《肝外胆管结石》PPT课件.ppt

肝外胆管结石肝外胆管结石主讲人：陈宇鹏主讲人：陈宇鹏肝外胆管结石，可原发于胆管肝外胆管结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管系统，也可从胆囊排出至胆管的。的。大多数胆管大多数胆管结石结石病人都有病人都有在进油脂食后、体位改变后胆在进油脂食后、体位改变后胆绞痛绞痛，这是因为结石在胆管内，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。时阻塞胆汁流过所致。腹痛多发生在剑腹痛多发生在剑突下和右上腹部，突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割阵发性剧烈刀割样样绞痛绞痛，常向右，常向右后肩背部放射，后肩背部放射，同时有同时有恶心恶心、呕、呕吐等消化道症状。吐等消化道症状。简简 介介如果胆管内结石不能顺利的排入如果胆管内结石不能顺利的排入肠道肠道，继，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染感染。同时胆管内压升高，胆道内的同时胆管内压升高，胆道内的细菌细菌将会逆将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入中，再向上逆行进入体循环体循环内引起内引起全身感全身感染染中毒症状，如中毒症状，如寒战寒战和高热等等。如果胆和高热等等。如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性急性化脓性胆管炎化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。死亡。简简 介介由于胆汁不能流入由于胆汁不能流入肠道肠道，从而会在，从而会在梗梗阻阻12日后出现黄疸、尿色变黄、便日后出现黄疸、尿色变黄、便色变迁发白。这种色变迁发白。这种梗阻梗阻性性黄黄疸疸如长期如长期未愈，会带来慢性未愈，会带来慢性胆汁淤积胆汁淤积性肝硬变，性肝硬变，最终还会出现最终还会出现门静脉高压症门静脉高压症。许多肝。许多肝外胆管结石病人的外胆管结石病人的绞痛绞痛和和黄黄疸疸常在发常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入有所松动，或是排入肠道肠道。简简 介介但是如果不能彻底解决患者产生结石但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如的内在原因，如胆道感染胆道感染、胆道狭窄、胆道狭窄、胆道胆道畸形畸形等等，在不久上述症状仍复等等，在不久上述症状仍复发。发。患者的剑突下和右上腹部深压痛，患者的剑突下和右上腹部深压痛，有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。有时又上腹部也会触及肿大的胆囊。简简 介介症症 状状一般平时无症状或一般平时无症状或仅有上腹不适，当仅有上腹不适，当结石造成胆管结石造成胆管梗阻梗阻时可出现肝外胆管时可出现肝外胆管结石的典型症状表结石的典型症状表现，即现，即腹痛腹痛、寒战寒战高热和高热和黄疸黄疸，称夏，称夏科科(Charcot)三联症三联症(1)腹痛：右上腹或剑突下阵发性腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛绞痛，向右肩、背，向右肩、背放射。放射。伴伴恶心恶心、呕吐呕吐。常因进食油腻和体位改变。常因进食油腻和体位改变而诱发。而诱发。(2)寒战寒战高热：占高热：占2/3，发生于腹痛之后，与，发生于腹痛之后，与胆道感染胆道感染、毒素或毒素或细菌细菌入血有关。入血有关。(3)黄疸黄疸：腹痛、：腹痛、寒战寒战高热后高热后12日出现日出现黄疸黄疸。(4)重者出现神志改变或休克，为急性重者出现神志改变或休克，为急性梗阻梗阻性性胆管炎胆管炎或重症胆管炎表现，需或重症胆管炎表现，需急诊手术急诊手术。(5)查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可查体示剑突下、右上腹压痛、肝区叩痛。有时可触及肿大的胆囊。触及肿大的胆囊。(6)B超超、CT显示肝总管或显示肝总管或胆总管结石胆总管结石，肝功示，肝功示直胆直胆红素红素升高。升高。症症 状状1、发病年龄普遍为、发病年龄普遍为30-50岁，但如今岁，但如今很多很多20多岁的人很会患此病；多岁的人很会患此病；2、上腹部疼痛，可能为典型、上腹部疼痛，可能为典型胆胆绞痛绞痛或或持续性胀持续性胀 痛，有的病人疼痛不明显，痛，有的病人疼痛不明显，而而寒战寒战发热非常厉害，发热非常厉害，周期周期发作；发作；3、可有长期的胆道病史、或伴有、可有长期的胆道病史、或伴有寒战寒战发热、发热、黄疸黄疸的急性的急性胆管炎胆管炎史；史；特特 点点4、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不、患侧肝区及下胸部有经常性疼痛不适，常放射至背、肩部；适，常放射至背、肩部；5、一侧肝管、一侧肝管梗阻梗阻时，可无时，可无黄疸黄疸或黄疸或黄疸甚轻；甚轻；6、合并有重症、合并有重症胆管炎胆管炎时，全身情况比时，全身情况比较严重，且急性发作后恢复较慢；较严重，且急性发作后恢复较慢；7、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，、检查时，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏呈不对称性肿大并有压痛；肝脏呈不对称性肿大并有压痛；特特 点点8、全身状况受影响明显，、全身状况受影响明显，90%病人有病人有低蛋白血症，低蛋白血症，1/3病人有明显病人有明显贫血贫血；9、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。