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糖尿病糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus，DMDM）内科学内科学内科学内科学(kxu)(kxu)第七版第七版第七版第七版第一页，共116页。糖尿病概述糖尿病概述糖尿病概述糖尿病概述糖尿病分类糖尿病分类糖尿病分类糖尿病分类病因和发病病因和发病病因和发病病因和发病(fbng)(fbng)机制机制机制机制临床表现及并发症临床表现及并发症临床表现及并发症临床表现及并发症实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗治疗治疗第二页，共116页。n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病定定定定义义义义：是是是是由由由由多多多多种种种种病病病病因因因因引引引引起起起起以以以以慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖为为为为特特特特征征征征的的的的代代代代谢谢谢谢紊紊紊紊乱。乱。乱。乱。n n 高高高高血血血血糖糖糖糖 是是是是胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素分分分分泌泌泌泌的的的的缺缺缺缺陷陷陷陷或或或或/和和和和其其其其生生生生物物物物效效效效应应应应(xioyng)(xioyng)降降降降低低低低（胰岛素抵抗）所致。（胰岛素抵抗）所致。（胰岛素抵抗）所致。（胰岛素抵抗）所致。n n 慢慢慢慢性性性性高高高高血血血血糖糖糖糖将将将将导导导导致致致致多多多多种种种种组组组组织织织织，特特特特别别别别是是是是眼眼眼眼、肾肾肾肾脏脏脏脏、神神神神经经经经、心心心心血血血血管管管管的长期损伤、功能缺陷和衰竭的长期损伤、功能缺陷和衰竭的长期损伤、功能缺陷和衰竭的长期损伤、功能缺陷和衰竭n n 显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻显著高血糖的症状：多尿、多饮、多食及体重减轻 第三页，共116页。n以病因为依据的糖尿病新分类法以病因为依据的糖尿病新分类法:n 1999 1999年，年，WHOWHO提出提出(t ch)(t ch)的分类标的分类标准。准。第四页，共116页。n n 一、一、1 1型糖尿病型糖尿病n n 由于由于 细胞细胞(xbo)(xbo)破坏，常导致胰岛素绝对缺乏破坏，常导致胰岛素绝对缺乏n n n n （1 1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病）n n n n （2 2）特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确）第五页，共116页。n n（1 1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病）自身免疫性（免疫介导糖尿病）n n 标志：标志：标志：标志：1 1）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICAICA）；）；）；）；n n 2 2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAAIAA）；）；）；）；n n 3 3）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）n n 约约约约有有有有85859090的的的的病病病病例例例例在在在在发发发发现现现现(fxin)(fxin)高高高高血血血血糖糖糖糖时时时时，有有有有一种或几种自身抗体阳性。一种或几种自身抗体阳性。一种或几种自身抗体阳性。一种或几种自身抗体阳性。n n（2 2）特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确）特发性糖尿病（原因未明确）n n 这这这这一一一一类类类类患患患患者者者者很很很很少少少少，无无无无明明明明显显显显免免免免疫疫疫疫异异异异常常常常特特特特征征征征，见见见见于于于于亚亚亚亚非非非非某某某某些种族。与些种族。与些种族。与些种族。与HLAHLA无关联，但遗传性状强。无关联，但遗传性状强。无关联，但遗传性状强。无关联，但遗传性状强。第六页，共116页。n n二、二、二、二、2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n包括包括包括包括(boku)(boku)：n n以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏n n以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，n n为主要致病机制为主要致病机制为主要致病机制为主要致病机制第七页，共116页。n三、其他特殊类型的糖尿病n（一）胰岛细胞功能基因异常n 1.第 12号 染 色 体，肝 细 胞 核 因 子 突 变(tbin)（HNF-1）,以前称MODY3n 2.第号染色体，葡萄糖激酶基因突变(tbin)，以前称MODY2n 3.第号染色体，肝细胞核因子突变(tbin)（-4），以前称MODY1n 4.线粒体DNA突变(tbin)n 5.其他第八页，共116页。n n（二）胰岛素作用基因（二）胰岛素作用基因（二）胰岛素作用基因（二）胰岛素作用基因(jyn)(jyn)异常异常异常异常n n 1.A 1.A型胰岛素抵抗征型胰岛素抵抗征型胰岛素抵抗征型胰岛素抵抗征n n2.Leprechaunis2.Leprechaunis症症症症n n3.Rabson-mendenhall3.Rabson-mendenhall综合征综合征综合征综合征n n4.Lipoatrpohic4.Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病脂肪萎缩性糖尿病n n5.5.其他其他其他其他第九页，共116页。n n（三）胰腺外分泌疾病所致（三）胰腺外分泌疾病所致（三）胰腺外分泌疾病所致（三）胰腺外分泌疾病所致(su zh)(su zh)继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病n n 1 1、胰腺炎、胰腺炎、胰腺炎、胰腺炎n n2 2、胰腺创伤、胰腺创伤、胰腺创伤、胰腺创伤/胰腺切除术后胰腺切除术后胰腺切除术后胰腺切除术后n n3 3、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤、胰腺肿瘤n n4 4、胰腺囊性纤维化、胰腺囊性纤维化、胰腺囊性纤维化、胰腺囊性纤维化n n5 5、血色病、血色病、血色病、血色病n n6 6、纤维钙化性胰腺病、纤维钙化性胰腺病、纤维钙化性胰腺病、纤维钙化性胰腺病n n7 7、其他、其他、其他、其他第十页，共116页。n n（四）药物和化学制剂（四）药物和化学制剂（四）药物和化学制剂（四）药物和化学制剂(zhj)(zhj)诱导的糖尿病诱导的糖尿病诱导的糖尿病诱导的糖尿病n n 1 1、VacorVacor（兔毒）（兔毒）（兔毒）（兔毒）2 2、PentamidinePentamidinen n 3 3、Nicotinic acidNicotinic acid（烟酸）（烟酸）（烟酸）（烟酸）4 4、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素、糖皮质激素n n 5 5、甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺激素、甲状腺激素 6 6、DiazoxideDiazoxiden n 7 7、-受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 8 8、ThiazidesThiazides（噻嗪类）（噻嗪类）（噻嗪类）（噻嗪类）n n 9 9、DilantinDilantin（苯妥英）（苯妥英）（苯妥英）（苯妥英）10 10、-干扰素干扰素干扰素干扰素n n 11 11、其他、其他、其他、其他第十一页，共116页。n n(五五五五)内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病*n n(六六六六)感染感染感染感染n n1 1、先天性风疹病毒感染、先天性风疹病毒感染、先天性风疹病毒感染、先天性风疹病毒感染n n2 2、巨细胞病毒感染、巨细胞病毒感染、巨细胞病毒感染、巨细胞病毒感染n n3 3、其他、其他、其他、其他n n（七）非常见型免疫介导性糖尿病（七）非常见型免疫介导性糖尿病（七）非常见型免疫介导性糖尿病（七）非常见型免疫介导性糖尿病n n1 1、“Stiff-man”“Stiff-man”综合征（僵人综合征）综合征（僵人综合征）综合征（僵人综合征）综合征（僵人综合征）n n2 2、抗胰岛素受体抗体、抗胰岛素受体抗体、抗胰岛素受体抗体、抗胰岛素受体抗体(kngt)(kngt)阳性阳性阳性阳性n n3 3、其他、其他、其他、其他第十二页，共116页。n n（八）其他（八）其他（八）其他（八）其他(qt)(qt)伴有糖尿病的遗传综合征伴有糖尿病的遗传综合征伴有糖尿病的遗传综合征伴有糖尿病的遗传综合征1、Downs综合征综合征2、Klinefelters综合征综合征3、Rurners综合征综合征4、Wolgrams综合征综合征5、Friedreichsataxia6、Huntinggronschorea7、LawrenceMoonBeidel综合征综合征8、Myotonicdystrophy9、Porphyria10、PraderWilli综合征综合征11、其他、其他(qt)第十三页，共116页。n n四、妊娠四、妊娠四、妊娠四、妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)糖尿病（糖尿病（糖尿病（糖尿病（GDMGDMGDMGDM）n n 怀孕前并无糖尿病病史，妊娠怀孕前并无糖尿病病史，妊娠怀孕前并无糖尿病病史，妊娠怀孕前并无糖尿病病史，妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)时发现或者时发现或者时发现或者时发现或者n n 发生的糖尿病。发生的糖尿病。发生的糖尿病。发生的糖尿病。n n 怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并 n n 妊娠妊娠妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)(rnshn)(rnshn)。第十四页，共116页。病因病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制n n糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病的病因尚未完全阐明。n n目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因的综合症，与遗传、环境因素等有关症，与遗传、环境因素等有关症，与遗传、环境因素等有关症，与遗传、环境因素等有关(yugun)(yugun)。n n大部分病例为多基因遗传病。大部分病例为多基因遗传病。