非车险常规业务理赔案例汇编(2009版).pdf

非车险常规业务理赔案例汇编非车险常规业务理赔案例汇编 承保理赔部 核赔室 承保理赔部 核赔室 二二九年十九年十二二月月 上 上海海 序序序序 言言言言 公司成立五年以来，遵照战略定位，快速、健康地发展，承保能力、业务规模不断扩大，逐步积累了属于“永诚”自己的承保理赔经验。为推广优秀的理赔经验，分享成熟的理赔思路和疑难问题的解决方法，提高非车险理赔人员的专业技能，提升公司非车险常规业务整体理赔质量，同时为更科学和合理的承保决策提供支持，承保理赔部核赔室编印了此期非车险常规业务理赔案例汇编（2009 版）。本次案例汇编工作得到了各分公司的大力配合与支持。我们收到了各分公司财产险部撰写并报送的涉及企财险、工程险、货运险、责任险、工程险、意外险等几大险种的共 48 篇案例分析稿件。为加深典型案例的学习效果，特选出其中 28 篇分析质量高、代表性和启示性强的稿件，分“争议型案例”、“诉讼型案例”、“经验分享型案例”三个章节，编入本期案例汇编的精选篇中。需要说明的是，案例汇编中的有些观点限于案件的具体情况和撰稿人的经验和看法，可能需要进一步的探讨。希望各位同仁在学习的同时，不要生搬硬套，更不要以此作为理赔工作的权威依据。限于时间和精力，书中难免疏漏，希望各位同仁提出宝贵意见，以求集思广益，共同促进公司非车险常规业务核赔质量的提高，促进公司业务的发展。承保理赔部 核赔室 二九年十二月 目录目录 第一篇 精选篇.5 第一章 争议型案例.6“重置价值”、“折旧”计算方法的争议.6 出口货物（光纤）湿损案.10 外来加工布匹是否为保险标的？.13 水渠赔偿方式争议案.16 旅行社责任险拒赔案.19 某公司兴建的帷幕桩工程外侧出现裂缝拒赔案.21 某石油管道公司高频焊机短时间频繁出险.24 存货因暴雨大面积受损案.30 关于“意外”惹争议的赔案.33 海洋货运险拒赔案.38 公路货物运输险暴雨受损案.41 第二章 诉讼型案例.48 重复保险分摊引起的诉讼.48 责任险设定条件扩展赔偿限额造成的诉讼案.51 内盗还是盗窃？.54 意外险死亡拒赔胜诉案.58 死亡诉讼案.61 第三章 经验分享型案例.63 进口海洋货物运输保险案.63 某中药集团盗窃险下存货在非保险地址被盗引发的纠纷.66 停车场全车被盗案.70 挖掘机火灾案.72 慎对物流企业投保企财险.75 工伤事故为什么拒赔.79 账册、实物全部烧毁如何定损.82 某高速公路公司建筑工程第三者责任险案例分析.86 尊重事实，敢于质疑.91 某建筑设备公司工程车公众责任险案例.94 连锁便利店系列赔案理赔经验.98 第二篇 普读篇.103 案例分析材料.104 某陶瓷有限公司干燥塔爆炸案.106 饶某意外死亡案.111 团体人身意外险扩展团体补充工伤保险理赔案例.117 某纺织有限责任公司火灾案.120 某陶瓷经营部存货因暴雨受损案分析.123 关于某印刷厂的水损处理案例.127 意外伤害险被保险人死亡受益人放弃索赔.130 某药业有限公司暴雨水灾案.133 某公路开发公司的公众责任险一案的分析.136 某桥梁工程险暴雨致土方坍塌案.140 某制药厂前处理车间火灾案件分析.143 家庭财产保险案例.147 建工意外险理赔案.150 鱼粉存放不当导致自燃被拒赔.152 施工机具出险事故分析.153 某供电局遭受暴雨、洪水重大损失事故分析.155 某面粉厂暴雨事故理赔分析.158 保险财产地址纠纷案分析.162 人身险赔款支付引起的思考.163 火灾案件理赔分析.164 第一篇第一篇 精选篇精选篇 第一章 争议型案例 第一章 争议型案例“重置价值”、“折旧”计算方法的争议“重置价值”、“折旧”计算方法的争议【案情简介】【案情简介】2009 年 07 月 31 日 06 时 30 分左右，我司承保的石家庄某彩色印刷有限公司（财产综合险）四色印刷车间发生火灾，滨田 452 八开四色印刷机受损，被保险人向我司索赔 1,500,000.00 元。经设备厂家现场检测并出具报告，该事故造成滨田速能达 452 印刷机电器、机器、辊筒、水墨、气路部分受损，整体维修费用高于受损设备原值，推定全损（详见照片）。被保险人为能尽快恢复生产，于 2009年 8 月 31 日从威海滨田印刷机械有限公司购买了一台与受损标的规格型号相同的“威海 HAMADA452 五开四色印刷机（基本型），发票金额为1,250,000.00 元。