、晚期有肝、脾肿大及门脉高压表现。特特 点点肝外胆管结石可分为原发性和继发性肝外胆管结石可分为原发性和继发性两种。两种。原发性占大多数，指原发于胆原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为管系统内的结石，多数为胆色素结石胆色素结石或混合性结石；或混合性结石；继发性指胆囊内结石继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为排至胆管内的，多数为胆固醇结石胆固醇结石。机机 理理感染感染是导致结石形成的首要因素，感染的是导致结石形成的首要因素，感染的原因常见的是胆道原因常见的是胆道寄生虫寄生虫感染和复发性感染和复发性胆胆管炎管炎，差不多所有的，差不多所有的肝内胆管结石肝内胆管结石病病人病病人的胆汁培养均可检出的胆汁培养均可检出细菌细菌；感染细菌主要；感染细菌主要是来源于是来源于肠道肠道，常见的细菌是大肠杆菌及，常见的细菌是大肠杆菌及厌氧菌厌氧菌。大肠菌属和一些。大肠菌属和一些厌氧菌感染厌氧菌感染时产时产生的生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在葡萄糖醛酸苷酶和在胆道感染胆道感染时产时产生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆生内生性葡萄糖醛酸苷酶，能使结合型胆红素水解生成游离胆红素而沉着。红素水解生成游离胆红素而沉着。机机 理理胆汁胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，滞留是肝内胆管结石形成必要条件，只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分只有在胆汁滞留的条件下，胆汁中的成分才能沉积并形成结石。引起才能沉积并形成结石。引起胆汁胆汁滞留有胆滞留有胆道炎性狭窄和胆道道炎性狭窄和胆道畸形畸形；在；在梗阻梗阻的远端胆的远端胆管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有管内压力升高，胆管扩张，胆流缓慢，有利于结石的形成。利于结石的形成。此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免此外，胆汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱疫球蛋白等大分子物质，炎性渗出物，脱落的落的上皮细胞上皮细胞、细菌细菌、寄生虫寄生虫、胆汁中的、胆汁中的金属离子等，均参与结石的形成。金属离子等，均参与结石的形成。机机 理理合理调整合理调整饮食饮食结构；积极预防结构；积极预防抗抗感染感染治疗；治疗；早期早期发现，发现，早期早期治疗。治疗。预预 防防1、实验室检查实验室检查：血清胆红素血清胆红素升高，升高，尿中胆红素升高，尿中胆红素升高，尿胆原尿胆原降低或消降低或消失，粪中尿胆原降低。失，粪中尿胆原降低。2、B型超声检查见胆管扩张，胆型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。管内见结石影像。诊诊 断断肝外胆管结石主要采用外科肝外胆管结石主要采用外科手术手术治疗，治疗，原则是：原则是：1、尽可能在、尽可能在手术手术中取尽结石。中取尽结石。2、去除、去除感染感染的病灶。的病灶。3、保证、保证手术手术后胆管引流通畅。后胆管引流通畅。治治 疗疗手术手术方法采用方法采用胆总管探查胆总管探查，切开取石，切开取石和引流术，如伴有胆囊结石和和引流术，如伴有胆囊结石和胆囊炎胆囊炎变，情况允许时可同时行变，情况允许时可同时行胆囊切除术胆囊切除术。常遇到的情况有常遇到的情况有三种三种：上下端均通畅，：上下端均通畅，无其他病变，放置无其他病变，放置T管引流即可；上端管引流即可；上端通畅，下端有炎变狭窄等通畅，下端有炎变狭窄等梗阻梗阻病变，病变，如无法用如无法用手术手术解除时，则可适用胆管解除时，则可适用胆管肠道肠道内引流术，常用胆管空肠内引流术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合术。吻合术。治治 疗疗如病人年老体弱，病情又严重时，亦可行如病人年老体弱，病情又严重时，亦可行胆总管十二指肠吻合术；下端通畅，而上胆总管十二指肠吻合术；下端通畅，而上端有端有梗阻梗阻因素，此时常为因素，此时常为肝内胆管结石肝内胆管结石，则应按肝内胆管结石处理；如发现胆管内则应按肝内胆管结石处理；如发现胆管内为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次为泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆管切开取石时，即行胆肠吻合术胆肠吻合术。术前术前要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有要纠正水、电解质酸碱平衡失调，使用有效抗生素控制效抗生素控制感染感染，加强肝功能的保护，加强肝功能的保护，术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平术后注意全身营养和水、电解质、酸碱平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。治治 疗疗