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赵各庄顶板死亡事赵各庄顶板死亡事故剖析故剖析 （三）、（三）、（三）、（三）、事故原因分析事故原因分析事故原因分析事故原因分析 （二）、事故发生经过（二）、事故发生经过（二）、事故发生经过（二）、事故发生经过（一）、（一）、（一）、（一）、事故概况事故概况事故概况事故概况（四）、防范措施（四）、防范措施（四）、防范措施（四）、防范措施（一）、事故概况一）、事故概况1、事故发生时间：、事故发生时间：2008年年5月月26日日2、事故地点：、事故地点：3292西西3、事故类别：顶板、事故类别：顶板 4、事故级别：一人死亡事故、事故级别：一人死亡事故5、事故性质：企业生产责任事故、事故性质：企业生产责任事故6、伤亡人员情况：死亡事故、伤亡人员情况：死亡事故 （二）、事故经过：（二）、事故经过：2008年年5月月26日夜班，采煤二区大班长（代理点班区长）张连安排现场班长日夜班，采煤二区大班长（代理点班区长）张连安排现场班长崔化生带领孙顺里等五名工人回撤崔化生带领孙顺里等五名工人回撤3292西上面上半排柱子，其西上面上半排柱子，其6人具体工作人具体工作是：现场班长崔化生负责观山和发绞车信号，孙顺里、杨保利负责回柱，高是：现场班长崔化生负责观山和发绞车信号，孙顺里、杨保利负责回柱，高树强负责捞柱，陈小军负责支护，王文平负责开绞车。树强负责捞柱，陈小军负责支护，王文平负责开绞车。崔化生等崔化生等6人来到工作地点，对工作面顶板、支护安全确认后将上出口绞车人来到工作地点，对工作面顶板、支护安全确认后将上出口绞车移出打好压戗柱，当班老塘侧共计移出打好压戗柱，当班老塘侧共计138棵柱子，他们在中部绞车上方（工作棵柱子，他们在中部绞车上方（工作面由上往下数第面由上往下数第67棵柱）开始回撤。当时时间棵柱）开始回撤。当时时间24：50，先由孙顺里回柱，先由孙顺里回柱，杨保利拽绞车绳，按先下后上先外后里的顺序回撤，当回至距上出口第杨保利拽绞车绳，按先下后上先外后里的顺序回撤，当回至距上出口第56颗颗支柱时，先回下老塘侧第支柱时，先回下老塘侧第7排排56棵柱后，杨保利往下拽绞车绳时，当时孙顺棵柱后，杨保利往下拽绞车绳时，当时孙顺里在上出口往下第里在上出口往下第6排排56颗柱卸载回柱，现场班长崔化生在孙顺里斜上方第颗柱卸载回柱，现场班长崔化生在孙顺里斜上方第四排观山，陈小军在孙顺里以上四排观山，陈小军在孙顺里以上6棵柱子处打第五排切顶柱，高树强在陈小棵柱子处打第五排切顶柱，高树强在陈小军上方捞柱。这时崔化生发现第军上方捞柱。这时崔化生发现第56棵柱子悬臂梁往下沉，大喊：棵柱子悬臂梁往下沉，大喊：“快跑。快跑。”孙顺里转身往外跑时，前胸撞在第孙顺里转身往外跑时，前胸撞在第5排基本柱和切顶柱上，上顶掉下一块大排基本柱和切顶柱上，上顶掉下一块大矸石（矸石（1.3米米0.6米米0.9米），孙顺里面朝煤壁被挤在矸石与上数第米），孙顺里面朝煤壁被挤在矸石与上数第55棵柱棵柱子之间，前胸贴着第子之间，前胸贴着第5排基本柱和切顶柱，后背被顶梁和矸石挤着，时间排基本柱和切顶柱，后背被顶梁和矸石挤着，时间27日日2：15左右。现场立即组织对孙顺里的抢救，仅左右。现场立即组织对孙顺里的抢救，仅10分钟左右，孙顺里被拽分钟左右，孙顺里被拽出，经抢救无效孙顺里死亡。出，经抢救无效孙顺里死亡。（三）、事故原因分析（三）、事故原因分析直接原因：直接原因：3292西上面在回第西上面在回第6排上数第排上数第56棵柱时棵柱时顶板垮落，将此处作业的工人挤伤致死。顶板垮落，将此处作业的工人挤伤致死。主要原因：主要原因：1.现场回柱时没按作业规程规定实施远方操作放液，致使现场回柱时没按作业规程规定实施远方操作放液，致使回柱工身处危险位置，造成事故发生。回柱工身处危险位置，造成事故发生。2.现场安全管理不到位，在回柱工身处危险位置时，现场现场安全管理不到位，在回柱工身处危险位置时，现场班长没有对其违章操作行为制止，现场回柱的操作顺班长没有对其违章操作行为制止，现场回柱的操作顺序错误。序错误。3.采二区安全管理有漏洞，当班安全员漏岗，私自上井不采二区安全管理有漏洞，当班安全员漏岗，私自上井不汇报，造成没能及时替岗。当班大班长也没做到重点汇报，造成没能及时替岗。当班大班长也没做到重点盯岗，工人对回柱的操作顺序掌握有误。盯岗，工人对回柱的操作顺序掌握有误。4.技术管理有漏洞，事故地点机头位置三对六梁柱子密度技术管理有漏洞，事故地点机头位置三对六梁柱子密度较大，回柱躲避通道狭窄，此处支柱没穿鞋，后路不较大，回柱躲避通道狭窄，此处支柱没穿鞋，后路不畅通。畅通。5.对职工安全教育、培训不够，职工自主保安、相互保安对职工安全教育、培训不够，职工自主保安、相互保安意识差。意识差。（四）、防范措施：（四）、防范措施：1.开展反事故周活动，将此事故通报全矿，让全体员工都清楚事故发生开展反事故周活动，将此事故通报全矿，让全体员工都清楚事故发生的原因，深刻汲取事故教训。的原因，深刻汲取事故教训。2.举一反三，对所有可能出现的问题进行一次全面隐患排查，制定出具举一反三，对所有可能出现的问题进行一次全面隐患排查，制定出具体的安全防范措施并严格落实。体的安全防范措施并严格落实。3.加强安全管理，落实各级安全生产责任制，全面进行安全生产隐患排加强安全管理，落实各级安全生产责任制，全面进行安全生产隐患排查治理工作，消灭各类事故于萌芽。理顺安全和生产的关系，确保不查治理工作，消灭各类事故于萌芽。理顺安全和生产的关系，确保不安全不生产；进一步建立健全安全生产隐患排查治理报告制度，做到安全不生产；进一步建立健全安全生产隐患排查治理报告制度，做到分工明确，责任到人，及时、认真、全面排查治理事故隐患，对已经分工明确，责任到人，及时、认真、全面排查治理事故隐患，对已经排查出来的隐患，尤其重大隐患要按规定建立台帐，实行挂牌，督办、排查出来的隐患，尤其重大隐患要按规定建立台帐，实行挂牌，督办、销号制度，提高公司各级职能部门的责任意识、严格责任追究，各级销号制度，提高公司各级职能部门的责任意识、严格责任追究，各级领导干部下井带班制度要落到实处，起到应有的作用。领导干部下井带班制度要落到实处，起到应有的作用。综采一队综采一队 ZongCaiyiDui