图 1 受损标的速能达 452 印刷机 【赔案处理】【赔案处理】依据石家庄裕华区公安消防大队出具的火灾事故简易调查认定书：“此次火灾原因系由印刷车间内南墙上电闸处线路故障起火引燃附 近可燃物导致”。图 2 起火点配电箱图 图 3 配电箱内电闸烧毁 根据我司财产综合险条款保险责任第四条第一款“火灾、爆炸”之规定，本次事故属于保险责任。我司认为，被保险人重新购置威海 HAMADA452 五开四色印刷机的发票金额 1,250,000.00 元为保险标的出险时的重置价值。依据税法的相关规定，一般机器设备最低折旧年限为 10 年，滨田 452 八开四色印刷机购买时间为 04 年 7 月 30 日，出险时间为 2009 年 7 月 31 日，设备的使用年限为 5 年整，按 10 年计提折旧，折旧率为 50%，即损失金额=1,250,000.00 元（1-50%）=625,000.00 元。【争议焦点】【争议焦点】被保险人对我司的定损计算方法提出极大争议，主要争议在以下两个方面：（一）设备重置价值 被保险人认为：其出险设备为 04 年从日本进口组装的速能达设备，当时为 1,500,000.00 元，出险时设备仍较新，且其 08 年 1 月入账时的评估价值为 1,248,000.00 元。近几年，该设备类型无更新，且有升值，所以要求按照 1,500,000.00 元作为重置价值。（二）折旧 被保险人认为：（1）税法规定的 10 年为一般设备的最低折旧年限，并非所有机器设备的折旧年限；（2）根据其 08 年的评估价值，每年折旧应为 5.71%，按此比例计算，出险时总折旧约为 29%；（3）如根据印刷行业判断设备新旧的习惯，应以印张为依据，该设备可印 2 亿张，出险时印量约为 3800 万张（有其进 10 个月的生产数据，该数据为工人计件发工资使用，所以不会出现多记情况），如此计算，折旧应为 19%左右。【理赔结论】【理赔结论】经我司与被保险人反复协商，最终达成一致：重置价值确定为1,250,000.00 元，由于该企业的会计账目不是很完善，考虑到该设备的使用程度、成新率、市场价值及 08 年资产评估报告等因素，经保险人与被保险人协商，确定该受损设备的折旧年限为 17 年，年折旧率为5.88%。共计提折旧：1,250,000.00 元（5 年5.88%）=367,500.00元；出险时，该设备的实际保险价值为：1,250,000.00 元367,500.00元=882,500.00 元。经核查受损标的规格，确定其自重为 6.5 吨，经市场询价，按照出险地 8 月份的废旧钢材价 2,500.00 元/吨，残值共计 6.5 吨2500.00元/吨=16,250.00 元。另协商剔除部分未过火部件的再利用价值 3000.00元，故最终赔付金额为=（定损结果-残值）承保比例-免赔额=（882,500.00 元-16,250.00 元-3,000 元）100%-88,250.00 元=775,000.00 元。【案例点评】【案例点评】案件启示：1、展业时充分履行投保告知义务，明示保险责任，尤其是责任免除与赔偿处理方式等；2、承保时需在投保单上明确保险金额及保险价值的确定方式，尽量减少估价投保，以避免不必要的纠纷；3、印刷行业属四级工业，此类小额标的承保过程中建议应避免单独承保机器设备的财产险。河北分公司 财产险部 代晨静 出口货物（光纤）湿损案出口货物（光纤）湿损案【案情介绍】【案情介绍】2008 年某光纤光缆公司将出口光纤光缆统一向我公司投保了进出口货物运输保险，险别为一切险。2008 年 3 月 18 日，我公司接到客户报案，称其通过南航 CZ369 航班从武汉空运至韩国仁川机场的两批 G652型号的 33 个托盘共计 30000KM 的光纤因外包装受潮及破损而受损，损失金额 29.7 万美元。【赔案处理】【赔案处理】接到报案后，我们当即向总公司汇报，并即时联系 CEEMIS 在韩国的检验人 McLarens Young 到机场进行检验，从查勘的情况看，上述货物外包装确实不同程度存在打湿、挤压及破损。另据查，武汉起飞当天有阵雨天气，损失应系外包装打湿后在运输途中又受到挤压碰撞所致，属于保险责任，但应保留向承运人进行追偿的权利。外包装湿损情况 外包装破损情况 内部情况（光纤盘）光纤盘具破损 【争议焦点】【争议焦点】韩国收货人 Mercury 公司非常不讲道理，拒不接受检验人开箱检测的建议，并提供了大量的数据和技术资料，证明光纤如果受潮和受撞击，其性能及使用寿命即受到影响，一般的检测工具无法检验出来，只用将其生产成光缆，由最终用户在使用时才可以发现，并接连发出措辞严厉的致函，要求我公司按全损 29.7 万美元赔偿，检验人对此也无能为力。