至真要大论灵枢教学讲义课件.ppt

6.56.5至真要大论、灵枢至真要大论、灵枢 篇篇 解解 至：极也。至：极也。真：纯正，即真理之意。真：纯正，即真理之意。要：切要、纲要。要：切要、纲要。大论：深广之论。大论：深广之论。篇中所论十分丰富，运气之外，广涉病机、药性、制篇中所论十分丰富，运气之外，广涉病机、药性、制方和治法理论，皆具有普遍指导意义。以方和治法理论，皆具有普遍指导意义。以“至真要大论至真要大论”名篇，是为了表明本篇内容极为精要。名篇，是为了表明本篇内容极为精要。清清高世栻：高世栻：“此篇论六气司天，六气在泉，有正化，此篇论六气司天，六气在泉，有正化，有胜复，有标本寒热，有调治逆从，五味阴阳，制方奇有胜复，有标本寒热，有调治逆从，五味阴阳，制方奇偶，谨奉天道，合于人身。偶，谨奉天道，合于人身。”1.理解病机的含义。理解病机的含义。2.掌握病机十九条理论。掌握病机十九条理论。3.熟悉病机十九条的临床意义。熟悉病机十九条的临床意义。学习要求学习要求 诸风掉眩，皆属于肝。诸风掉眩，皆属于肝。诸寒收引，皆属于肾。诸寒收引，皆属于肾。诸气膹郁，皆属于肺。诸气膹郁，皆属于肺。诸湿肿满，皆属于脾。诸湿肿满，皆属于脾。诸痛痒疮，皆属于心。诸痛痒疮，皆属于心。诸厥固泄，皆属于下。诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。诸痿喘呕，皆属于上。脏腑病机脏腑病机 理论阐释理论阐释（以病位言）（以病位言）诸热瞀瘛，皆属于火。诸热瞀瘛，皆属于火。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸逆冲上，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。诸躁狂越，皆属于火。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。火火邪邪病病机机六气病机六气病机（以病气言）（以病气言）热热邪邪病病机机诸胀腹大，皆属于热。诸胀腹大，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。风风寒寒湿湿病病机机诸暴强直，皆属于风。诸暴强直，皆属于风。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。诸痉项强，皆属于湿。诸痉项强，皆属于湿。脏脏腑腑 病病 机机含义：含义：掉眩：掉，摇也，指肢体不自主地摇摆或震颤；掉眩：掉，摇也，指肢体不自主地摇摆或震颤；眩，眩晕，指自觉头身动摇和视物动摇。眩，眩晕，指自觉头身动摇和视物动摇。多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都属于多种肢体动摇不定和头目眩晕的风证，大都属于肝的病变。肝的病变。诸风掉眩，皆属于肝诸风掉眩，皆属于肝机理：机理：肝藏血，在体合筋，开窍于目。若肝病而筋脉、肝藏血，在体合筋，开窍于目。若肝病而筋脉、两目失养，则见肢体摇摆、震颤、眩晕等风气偏胜之两目失养，则见肢体摇摆、震颤、眩晕等风气偏胜之症。症。脏脏腑腑 病病 机机诸寒收引，皆属于肾诸寒收引，皆属于肾含义：含义：收引：收，敛也；引，急也。收引谓筋脉敛缩牵引收引：收，敛也；引，急也。收引谓筋脉敛缩牵引拘急。拘急。