大部分病例为多基因遗传病。大部分病例为多基因遗传病。第十五页，共116页。n n一、一、1 1型糖尿病型糖尿病n n 由由于于细细胞胞破破坏坏，常常导导致致胰胰岛岛素素绝绝对对缺乏缺乏(quf)(quf)。n n（1 1）遗传易感性）遗传易感性n n（2 2）环境因素）环境因素第十六页，共116页。环境因素环境因素遗传遗传(ychun)因素因素免疫免疫(miny)紊乱紊乱HLA基因基因(jyn)-DR3和和DR4病毒感染（柯萨奇）病毒感染（柯萨奇）某些食物、化学制剂某些食物、化学制剂胰岛胰岛B细胞免疫性损害细胞免疫性损害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛B细胞进行性广泛破细胞进行性广泛破坏达坏达90%以上至完全丧失以上至完全丧失1型型糖糖尿尿病病第十七页，共116页。n其发生发展可分为6个阶段(jidun)：n第1期遗传易感性n第2期启动自身免疫反应n第3期免疫学异常n 该期循环中会出现一组自身抗体n ICA:胰岛细胞自身抗体 IAA:胰岛素自身抗体n GAD:谷氨酸脱羧酶抗体n GAD更具敏感性、特异性强、持续时间长，有助于区分1型n 和2型。n第4期进行性细胞功能丧失n第5期临床糖尿病n第6期1型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。n第十八页，共116页。1型糖尿病的风险型糖尿病的风险(fngxin)预测预测ICA阳性的亲属IAA水平与1型糖尿病的发生率相关;ICA阳性,IAA的阳性率明显高于ICA阴性的人群。多种抗体联合(linh)检测 可大大增加对1型糖尿病的预测价值。1型糖尿病一级亲属同时检测GAD-Ab,ICA和IAA:两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年 内为39%，5年内为68%；三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估 计高达100%。第十九页，共116页。n n二、二、2型糖尿病型糖尿病n n以以不不同同程程度度(chngd)的的胰胰岛岛素素分分泌泌不不足足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。第二十页，共116页。（1 1）更强的遗传易感性）更强的遗传易感性）更强的遗传易感性）更强的遗传易感性（2 2）致病因素（环境因素）致病因素（环境因素）致病因素（环境因素）致病因素（环境因素）1 1）肥胖是）肥胖是）肥胖是）肥胖是2 2型糖尿病重要型糖尿病重要型糖尿病重要型糖尿病重要(zhngyo)(zhngyo)诱发因素之诱发因素之诱发因素之诱发因素之一；一；一；一；2 2）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。第二十一页，共116页。临床表现临床表现n n三多一少三多一少三多一少三多一少代谢代谢代谢代谢(dixi)(dixi)紊乱综合症紊乱综合症紊乱综合症紊乱综合症n n许多无症状许多无症状许多无症状许多无症状,体检发现体检发现体检发现体检发现(约约约约2/3)2/3)n n多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦多尿、多饮、多食、消瘦n n血糖增高血糖增高血糖增高血糖增高尿糖阳性尿糖阳性尿糖阳性尿糖阳性渗透性渗透性渗透性渗透性n n利尿利尿利尿利尿多尿、多饮。多尿、多饮。多尿、多饮。多尿、多饮。n n糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白质分解增多、脂肪分解增多n n消瘦、多食。消瘦、多食。消瘦、多食。消瘦、多食。第二十二页，共116页。并发症并发症n n（一）急性（一）急性（一）急性（一）急性(jxng)(jxng)并发症并发症并发症并发症n n1 1、酮症酸中毒、酮症酸中毒、酮症酸中毒、酮症酸中毒n n22、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态、糖尿病高渗状态n n33、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒第二十三页，共116页。n n（二）慢性并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症（二）慢性并发症n n1 1、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病微微微微血血血血管管管管并并并并发发发发症症症症 毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管(mo(moxxxuxuun)un)间肾小球硬化症。间肾小球硬化症。间肾小球硬化症。间肾小球硬化症。n n分分分分5 5期：期：期：期：n n期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期期：高灌注期n n期：毛细血管期：毛细血管期：毛细血管期：毛细血管(moxxuun)(moxxuun)基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚基底膜增厚n n期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期期：早期糖尿病肾病期n n期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期期：临床糖尿病肾病期n n期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期期：终末期，氮质血症期第二十四页，共116页。