保险近因原则在寿险理赔中的运用案例.ppt

保险学案例保险学案例保险近因原则在寿险理保险近因原则在寿险理赔中的运用赔中的运用相关案例相关案例 1998年8月12日，某市百货商店向该市人寿保险公司投保团体人身意外伤害保险，保险期限1年，保险金额每人5000元。1999年5月8日，该商场职工吴某被摩托车撞伤，随额即入院治疗，被诊断为右侧额颞部慢性硬膜下血肿，9月20日死亡。吴某的指定受益人凭事故处理协议书与医院出具的“车祸脑外伤术后诱发肝昏迷死亡”证明向保险公v司申请给付。保险公司为慎重处理本案，进一步查阅了吴某住院病历，获知：吴某1994年曾患甲型肝炎住院治疗，1999年5月8日车祸受伤入院，手术消除脑血肿，术后无异常。6月9日，吴感觉腹部不适，经检查发现肝炎后肝硬化失代偿期，转内科住院质量，9月20日肝昏迷导致全身衰竭死亡。据此，保险公司认为吴某死亡之近因为肝炎而非车祸，而疾病不属于团体人身意外伤害保险的责任范围，故拒绝给付保险金，为此与受益人发生争执。各家看法各家看法v观点一：观点一：吴某死亡的直接原因是车祸即意外伤害所致，属于保险责任范围内，保险公司应全额给付。v观点二：观点二：吴某死亡的近因是因为肝炎，而肝炎不属于意外伤害保险的责任范围，保险公司不需给付保险金。本案分析本案分析v近因是保险理赔过程中必须遵循的准则。如何判定哪种损失作为近因，比较复杂，通常有四种不同形式：1、致损原因只有一个，此唯一的致损原因即为近因。2、致损原因有多个，他们同时发生或先后发生，但却是相对独立的，这其中每一个原因都可视为近因。3、致损原因多个，它们连续发生，后因是前因直接的必然的结果，是前因的合理的连续。，则前一个损因就是近因。4、致损原因有多个，它们 间断发生。造成损失的危险先后出现但后发生的危险是完全独立的一个原因，既不是前因的合理连续，也不是前因自然延伸的结果。本案属于第4种情形。根据调查显示，肝病（从肝炎转为肝硬化后期）是导致吴某死亡的直接原因，而非由于车祸。前因与后因之间并不相连。吴某死于肝病而非意外事故，属于除外责任，保险公司不需给付保险金。