多种身体蜷缩，四肢牵引拘急，关节屈伸不利多种身体蜷缩，四肢牵引拘急，关节屈伸不利的寒性病证，大都属于肾的病变。的寒性病证，大都属于肾的病变。机理：机理：肾主藏精，为水火之宅。若寒邪侵袭，肾阳受肾主藏精，为水火之宅。若寒邪侵袭，肾阳受伤，温煦无力伤，温煦无力，则筋骨失于温养则筋骨失于温养，可致筋脉拘挛、可致筋脉拘挛、关节屈伸不利。关节屈伸不利。诸气膹郁，皆属于肺诸气膹郁，皆属于肺含义：含义：膹郁：膹，气逆喘急；郁，痞闷。膹郁，为胸闷喘息之膹郁：膹，气逆喘急；郁，痞闷。膹郁，为胸闷喘息之证。证。多种呼吸喘促，胸部胀闷之类的气病，大都属于肺多种呼吸喘促，胸部胀闷之类的气病，大都属于肺的病变。的病变。脏脏腑腑病病 机机机理：机理：肺主气司呼吸，性喜清肃，故气之为病，首责于肺。肺主气司呼吸，性喜清肃，故气之为病，首责于肺。肺病宣降失常，气机壅滞，郁于胸中则见胸中窒闷肺病宣降失常，气机壅滞，郁于胸中则见胸中窒闷，痞痞塞不通；肺气上逆，则见呼吸喘促塞不通；肺气上逆，则见呼吸喘促。脏脏腑腑病病 机机诸湿肿满，皆属于脾诸湿肿满，皆属于脾含义：含义：肿满：肿，浮肿；满，胀满。肿满：肿，浮肿；满，胀满。多种肢体、肌肤浮肿和脘腹胀满之类的水湿之病，多种肢体、肌肤浮肿和脘腹胀满之类的水湿之病，大都属于脾的病变。大都属于脾的病变。机理：机理：脾为土脏，主运化水湿。若脾失健运，水津不布，脾为土脏，主运化水湿。若脾失健运，水津不布，聚于胸腹或泛溢肌肤，则见胀满、浮肿诸症。聚于胸腹或泛溢肌肤，则见胀满、浮肿诸症。脏脏腑腑病病 机机含义：含义：疮：疮疡，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等。疮：疮疡，包括痈、疽、疖、疔、丹毒等。多种疮疡并见皮肤痛痒的外证，大都属于心的病多种疮疡并见皮肤痛痒的外证，大都属于心的病变。变。诸痛痒疮，皆属于心诸痛痒疮，皆属于心机理：机理：心为阳脏，主一身之血脉。若心火偏亢，热毒炽心为阳脏，主一身之血脉。若心火偏亢，热毒炽盛，可令盛，可令“营气不从，逆于肉里，发为痈肿营气不从，逆于肉里，发为痈肿”。热邪。热邪伤及气机，轻则为痒，重则为痛。伤及气机，轻则为痒，重则为痛。诸厥固泄，皆属于下诸厥固泄，皆属于下含义：含义：厥固泄：厥，此处指肢厥，即热厥与寒厥；固，二便不厥固泄：厥，此处指肢厥，即热厥与寒厥；固，二便不通；泄，二便泻利不禁。通；泄，二便泻利不禁。下：指人体下部脏腑，包括肾、肝、膀胱、大小肠等。下：指人体下部脏腑，包括肾、肝、膀胱、大小肠等。多种寒厥、热厥证及二便不通或泻利失禁，大都属多种寒厥、热厥证及二便不通或泻利失禁，大都属于下部脏腑的病变。于下部脏腑的病变。脏脏腑腑病病 机机机理：机理：肾为水火之脏，阳虚则为寒厥，阴虚则致热厥；肝肾为水火之脏，阳虚则为寒厥，阴虚则致热厥；肝主疏泄，肝郁气滞可令主疏泄，肝郁气滞可令“阴阳气不相顺接阴阳气不相顺接”而为四肢厥而为四肢厥冷。肾为胃之关，开窍于二阴，肾气不化，阴窍不利，冷。肾为胃之关，开窍于二阴，肾气不化，阴窍不利，可致二便不通，肾虚不固，二窍失约，可致二便失禁；可致二便不通，肾虚不固，二窍失约，可致二便失禁；大肠燥化失常，传导失职，或为便秘，或为泄泻；小肠大肠燥化失常，传导失职，或为便秘，或为泄泻；小肠不能泌别清浊，水液不能下渗膀胱而偏走大肠，可致泄不能泌别清浊，水液不能下渗膀胱而偏走大肠，可致泄泻；肝气横逆，木旺乘脾，可见泄泻；肝气郁滞，疏泄泻；肝气横逆，木旺乘脾，可见泄泻；肝气郁滞，疏泄无力，可致二便不通。