n n2.2.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症糖尿病微血管并发症n n 眼底改变：眼底改变：眼底改变：眼底改变：n n 非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内非增殖型：视网膜内n n 增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离增殖型：玻璃体出血、视网膜脱离失明失明失明失明(sh mng)(sh mng)n n3.3.糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变糖尿病性心脏病变 心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变心脏大血管、微血管、神经病变n n 冠心病冠心病冠心病冠心病n n 糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病糖尿病心肌病n n 糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变糖尿病心脏自主神经病变n n4.4.糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变糖尿病性脑血管病变n n 多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；多见脑梗死，尤其是腔隙性脑梗死、脑血栓形成；n n 其次是脑出血。其次是脑出血。其次是脑出血。其次是脑出血。第二十五页，共116页。n n5 5、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变、糖尿病神经病变n n其其其其病病病病变变变变部部部部位位位位以以以以周周周周围围围围神神神神经经经经为为为为最最最最常常常常见见见见。通通通通常常常常为为为为对对对对称称称称性性性性，下下下下肢肢肢肢较较较较上上上上肢肢肢肢严严严严重重重重，病情进展缓慢。病情进展缓慢。病情进展缓慢。病情进展缓慢。n n自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。自主神经病变：饭后腹胀、胃轻瘫、出汗异常等。n n6 6、眼的其他病变：、眼的其他病变：、眼的其他病变：、眼的其他病变：n n白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。白内障、青光眼、黄斑病等。n n7 7、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足、糖尿病足n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病患患患患者者者者因因因因末末末末稍稍稍稍神神神神经经经经病病病病变变变变，下下下下肢肢肢肢动动动动脉脉脉脉供供供供血血血血不不不不足足足足(bz)(bz)以以以以及及及及细细细细菌菌菌菌感感感感染染染染等等等等多多多多种种种种因因因因素素素素，引引引引起起起起足足足足部部部部疼疼疼疼痛痛痛痛，间间间间歇歇歇歇性性性性跛跛跛跛行行行行，皮皮皮皮肤肤肤肤深深深深溃溃溃溃疡疡疡疡，肢肢肢肢端端端端坏坏坏坏疽疽疽疽等病变。等病变。等病变。等病变。第二十六页，共116页。n n（三）感染（三）感染（三）感染（三）感染免疫功能低免疫功能低免疫功能低免疫功能低n n化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤化脓性细菌感染：多见皮肤(pf)(pf)n n肺结核肺结核肺结核肺结核n n真菌感染真菌感染真菌感染真菌感染第二十七页，共116页。实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)n n一、尿糖一、尿糖一、尿糖一、尿糖n n二、血糖二、血糖二、血糖二、血糖是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据是诊断糖尿病的主要依据 n n是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。是判断糖尿病病情和疗效的主要指标。n n三、口服葡萄糖耐量试验三、口服葡萄糖耐量试验三、口服葡萄糖耐量试验三、口服葡萄糖耐量试验(shyn)(shyn)（OGTTOGTT）n n当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。n n 清清清清晨晨晨晨禁禁禁禁食食食食8 8小小小小时时时时，WTOWTO推推推推荐荐荐荐7575克克克克无无无无水水水水葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖，溶溶溶溶于于于于250-300ml250-300ml水中，水中，水中，水中，5 5分钟饮完，两小时后测血糖。分钟饮完，两小时后测血糖。分钟饮完，两小时后测血糖。分钟饮完，两小时后测血糖。第二十八页，共116页。n n四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白四、糖化血红蛋白A1A1（GHbA1GHbA1）n n血红蛋白中血红蛋白中血红蛋白中血红蛋白中2 2条条条条 链链链链N N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合。