我公司根据照片、以往的经验及咨询厂家，则认为该批货物仅是外包装受潮，不会影响纸箱内货物性能。对撞击挤压的问题则应先进行检测，对经检测后确实受损的部分我公司再进行赔偿。【理赔结论】【理赔结论】经报总公司，我们积极与生产厂家（出口商）协调，在充分评估并请检验人核定相关合理经济的费用的情况下，采取了由出口商收回此批货物，在国内进行检测修复，同时重发一批新货给韩国收货人的方案进行处理。我公司承担受损货物回程及去程的运费（仅负责海运费用）、实际发生的检测费、修复费用。韩国收货人则将索赔权益转让给出口商。经过返厂检测，该批光纤除了少量盘具受损，需重新绕盘并会耗损 部分光纤外，其他涉及使用性能的各项参数指标均合格。检测修复费用加上运输中的费用，我公司核定该次事故损失为人民币 4.95 万元，由我公司赔偿给出口厂家，此案得以圆满解决。【案例点评】【案例点评】1、与客户（生产厂家）的良好合作和沟通机制，以及对标的物的充分了解，才能妥善理此类棘手案件；2、理赔工作不能完全依赖海外检验人，核赔人需要全程介入，否则此案极有可能出现全额赔付的局面。虽然最终出现了检验费用比赔款金额还高的情况，但是海外检验人在相关回运费用的核定上还是发挥了积极作用。3、核赔部门需要有良好的沟通和谈判能力；4、对事故的处理，应把各种可能的方案进行充分的评估和比较，选择最佳方案。湖北分公司 财产险部 陈建雄 外来加工布匹是否为保险标的？外来加工布匹是否为保险标的？【案情简介】【案情简介】2007 年 02 月 10 日，山东省诸城市某织造公司与我司签定了一份企业财产保险综合保险合同，保险期限自 2007 年 2 月 10 日 0 时到 2008年 2 月 9 日 24 时。2007 年 3 月 26 日早晨 8 时 30 分左右，该企业发生火灾事，其车间、仓库全部遭受大火侵袭，屋面全部烧塌，房屋墙体损坏严重，车间内的生产设备也被严重烧损，大量库存布匹、织布用纱线过火严重，现场一片狼籍。被保险人向我司报案，要求保险公司查勘理赔。经该保险人进行查勘，事故发生属实。诸城市公安消防大队出具的火灾原因认定书证实：“该起火灾是由于某有限公司定型车间内定型机布卡摩擦打火，加之定型机内温度较高引燃周围毛绒，火借风势，迅速蔓延至东邻的某绣品有限公司仓库而引起火灾”，我司可以确认本案事故发生属实，保险责任成立。【赔案处理】【赔案处理】经我司查勘，被保险人虽然为纺织企业，但实际主要是从事印染工作，将外单位已经加工好的成品布进行漂白、定型后进行印染，收取加工费，该事故损失最大的一项也就是存货，该保单是按照明细投保，其中最大的一项就是库存成品布。由于本次事故损失金额较高，我司聘请公估公司协助我司查勘定损，要案最终赔款金额 RMB2560605.48 元。【争议焦点】【争议焦点】本案的争议主要在于损失最大的外来加工布匹是否属于保险标的。如果属于原材料，则不属于保险标的，如果属于成品布，则属于保险标 的。现场查勘时我司向被保险人做询问笔录，被保险人对原材料的定义是：外单位送来的未印染的布匹为原材料。成品布是：通过加工已经印染完毕，下线打包的为成品布。若果按照此定义，此次事故损失将大大降低。后来在我司复勘及沟通过程中，被保险人一直坚持不认可这种说法，并声称，按照当初的投保意图，就是要将所有的布匹都进行投保，因为被保险人自己也知道，该企业最大的风险也在这些布匹上，并找出了当初的业务人员作证。【理赔结论】【理赔结论】本案我司多次找到被保险人进行沟通未果，后来被保险人干脆不再接触公估公司及我司人员，声称要通过法律手段及媒体争取自己的合法权益。经我司及公估公司进行查勘知，被保险人原来是一家纺织企业，后来由于纺织企业不景气，继而开始以印染为主，纺织为辅，也就是说被保险人实际从事两种行业，若按照纺织行业来讲，已下线的布匹就是成品布。我司咨询了律师的意见，都认为本案中损失的布匹我司均应按照成品布来处理，即我司应该按实际损失全额承担赔偿责任，我司在报请总公司后最终赔付处理。【案例点评】【案例点评】此案历时一年多，后来基本按照被保险人的损失金额进行赔付，案件处理较为被动，总结教训有以下几个方面：一、案件跟踪不主动及时，错过了最佳谈判机会。