无力，可致二便不通。诸痿喘呕，皆属于上诸痿喘呕，皆属于上含义：含义：上：指人体上部的脏腑，包括肺、心、胃上口等。上：指人体上部的脏腑，包括肺、心、胃上口等。多种痿病、喘促、呕吐诸证大都为上部的病变。多种痿病、喘促、呕吐诸证大都为上部的病变。脏脏腑腑病病 机机病机：病机：心、肺、胃上口均居人体上部。痿病之发，与肺心、肺、胃上口均居人体上部。痿病之发，与肺热津伤关系最为密切，素问热津伤关系最为密切，素问痿论痿论“五脏因肺热五脏因肺热叶焦，发为痿躄叶焦，发为痿躄”即是明证。心主血脉，心气热而血即是明证。心主血脉，心气热而血脉受伤亦可致痿。胃为气血生化之源，胃虚气弱，四脉受伤亦可致痿。胃为气血生化之源，胃虚气弱，四肢失养不用即是痿病。肺司呼吸，宣降失常则发为喘肢失养不用即是痿病。肺司呼吸，宣降失常则发为喘促。喘促亦是心气闭塞的表现，如素问促。喘促亦是心气闭塞的表现，如素问痹论即痹论即论及心痹可出现论及心痹可出现“暴上气而喘暴上气而喘”。呕吐乃胃气上逆所。呕吐乃胃气上逆所致，呕吐物从胃上口而出，而胃上口气通于胸中、位致，呕吐物从胃上口而出，而胃上口气通于胸中、位连上焦。故云连上焦。故云“诸痿喘呕，皆属于上诸痿喘呕，皆属于上”。诸热瞀瘛，皆属于火诸热瞀瘛，皆属于火 火火 的的 病病 机机含义：含义：瞀瘛：瞀，昏闷不清；瘛，抽掣，手足时伸时缩。瞀瘛：瞀，昏闷不清；瘛，抽掣，手足时伸时缩。多种神识昏闷、肢体抽掣之类的热证，大都属于火多种神识昏闷、肢体抽掣之类的热证，大都属于火的病变。的病变。机理：机理：火为阳邪，其性灼热，故伤人则发热。火气通于心火为阳邪，其性灼热，故伤人则发热。火气通于心,心藏神，主身之血脉，若火邪扰心，血伤脉急神乱，则心藏神，主身之血脉，若火邪扰心，血伤脉急神乱，则见神识闷乱不清，肢体抽掣，时伸时缩。见神识闷乱不清，肢体抽掣，时伸时缩。火火 的的 病病 机机含义：含义：禁鼓慄：禁，通禁鼓慄：禁，通“噤噤”，指牙关紧闭；鼓，鼓颔；慄，指牙关紧闭；鼓，鼓颔；慄，战慄，即身体战抖。战慄，即身体战抖。如丧神守：谓噤、鼓、慄等证发作时自身不能控制，犹如丧神守：谓噤、鼓、慄等证发作时自身不能控制，犹如失去了神明的主持一样。如失去了神明的主持一样。诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火 机理：机理：火邪内蕴则心神受伤，阳失外达则筋脉失养，故出火邪内蕴则心神受伤，阳失外达则筋脉失养，故出现犹如神明失守一般的口噤、鼓颔、战慄等证。此是阳现犹如神明失守一般的口噤、鼓颔、战慄等证。此是阳盛格阴，火极似水之重证，可见急性热病的初期、极期盛格阴，火极似水之重证，可见急性热病的初期、极期及火毒内陷之际。及火毒内陷之际。诸逆冲上，皆属于火诸逆冲上，皆属于火 含义：含义：逆冲上：指气机急促上逆而致的众多病证，如呕吐、逆冲上：指气机急促上逆而致的众多病证，如呕吐、吐血、呃逆、嗳气、喘息等。吐血、呃逆、嗳气、喘息等。呕吐、吐血、呃逆、嗳气、喘息等众多气逆上冲呕吐、吐血、呃逆、嗳气、喘息等众多气逆上冲之证，大多属于火的病变。之证，大多属于火的病变。火火 的的 病病 机机机理：机理：火性急速、炎上，易致气机急促上逆，甚则伤及火性急速、炎上，易致气机急促上逆，甚则伤及脉络。火邪扰胃，胃气上逆可致呕吐、呃逆、嗳气，脉络。火邪扰胃，胃气上逆可致呕吐、呃逆、嗳气，灼伤胃络则致呕血、吐血；火邪伤肺，肺气上逆，则灼伤胃络则致呕血、吐血；火邪伤肺，肺气上逆，则发为喘息。