n n1 1、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。n n2 2、红细胞寿命为、红细胞寿命为、红细胞寿命为、红细胞寿命为120120天天天天n n意义意义意义意义(yy)(yy)：反映取血前：反映取血前：反映取血前：反映取血前8 81212周的平均血糖状况。周的平均血糖状况。周的平均血糖状况。周的平均血糖状况。n n五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体五、自身免疫反应的标志性抗体n n标志：标志：标志：标志：11）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（）胰岛细胞抗体（ICAICA）；）；）；）；n n2 2）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（）胰岛素自身抗体（IAAIAA）；）；）；）；n n33）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）n n约有约有约有约有85859090的的的的1 1型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。型糖尿病病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。第二十九页，共116页。n n五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和五、血浆胰岛素和C C肽测定肽测定肽测定肽测定n n血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考。细胞分泌胰岛素功能的指标参考。细胞分泌胰岛素功能的指标参考。细胞分泌胰岛素功能的指标参考。n n血血血血浆浆浆浆C C肽肽肽肽测测测测定定定定C C肽肽肽肽与与与与胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素等等等等分分分分子子子子从从从从 细细细细胞胞胞胞生生生生成成成成及及及及释释释释放放放放(shfng)(shfng)，C C肽肽肽肽在在在在门门门门静静静静脉脉脉脉系系系系统统统统清清清清除除除除率率率率慢慢慢慢，C C肽肽肽肽/胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素55，且且且且不不不不受受受受外外外外源源源源胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素影响，能较准确反映胰岛影响，能较准确反映胰岛影响，能较准确反映胰岛影响，能较准确反映胰岛 细胞功能。细胞功能。细胞功能。细胞功能。第三十页，共116页。nn诊断标准：诊断标准：19991999年年WHOWHO标准标准n典典 型型 的的 糖糖 尿尿 病病 症症 状状 +随随 机机 血血 浆浆 葡葡 萄萄 糖糖 浓浓 度度 11.1mmol/L 11.1mmol/L n或或n空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)7.0mmol/L(FPG)7.0mmol/Ln或或nOGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/Ln单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，n(每种检查每种检查(jinch)(jinch)必须重复一次以确诊必须重复一次以确诊)第三十一页，共116页。n n几点说明：几点说明：几点说明：几点说明：n n1 1、正常、正常、正常、正常:FPG6.1mmol/L(110mg/dl):FPG6.1mmol/L(110mg/dl)或或或或OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)OGTT2hPG7.8mmol/L(140mg/dl)n n2 2、空腹血糖减损、空腹血糖减损、空腹血糖减损、空腹血糖减损(jinsn)(jinsn)（IFGIFG）：）：）：）：FPG6.1mmol/L(110mg/dl)FPG6.1mmol/L(110mg/dl)且且且且7.0mmol/L(126mg/dl)7.0mmol/L(126mg/dl)或或或或OGTT2hPG7.8mmol/LOGTT2hPG7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）n n3 3、糖耐量减低（、糖耐量减低（、糖耐量减低（、糖耐量减低（IGTIGT）：）：）：）：FPG7.0mmol/L(126mg/dl)FPG7.0mmol/L(126mg/dl)或或或或OGTTOGTT2hPG7.8mmol/L2hPG7.8mmol/L（140mg/dl140mg/dl）且）且）且）且11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl 标准体重标准体重 20%20%n消瘦：体重消瘦：体重 标准体重标准体重 20%(18%)20%(18%)糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗(zhlio)(zhlio)的的原则原则第四十二页，共116页。