案件处理期间公估人与被保险人多次联系，被保险人以家人有病等原因不予见面，公估人后来也将此案暂时放下，未积极跟进，被保险人以此为由打算在“3.15”宣传日向媒体投诉我司出险一年未做赔付，导 致我司在舆论上的被动；据后来了解，被保险人在出险之后年底时，曾陷于财务危机，急需资金，此时如果抓住时机进行谈判，应可以降低赔款金额，年关过后，被保险人度过了危机，取得了谈判的主动，表现极为强势，寸步不让。二、对局势的判断出现错误 我司取得了被保险人外来加工布匹为原材料的笔录后，即以保险标的中不含原材料急于做出对此部分材料进行拒赔的决定，在被保险人报损 300 万的情况下做出赔付 70 万元的初步决定，保险人从感情上受到伤害，这与被保险人后来对我司的理赔工作采取不予配合的态度有一定关系的，导致谈判被动。此案带给我司很大的启示：以后的案件处理中，只要保险责任确立，一定要抓住有利时机尽快结案，与被保险人谈判时要有理有力有度，切不可引起被保险人的抵触情绪，让被保险人有被逼上绝路的感觉，等被保险人孤注一掷，采取极端手段时，被动的往往是我们。山东分公司 财产险部 冯玉芹 水渠赔偿方式争议案水渠赔偿方式争议案【案情简介】【案情简介】2008 年 5 月 6 日，某供水有限公司就其房屋建筑及附属设施、机器设备、13.8 公里的水渠向我司投保了财产综合险。2008 年 11 月 2 日，某供水有限公司因所在地区持续降雨，境内出现了山体滑坡及暴雨冲刷的现象，导致被保险人所属的水渠因山体滑坡及暴雨冲刷，出现多处水渠及护坡塌方的事故。现场查勘可以看到多处水渠及护坡塌方，同时还伴有滑坡导致水渠被泥土掩埋现象。【见下图】【赔案处理】【赔案处理】本次事故给被保险人造成了一定的损失，事后被保险人就修复水渠的费用：RMB157,585.24 元向我提出索赔。据被保险人提供的富明县气象局出具的气象证明：2008 年 11 月2 日，富明县境内出现暴雨天气过程，罗免地区 24 小时的降水总量为 140.6mm，事故原因属于“暴雨”。因此依据以及保单核查，确认该次事故保险责任成立，出险时间在保险期限内，出险标的属于我司承保标的，故我司立案处理。【争议焦点】【争议焦点】在案件处理过程中，经查相关资料可知，被保险人在我司投保的水渠总长度为 13.8 公里，总保额为 RMB 1,589,950.46 元，故我司认为，该受损水渠承保每米的保额=RMB 1,589,950.46 元13800 米=RMB 115.21 元/米。此次事故损坏水渠长度为 154.7 米，故我司应该赔付金额=RMB 115.21 元/米154.7 米=RMB 17,823.57 元。被保险人则一直坚持认为修复水渠的所有费用应该得到全额赔付。理由有以下三点：1、此次产生的费用是实际用于支付事故造成水渠损失的修复费用，有修复合同和修复发票，且被保险人也在修复前多次与施工单位压价，各项费用已经压到最低，修复费用合理；2、修复水渠实际产生的 RMB 157,585.24 元费用远远低于水渠的保额 RMB 1,589,950.46 元，没有超过保额的限额，而且以前在人保承保时此类案件均是按照修复产生的实际费用给予全额赔付；3、3、承保时没有约定每米的赔偿限额，且不同部位的建造价值不同，故不同意我司的赔付意见。【理赔结论】【理赔结论】本案最终按不足额投保比例赔付。查保单，被保险人投保的水渠保险金额为 RMB1,589,950.46 元。根据我司对被保险人提供的投保时期的竣工结算资料，计算得水渠的原始造价为 RMB2,901,351.08 元，考虑到水渠重新建造价值与原造价大致相当，建议引水渠的重置价值取原造 价。故保险价值（重置价值）RMB2,901,351.08 元大于保险金额RMB1,589,950.46 元，本保险为不足额投保。又因本次事故以修复为主，故本次事故中无残值。该案最终以￥84,357.00 元结案。【案例点评】【案例点评】通过处理此案件，可以看到此业务在承保时虽约定了水渠的保额也明确了水渠的长度，但没有约定水渠每米的赔偿限额，导致赔付时出现保险人与被保险人之间对赔付理算方式理解的分歧。如果通过诉讼的话，按照保险法的规定，在对双方不明确的约定解释时，以有利于被保险人的解释为准，对我司不一定有利，故我司还是只有尽量与客户协商处理，寻求一种双方均能接受的赔付意见。同时提醒我们核保人员，在审核保单的每一项约定时一定要清晰、全面，避免含糊其辞。