骨痛（骨质疏松伴有骨痛（2005年年10月月1日实施）日实施）肿瘤骨转移肿瘤骨转移 高钙血症高钙血症 2004090735使用剂量使用剂量n n骨质疏松症：骨质疏松症：50-100IU qd 或或 qod n n骨质溶解或骨质减少引起的骨痛：骨质溶解或骨质减少引起的骨痛：50-100IU qd 或或 qod n n高钙血症高钙血症 慢性高钙血症的长期治疗：慢性高钙血症的长期治疗：5-10IU/kg/day,分分2-4次皮下注射。次皮下注射。2004090736价格：价格：50IU x 550IU x 5支支61x 5=30561x 5=305元元2004090737密盖息密盖息-理想的治疗药物理想的治疗药物n n疗效独特疗效独特n n迅速缓解症状，改善生活质量迅速缓解症状，改善生活质量迅速缓解症状，改善生活质量迅速缓解症状，改善生活质量n n降低骨折发生危险降低骨折发生危险降低骨折发生危险降低骨折发生危险n n改善骨质量，增加骨强度改善骨质量，增加骨强度改善骨质量，增加骨强度改善骨质量，增加骨强度n n安全性好安全性好n nEndocrine reviewEndocrine review荟萃分析：降钙素不良反应发生率与安荟萃分析：降钙素不良反应发生率与安荟萃分析：降钙素不良反应发生率与安荟萃分析：降钙素不良反应发生率与安慰剂相同慰剂相同慰剂相同慰剂相同n n合并胃肠道疾病、肾脏疾病患者安全使用合并胃肠道疾病、肾脏疾病患者安全使用合并胃肠道疾病、肾脏疾病患者安全使用合并胃肠道疾病、肾脏疾病患者安全使用n n药物间的相互作用极少，可安全与其它药物合用药物间的相互作用极少，可安全与其它药物合用药物间的相互作用极少，可安全与其它药物合用药物间的相互作用极少，可安全与其它药物合用2004090738 谢谢 谢！谢！2004090739