354040-45重度体力劳重度体力劳动者动者303540中度体力劳中度体力劳动者动者20-2525-3035轻度体力劳轻度体力劳动者动者1515-2020-25卧床休息卧床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天劳动强度劳动强度糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗(zhlio)(zhlio)的原则的原则饮食中的合理饮食中的合理饮食中的合理饮食中的合理(hl)(hl)(hl)(hl)热量热量热量热量第四十三页，共116页。n n1.1.主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主主食类食品以碳水化合物为主n n碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：碳水化合物：n n 糖：分为单糖、双糖和糖醇糖：分为单糖、双糖和糖醇糖：分为单糖、双糖和糖醇糖：分为单糖、双糖和糖醇n n单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；单糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收较快，使血糖升高明显；n n双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；双糖主要指蔗糖、乳糖等；n n糖糖糖糖醇醇醇醇常常常常见见见见于于于于含含含含糖糖糖糖点点点点心心心心(din(dinxn)xn)、饼饼饼饼干干干干、水水水水果果果果、饮饮饮饮料料料料、巧巧巧巧克克克克力力力力等等等等，可可可可以以以以产生能量但不含其他营养物质。产生能量但不含其他营养物质。产生能量但不含其他营养物质。产生能量但不含其他营养物质。n n淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，淀粉：为多糖，不会使血糖急剧增加，并且饱腹感强，n n应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。应做为热量的主要来源。n n主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的主食类食品提供的热能占每日总热能的555560%60%糖尿病饮食治疗糖尿病饮食治疗(zhlio)(zhlio)的原的原则则第四十四页，共116页。2.2.限制限制限制限制(xinzh)(xinzh)脂肪摄入脂肪摄入脂肪摄入脂肪摄入n脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。脂肪摄入不易产生饱腹感，因此常容易超量食用。n过多摄入脂肪：过多摄入脂肪：n与心、脑血管疾病发生有关与心、脑血管疾病发生有关n可能增加胰岛素抵抗可能增加胰岛素抵抗(dkng)，降低胰岛素敏感性，使血糖升高，降低胰岛素敏感性，使血糖升高n脂肪提供的热量应低于总热量的脂肪提供的热量应低于总热量的30%n每天每千克标准体重每天每千克标准体重0.6-1.0gn胆固醇摄入量胆固醇摄入量5mmol/L5mmol/L电解质紊乱电解质紊乱第九十五页，共116页。糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则：原则：原则：原则：大量补液大量补液小剂量胰岛素抑制酮体小剂量胰岛素抑制酮体谨慎谨慎(jnshn)纠正酸中毒纠正酸中毒积极补钾积极补钾寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）寻找病因并给予针对性治疗（如抗感染）第九十六页，共116页。n液体量：液体量：1 1升升-2-2升升/2/2小时小时(xiosh)(xiosh)，此后根据需要调整：此后根据需要调整：n 通常治疗的第一个通常治疗的第一个2424小时小时(xiosh)(xiosh)内液体总量内液体总量为为4-64-6升升n液体种类：通常使用等渗盐水；液体种类：通常使用等渗盐水；n当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用后，用5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；n 注意注意(zh y)个体化原则个体化原则1.补液补液第九十七页，共116页。2.胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)n持续静脉输注：n初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至30ml/h30ml/h，血血钾钾5.5mmol/L,5.5mmol/L,补补胰胰岛岛素素的的同同时时即即可可开开始始补补钾；钾；n若以后仍若以后仍5.5mmol/L,330mOsm/L)(shn o)(330mOsm/L)n无显著酮症及酸中毒无显著酮症及酸中毒 n有效血浆渗透压的计算法：有效血浆渗透压的计算法：n血浆有效渗透压血浆有效渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/Ln血浆总渗透压血浆总渗透压=2x(=2x(血钠血钠mmol/L+mmol/L+血钾血钾mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿素尿素氮氮mmol/Lmmol/L血浆(xujing)渗透压单位：mOsm/L第一百零四页，共116页。5.5.治疗治疗(zhlio)(zhlio)补液补液n本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此(ync)(ync)补液在治补液在治疗过程中至关重要。疗过程中至关重要。