云南分公司 财产险部 杨雪枫 旅行社责任险拒赔案旅行社责任险拒赔案【案情简介案情简介】2008 年 10 月 30 日，某旅行社有限公司向我司投保了旅行社责任保险，累计赔偿限额 200 万元，每次事故赔偿限额 30 万元，每次事故每人赔偿限额 10 万元（包含财产损失赔偿限额 5000 元），保险期限 2008年 10 月 31 日至 2009 年 10 月 31 日。2009 年 3 月 18 日，某旅行社有限公司组团赴华东五市旅游，旅游第二天下午4点半入住苏州万顺楼酒店，该团旅游者韩天祥和夫人住415室，晚饭后韩天祥在酒店洗澡时因拖鞋遇水地板湿滑摔倒，后神志不清，随后拨打 120 送往苏州市第三人民医院抢救，经苏州市第三人民医院诊断为脑出血过多，生命垂危，建议手术治疗，同时告知韩天祥家属手术风险较大。最后在韩天祥家属的要求下韩天祥出院，出院后韩天祥家属从家庭所在地陕西省乾县租用救护车连夜将韩天祥从苏州运回陕西省乾县，在运送途中韩天祥死亡。2009 年 3 月 20 日，被保险人向我司报案，并提出索赔。【赔案处理赔案处理】根据被保险人对事故的描述和提供相关事故资料，结合我司旅行社责任保险条款内容，我司认为此次事故非因被保险人组织或管理不善等疏忽或过失行为造成，被保险人对事故后果不应承担赔偿责任。故我司对本次事故不予承担保险赔偿责任。【争议焦点争议焦点】在处理案件过程中被保险人认为既然参加了保险，在保险期间组团人员出现意外造成的损失保险人应当赔偿。我司认为旅行责任保险保障 的是因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的旅游者遭受人身伤害或财产损失，依法应由其承担的经济赔偿责任，根据被保险人的描述及提供的材料看，无证据表明被保险人对出险游客洗澡的摔倒负责任。【理赔结论理赔结论】根据旅行社责任保险条款内容，通过我司内部的讨论，最后我司向被保险人出具了理赔决定书，阐明了我司对本次事故不予承担保险赔偿责任的理由。但被保险人提出保留诉讼的权利。【案例点评案例点评】通过处理此案件，给我们了几点启示，首先，对于此类案件需要明确事故原因是否符合保险责任范围。其次，营销人员在展业过程中需要让客户充分了解投保险种的保险责任内容。我们应熟读条款，并应用到实际工作当中。当然，随着新保险法要求投保时必须向被保险人明确保险条款内容，这样将会进一步减少此类纠纷案件的发生。陕西分公司 财产险部 蒋红兵、康宁 某公司兴建的帷幕桩工程外侧出现裂缝拒赔案某公司兴建的帷幕桩工程外侧出现裂缝拒赔案【案情简介】2007 年 11 月，被保险人向保险公司投保建工一切险，2007 年 12月 30 日,该工程的地基基础，帷幕桩外侧出现裂缝破坏，据被保险人报案后陈述，在帷幕桩砼强度达到设计要求后，总包单位(施工方)于 2007年 12 月 20 日进行基坑开挖。开挖分两步进行，第一步挖土深度在 3.5米3.9 米之间。第一步开挖后，发现基坑东北侧土质极差，为流塑状淤泥质土，挖掘机无法进行下一步开挖，此时，该帷幕桩外侧逐渐产生裂缝，其中东侧裂缝发展最快。至 12 月 29 日裂缝宽度增至 19 厘米，外侧土沉降高差 30 厘米。延帷幕桩体已呈现断裂性破坏。事故发生后被保险人向保险人索赔 RMB745,302.48 元。【赔案处理】通过及时的实地查勘，该基坑东侧靠北 40 米长的帷幕桩外侧土体出现裂缝。经调查了解被保险人的事故分析报告，发现施工单位在开挖后，意外发现该基坑东北侧存在大面积淤泥质流塑状土，与地质勘查报告不符，该地勘报告中反映只有 02.5 米厚局部淤泥质流塑状土。随着开挖的进行，桩体外侧淤泥质流塑状土对桩的侧向挤压力逐步加大，帷幕桩整体位移也逐步扩大，产生裂缝加大，导致桩外侧土体下沉，形成典型的滑坡体状态，土体整体下滑。因该区域淤泥质流塑状土层较深，而帷幕桩施工桩长设计为 11.5米，淤泥质流塑状土体对帷幕桩的侧向力，要比粉质粘土的大，所以在外侧土的作用下帷幕桩位移不断发展，又因水泥搅拌桩为脆性材料，当荷载达到破坏值以后，帷幕桩体裂缝迅速扩大，围护体破坏。基于以上查勘了解的情况，保险人委托某保险公估公司对该案进行调查公估工作，经该公估公司进一步的调查取证，认为该案建设方（业主）向施工单位提供与实际情况有较大偏差的地质勘查报告，设计出无法满足实际要求的设计方案，并且在发现帷幕桩体产生裂缝后，没有立即组织有关各方研究事故原因，也未采取任何措施防止裂缝扩大。仍要求施工方继续开挖，最终造成事故进一步扩大。经保险人判定，本次事故属于保险除外责任条款中的“设计错误引起的损失和费用”和“被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任”，故最终与被保险人协商不予赔付。