发为喘息。诸躁狂越，皆属于火诸躁狂越，皆属于火含义：含义：躁狂越：躁，肢体躁动不宁；狂，神志狂乱而言行失躁狂越：躁，肢体躁动不宁；狂，神志狂乱而言行失常；越，超出常态。常；越，超出常态。肢体躁动不安，神志狂乱，言行失常等超出常态肢体躁动不安，神志狂乱，言行失常等超出常态的表现，大多属于火邪所致的病变。的表现，大多属于火邪所致的病变。火火 的的 病病 机机机理：机理：火为阳邪，其性主动而与心相通。火邪伤人，内火为阳邪，其性主动而与心相通。火邪伤人，内扰神明，可以出现心烦意乱，狂言骂詈，殴人毁物，扰神明，可以出现心烦意乱，狂言骂詈，殴人毁物，逾垣上屋等狂越表现；外动四肢，可致手足躁动不安逾垣上屋等狂越表现；外动四肢，可致手足躁动不安的表现。的表现。诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火 含义：含义：胕肿：胕，通腐。腐肿，即疮疡肿溃。胕肿：胕，通腐。腐肿，即疮疡肿溃。多种疮疡肿溃、疼痛酸楚及惊骇不宁的证候，大多多种疮疡肿溃、疼痛酸楚及惊骇不宁的证候，大多属于火邪所致。属于火邪所致。火火 的的 病病 机机机理：机理：火为阳邪，易伤阴血，易扰心神。若火邪壅遏于局火为阳邪，易伤阴血，易扰心神。若火邪壅遏于局部，灼伤皮肉筋脉，导致血瘀肉腐，则患处红肿溃烂，部，灼伤皮肉筋脉，导致血瘀肉腐，则患处红肿溃烂，疼痛酸楚；若火邪内迫脏腑，扰及心神则惊骇不宁。疼痛酸楚；若火邪内迫脏腑，扰及心神则惊骇不宁。诸胀腹大，皆属于热诸胀腹大，皆属于热 热热 的的 病病 机机含义：含义：胀腹大：指腹部胀满膨隆。胀腹大：指腹部胀满膨隆。机理：机理：外感邪热传里，壅结胃肠，致气机升降失常，热结外感邪热传里，壅结胃肠，致气机升降失常，热结腑实，可见腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便难下。腑实，可见腹部胀满膨隆，疼痛拒按，大便难下。热热 的的 病病 机机诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热含义：含义：病有声：指肠鸣之声。病有声：指肠鸣之声。鼓之如鼓：指叩击腹部时产生如鼓之声音。鼓之如鼓：指叩击腹部时产生如鼓之声音。机理：机理：热邪壅阻胃肠，气机不利，清浊不分，水气相击热邪壅阻胃肠，气机不利，清浊不分，水气相击,则肠中鸣响，腹部胀满而叩击时有如敲鼓之声。则肠中鸣响，腹部胀满而叩击时有如敲鼓之声。诸转反戾，水液浑浊，皆属于热诸转反戾，水液浑浊，皆属于热 含义：含义：转反戾：转，扭转；反，角弓反张；戾，身曲不直。转转反戾：转，扭转；反，角弓反张；戾，身曲不直。转反戾，指筋脉扭转、角弓反张、腰身屈曲等各种病态。反戾，指筋脉扭转、角弓反张、腰身屈曲等各种病态。水液：主要指小便，亦可包括痰、涕、涎、唾、汗、白水液：主要指小便，亦可包括痰、涕、涎、唾、汗、白带等其他由人体排出的液体。带等其他由人体排出的液体。热热 的的 病病 机机机理：机理：热性燔灼，易伤津血，津血受伤，筋脉失养，弛张热性燔灼，易伤津血，津血受伤，筋脉失养，弛张失度则见筋脉扭转，角弓反张，身体屈曲不直等症。热失度则见筋脉扭转，角弓反张，身体屈曲不直等症。热盛煎熬津液，则见小便、痰、涕、白带等物黄赤浑浊。盛煎熬津液，则见小便、痰、涕、白带等物黄赤浑浊。