n估计患者失水量，决定补液总量估计患者失水量，决定补液总量n补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml1000ml，失水应在，失水应在24244848小时内纠正。小时内纠正。n补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。第一百零五页，共116页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)n小剂量胰岛素治疗法，静脉小剂量胰岛素治疗法，静脉(jngmi)1(jngmi)112u/12u/小时滴注胰岛素。小时滴注胰岛素。第一百零六页，共116页。乳酸乳酸(r sun)(r sun)酸中毒酸中毒 n定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过定义：患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 2mmol/L。n诱因诱因:糖尿病人糖尿病人n 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）n 体力过度消耗体力过度消耗(xioho)(xioho)，脱水，或酗酒，脱水，或酗酒发生率、诊断率低，死亡率极高发生率、诊断率低，死亡率极高第一百零七页，共116页。临床临床临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)症状症状症状症状 n多有服用多有服用(f yn)(f yn)双胍类药物的历史；双胍类药物的历史；n乳乳酸酸酸酸中中毒毒的的临临床床症症状状：典典型型的的代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的症症状状，其其中中包包括括有有Kussmaul Kussmaul 呼呼吸吸，不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍、呕呕吐吐以以及及非非特特异异性性的的腹腹部部疼疼痛痛 。第一百零八页，共116页。n n实验室主要实验室主要实验室主要实验室主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)检查检查检查检查:n n n n血浆乳酸测值血浆乳酸测值血浆乳酸测值血浆乳酸测值:3:3:3:34 mmol/L 4 mmol/L 4 mmol/L 4 mmol/L n n死亡率死亡率死亡率死亡率50%50%50%50%5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 5mmol/L 死亡率死亡率死亡率死亡率80%80%80%80%n n血血血血AGAGAGAG测值测值测值测值(血清钠血清钠血清钠血清钠+钾钾钾钾-CO2-CO2-CO2-CO2结合力结合力结合力结合力-血清氯血清氯血清氯血清氯)18181818第一百零九页，共116页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)恢复血容量恢复血容量积极矫正酸中毒（相对积极地补充积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)NaHCO3)小剂量小剂量RI RI 滴注疗法滴注疗法血液血液(xuy)(xuy)透析透析人工换气人工换气第一百一十页，共116页。糖尿病低血糖症(d xu tn zhn)第一百一十一页，共116页。低血糖诊断低血糖诊断(zhndun)标准标准n对具体患者来说，个体的低血糖标准对具体患者来说，个体的低血糖标准(biozhn)(biozhn)可能有较大差异，可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。症状与血糖值可以不同步。n当血糖小于当血糖小于2.8mmol/L2.8mmol/L，可诊断为低血糖症。，可诊断为低血糖症。n一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即：低血糖症状和体一般患者发生低血糖时出现低血糖三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻。轻。第一百一十二页，共116页。胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足食物摄入不足过量运动过量运动(时间过长、突然时间过长、突然)肾功能减退，导致肾功能减退，导致(dozh)(dozh)对胰岛素和降糖药清除率降低对胰岛素和降糖药清除率降低糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量饮酒过量 肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见糖尿病患者发生低血糖的常见糖尿病患者发生低血糖的常见糖尿病患者发生低血糖的常见(chn(chn jin)jin)原因原因原因原因第一百一十三页，共116页。血糖水平血糖水平血糖水平血糖水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)及生理应答反应及生理应答反应及生理应答反应及生理应答反应5.04.03.02.0 1.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L第一百一十四页，共116页。低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖的临床表现n低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括：n神经源性（自主