【争议焦点】地质勘查和设计问题：保险人在查勘、分析中发现地质勘查报告与实际基坑土质有较大出入。因帷幕桩工程主要是根据地质勘查报告进行设计，地质勘查报告与实际基坑土质有较大出入，直接导致帷幕桩工程设计方案无法满足实际基坑围护的要求，造成基坑开挖过程中该帷幕桩外侧土体发生裂缝。其中地质勘查报告中反映只是 1、5地勘钻孔位存在02.5 米厚局部淤泥质流塑状土，但经现场查勘核实，该 2、3、4、7、8、9、16等地勘钻孔位都有淤泥质流塑状土，可以推断说明该地质勘查报告有误。并对后续的设计方案产生误导，导致该部位的帷幕桩无法抵御淤泥质流塑状土对桩体的侧向力，故整个帷幕桩体发生侧向位移，产生裂缝。2被保险人失误：在后续查勘收集的资料中，证实，在基坑开挖过程中，当发现裂缝后，基坑施工方本应立即停止开挖工作，会同业主、查勘、设计单位等 有关工程方共同制订新的施工方案后方可施工。但业主为赶工期，没有采取有力措施而继续施工，造成事故进一步扩大。【理赔结论】综上所述，根据建筑工程一切险及第三者责任险条款中的第一部分，物质损失项下，除外责任第一条：设计错误引起的损失和费用；和第三部分，总除外责任第二条：被保险人及其代表的故意行为或重大过失引起的任何损失、费用和责任。本次事故，保险公司不承担赔偿责任。【案例点评】1类似事故出险后，应仔细分析此类事故产生的原因，并针对产生的原因及时收集和了解相关的第一手资料和信息，为合理理赔做好准备。2处理基坑案件，应熟悉基坑施工有关的安全、技术设计规范和了解该区域内的地质情况是否与设计参考的地质报告内容大致相符；3建筑工程案件在处理过程中，还需了解地勘单位、设计及施工单位的相互关系以及相应资质是否满足该工程施工要求。四川分公司 财产险部 惠大江 某石油管道公司高频焊机短时间频繁出险某石油管道公司高频焊机短时间频繁出险【案情介绍】【案情介绍】2007 年 4 月 3 日，某石油管道公司与某保险公司签订了一份为期一年的机器损坏保险合同，该石油管道公司主要制造、销售石油以及天然气、输送煤用的高频直缝焊管、油套管等，拥有当今世界一流的 ERW 高频直缝点击焊钢管自动化生产线。4 月 18 日该公司高频焊机在焊接过程中突然显示“高频保护动作”警示并自动停机保护，导致生产全线停机，高频焊机报警指示灯显示有 4 块正逆变模块出现故障。在咨询高频焊机厂家美国某公司技术人员后，确定这 4 块模块是因高频焊脚打火短路致使烧坏，已经无法使用。此后的 4 月 28 日、4 月 29 日、5 月 9 日该高频焊机在正常焊接过程中由于上述原因又分别损坏 3 块、3 块、10 块正负极模块。损失模块数量达到 20 块，估计损失金额 70 万元。5 月 23 日，该石油管道公司的高频焊机在正常运行过程中又出现“高频保护动作”警示并自动停机保护。石油管道公司技术人员检查发现，本次故障是由于感应圈破裂导致模块损坏，共计 7 块。该石油管道公司就以上损失向保险公司提出索赔，其损失数量已经由第一次的 4 块模块，到最终一次共计损坏了 27 块。但该公司要求赔偿其受损焊机全部 40 块模块的更换费用，索赔金额扩大到 268 万元。【赔案处理】【赔案处理】保险公司认为，短期时间内连续发生多次同样的事故，同种事故原因导致同种事故频繁出现，此种事故性质已经不再是普通的意外事故，于是 4 月 30 日正式发函告知被保险人认真研究事故发生原因，及时提出整改报告，采取补救措施，避免今后类似损失的发生；该石油管道公 司并没有付诸有效的行动，后保险人公司又在 5 月 10 日发函告知石油管道公司要求其必须按照保险合同履行被保险人的义务，听取保险公司的意见，有效制止类似损失的发生，并告知该石油管道公司在未查明损失发生原因及找出解决办法的前提下继续使用事故频发的机器，保险公司将不再承担同一原因造成任何损失的责任。该石油管道公司对上述函件没有重视，并且措辞强硬。保险公司随后将掌握的资料汇总后组织了专家队伍在 5 月 24 日进行现场查勘，对受损的模块进行核实后，了解到以下情况：该焊机的设计功率 1200KW，使用功率仅仅是 200300KW，最大用到 500600KW 不到设计功率的一半。此种焊机国内仅有两台，损坏的模块是焊机的核心部件，涉及到专利技术所以无法得知模块的电气原理图，需运回美国厂家进行修复。该石油管道公司在事故发生后联系到上海某公司维修公司维修了第二次事故损坏设备，当时发现使用了非原厂电源且接法错误，经专家修改后认为正常，但是始终没有得到有效的维修。整个查勘过程保险公司了解到该石油管道公司对事故原因调查并不主动，只是为了保证其订单任务按时完成而采取“哪块坏了更换哪块”的方法进行修复，这样无异于让设备仍处在极度危险之中，查勘结束后保险公司要求该石油管道公司与美国的设备厂家联系维修，并对高频焊机做一个彻底的检查以便及时有效的排除故障减少损失。经过多次交涉，6 月 12 日美国厂家派来的亚太地区总工程师到现场对第五次出险的设备进行检查与维修，保险公司人员当日也到达现场，现场对设备系统做了全面的检测，确认波形以及参数正常之后做了负荷测试，最终结论：焊机中存在有几个不稳定的模块，将不稳定模块更换之后，焊机运行时功率可达 850KW。但是设备厂家的总工程师称由于前 几次损坏当时没有到达现场进行检测，加之模块具体损坏情况需返回总部检查分析，故无法对发生的 5 起事故原因进行准确判断，错过了最佳检测时机，由于厂家对核心技术资料的严格保密，如想继续鉴定只能拿到美国总部做鉴定了。鉴于该焊机电气控制的复杂性及保密性，加之损坏模块尚未返厂检验，保险公司通过现场查勘及了解、结合厂家维修工程师的意见，对于5 次损坏模块的事故的损失和责任核定如下：第一次损坏 4 块模块：焊脚短路属意外事故；属于保险责任 第二次损坏 3 块模块：焊脚短路属意外事故；属于保险责任 第三次损坏 3 块模块：厂家维修工程师维修、调试过程中所致；属于保单除外责任 第四次损坏 10 块模块及第五次损坏 7 块模块：厂家服务人员检测、维修后发生，从广义上看，是一种意外。另外正如厂家总工程师分析的、被保险人认可的模块在第一次事故中虽未损坏但已不稳定，系由于被保险人或维修人未及时、彻底检修所致。第四次、第五次事故，有一定的意外性；同时由于第一次或前几次事故中导致部分模块不稳定，未及时、彻底、有效检修而连续造成的损失，维修方应承担一定的责任。保险人只承担部分责任。但是被保险人石油管道公司拒绝接受上述核定。【争议焦点】争议焦点】保险公司认为保险公司认为：前两次事故损坏的模块 7 块是由于焊脚短路造成是意外事故属于保险责任，第三次事故损坏的 3 块模块，虽然也是焊脚短路造成，但是因发生在修复工程师维修和调试过程中，维修方应当承担责任。第四次第五次损坏的 17 块是在厂家服务人员鉴定后一个月内发 生，虽然具有一定意外性，但是由于前几次事故中导致部分模块不稳定，未及时的彻底有效的修复而造成的损坏，维修方应承担 50%的责任。石油管道公司认为石油管道公司认为：第三次出险的模块是由于我公司减少损失之举措，保险公司应予以赔付，我公司设备上总共有 40 块，一般情况下，第一次出现部分模块损坏时，其他模块虽然暂时能够使用，但不同程度也受到损伤，不能长期使用，应当全部更换。我公司为了减少损失，仍然使用了受到损伤的模块，这也是后来几次模块损失的原因，并不能因此说：“我公司连续一个月出现 5 次设备事故”完全可以认为是同一事故引起的多次问题，而且全国该焊机只有两台，拥有此种焊机的另一家公司也有过此种情况而且对焊机的 40 块模块全部更换。我公司决定更换 40 个模块，以避免同类事故再次发生。因此要求保险公司按 40 块赔付。【赔案结论】【赔案结论】保险公司就此赔案的具体情况咨询律师希望在法律能找到一些有利于保险人的依据，但律师的结论也只是或者赔付或者退保。2007 年 6 月 14 日，保险公司与石油管道公司正式谈判，保险公司向石油管道公司介绍了保险损失案件处理的“定责定损”的必要程序，及明确责任后赔付的保险补偿原则。在明确理赔原则后石油管道公司就模块数量上不再要求保险公司赔偿 40 块，同意按照实际损失定损的意见。之后，就该案责任与客户进行讨论，因为损坏的设备的生产厂家对该设备技术保密，而我们对模块损坏的根本原因无法通过第三方进行鉴定，且维修单位对本次事故也应该承担责任，最终双方就第三、四、五次损失达成了保险公司承担 60%责任的处理意见。谈判之后保险公司与石油管道公司又进行了多次交涉最后确定赔付以下方案：损坏模块数量按照实际损坏数量确定，前两次事故损坏的模块 7 块是由于焊脚短路造成是意外事故属于保险责任 100%赔付，第三次事故损坏的 3 块模块，虽然也是焊脚短路造成，但是因发生在修复工程师维修和调试过程中，维修方应承担部分责任，保险公司承担 60%。第四次第五次损坏的 17 块是在厂家服务人员鉴定后一个月内发生，虽然具有一定意外性，但是由于前几次事故中导致部分模块不稳定，未及时彻底有效的修复而造成的损坏，维修方应承担 60%的责任。最终确定赔付被保险人 61 万元后结案。【案例点评】【案例点评】1、赔案最终将前两次事故损失的模块全部赔偿，而后三次损失的模块则按照 60%的比例赔付给被保险人，此案中对理赔影响最大的条款是被保险人义务中的第（五）条：若在某一保险财产中发现的缺陷表明或预示类似缺陷亦存在于其他保险财产中时，被保险人应立即自付费用进行调查并纠正该缺陷。否则，由类似缺陷造成的一切损失应由被保险人自行承担。同一种设备连续以同种原因出险多次，是不是预示着该设备就存在缺陷需要权威的鉴定机构进行鉴定，而像该石油管道公司使用的设备核心技术严格保密，而且国内也只有两台，这种情况已经不存在找专业鉴定机构做鉴定的可能，是不是存在缺陷也无从查证，但也不能证明保险公司 100%承担责任，此时就需要与被保险人协商比例赔付。注：2009 年 10 月 1 日新保险法实施后在新的机器损坏险条款中被保险人的义务中已经没有“由类似缺陷造成的一切损失应由被保险人自行承担”的义务。2、保险公司在承保时对于高频焊机设备情况并不了解，且没有对 这类进行风险查勘，不能正确判断该设备存在的风险，如果在承保之前就了解到此焊机是生产线上的核心设备，拥有该设备的另一家公司已经因事故更换了全部的模块，及时进行风险评估，那么将足以引起承保条件的改变或者拒绝承保该业务。因此控制风险的重心应当放在承保前。北京分公司 财产险部 刘婷婷 存货因暴雨大面积受损案存货因暴雨大面积受损案【案情简介】【案情简介】某公司向为我司投保了财产综合险，保险期限为 2009 年 8 月 1 日 0时起至 2010 年 8 月 1 日 0 时止，保险金额为存货 RMB5，000，000 元。其中特别约定第 4 条为“被保险人保证，所有存货都将放置于离地面不低于 15（cm）公分的阁板上，否则，保险人将不予赔偿存货额损失。”2009 年 8 月 2 日，我公司接被保险人报案称，8 月 2 日，太仓遭遇百年不遇的特大暴雨，被保险人仓库、车间进水，其原材料、半成品被水浸泡受损。【赔案处理】【赔案处理】2009 年 8 月 2 日因太仓市发生特大雷暴雨，某公司存货受淹，报损877，100 元。根据现场查勘，核定此次事故被保险人存货损失为：有垫高但垫高在 15cm 以下的存货损失为 241，613.73 元 有垫高且垫高在 15cm 及以上的存货损失为 255，797.59 元 受损存货有一定的残值，残值核定为 72，091.14 元 投保比例核定：现场查勘人员盘点出险时被保险人各车间、仓库内存货，出险时被保险人存货价值合计为 31，611，497.33 元，故投保比例为：保险金额/保险价值=5，000，000/31,611,497.33=15.82%。【争议焦点】【争议焦点】1、被保险人对核损标准不予接受。认为核损标准太低，按保险方提供的修复方案修复的存货也影响销售。我公司和客户反复沟通协商，并通过保险代理人太仓银行方面，做客户工作，客户最终同意保险方核 损金额。2、关于存货垫高问题 保险单特别约定 4：被保险人保证，所有存货都将放置于离地面不低于 15（cm）公分的阁板上，否则，保险人将不予赔偿存货额损失。如何理解和运用此特别约定，在保险人内部也存在不同的观点。1）、有人认为此特别约定为被保险人的保证义务，被保险人存货未垫高 15cm，存货受淹，违背了其所做的保证，根据特别约定，我公司应予拒赔。2）、有人认为，虽然有此特别约定，但针对此案来讲，浸水高度已达 25cm 以上，被保险人即使存货垫高达到 15cm，存货仍然会受淹损失，所以我公司应根据垫高尺寸、浸水高度予以比例赔付。【理赔结论】【理赔结论】我公司经过内部讨论，和客户反复协商，为方便操作，最终确定以下理赔标准：对于直接放于地面未垫高的存货浸泡损失，不予赔付。对于有垫高且垫高在 15cm 及以上的存货浸泡损失，予以赔付。对于有垫高但垫高未达到 15cm 的存货浸泡损失，分情况处理：水位在 15cm 以下的货物浸泡损失，不予赔付。水位在 15cm 及以上的货物浸泡损失，保险公司承担 70%损失，被保险人自行承担 30%损失。【案例点评】【案例点评】1、现场查勘工作一定要保证及时性，一方面要及时查勘损失情况，尽早核定损失，安排施救，避免损失扩大。另一方面也要及时查勘核定被保险人的库存情况，为下一步理赔工作打好基础，避免不必要的争执 和道德