含义：含义：暴注下迫：暴注，突然剧烈地泄泻；下迫，指欲便不能，暴注下迫：暴注，突然剧烈地泄泻；下迫，指欲便不能，肛门窘迫疼痛，即里急后重。肛门窘迫疼痛，即里急后重。机理：机理：热邪急迫，肝热犯胃，胃失和降，则见呕吐酸腐。热邪急迫，肝热犯胃，胃失和降，则见呕吐酸腐。热走肠间，传化失常，则或见暴泻如注，势如喷射，或热走肠间，传化失常，则或见暴泻如注，势如喷射，或见肛门灼热窘迫，欲便而不能。见肛门灼热窘迫，欲便而不能。诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 热热 的的 病病 机机诸暴强直，皆属于风诸暴强直，皆属于风 风风、寒寒、湿湿的的 病病 机机含义：含义：暴强直：暴，猝然；强直，四肢伸而不屈，身躯仰而不暴强直：暴，猝然；强直，四肢伸而不屈，身躯仰而不俯，角弓反张。暴强直，指突然发作的全身筋脉挛急，俯，角弓反张。暴强直，指突然发作的全身筋脉挛急，伸而不屈。伸而不屈。机理：机理：风气通于肝，性主动，善行而数变。风邪猝袭，筋膜遽风气通于肝，性主动，善行而数变。风邪猝袭，筋膜遽伤而劲急不柔，可致颈项、躯干、四肢关节突然出现拘伤而劲急不柔，可致颈项、躯干、四肢关节突然出现拘急、强直乃至角弓反张之症。急、强直乃至角弓反张之症。风风、寒寒、湿湿的的 病病 机机诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒 含义：含义：水液：指小便，也可包括其他分泌物、吐泻物。水液：指小便，也可包括其他分泌物、吐泻物。澄澈：清稀透明澄澈：清稀透明清冷：寒冷。清冷：寒冷。机理：机理：寒为阴邪，易伤阳气。寒邪入内，阴盛阳衰，气化寒为阴邪，易伤阳气。寒邪入内，阴盛阳衰，气化无权，水津失于温化，故分泌物、吐泻物清稀透明而寒无权，水津失于温化，故分泌物、吐泻物清稀透明而寒冷。诸如小便清长、大便稀薄、痰液清稀、鼻流清涕等冷。诸如小便清长、大便稀薄、痰液清稀、鼻流清涕等多为寒邪偏胜所致。多为寒邪偏胜所致。诸痉项强，皆属于湿诸痉项强，皆属于湿含义：含义：痉：病名，症见牙关紧急、项背强急、角弓反张。痉：病名，症见牙关紧急、项背强急、角弓反张。项强：项部强硬不舒，动转困难。项强可为独立见证，项强：项部强硬不舒，动转困难。项强可为独立见证，也可为痉病的一个症状。也可为痉病的一个症状。风风、寒寒、湿湿的的 病病 机机机理：机理：湿邪重浊，易伤阳气。若湿邪侵袭太阳，太阳经气湿邪重浊，易伤阳气。若湿邪侵袭太阳，太阳经气不利，项背筋脉失养，可致项部强硬不舒，甚则可见牙不利，项背筋脉失养，可致项部强硬不舒，甚则可见牙关紧急、项背强急之发痉重证。湿热病中，湿热邪气侵关紧急、项背强急之发痉重证。湿热病中，湿热邪气侵入经络脉隧所致发痉重证更为常见。入经络脉隧所致发痉重证更为常见。诸痉项强，皆属于湿诸痉项强，皆属于湿 风风、寒寒、湿湿的的 病病 机机五十二病方五十二病方婴儿索痉：婴儿索痉：“索痉者，如产时居湿地索痉者，如产时居湿地久，其背直而口釦（唫），筋挛而难以信（伸）。久，其背直而口釦（唫），筋挛而难以信（伸）。”温热经纬温热经纬薛生白湿热病篇：薛生白湿热病篇：“湿热证，三四日即湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。脉隧中。”故故大大要要曰曰：谨谨守守病病机机，各各司司其其属属，有有者者求求之之，无无者者求求之之，盛盛者者责责之之，虚虚者者责责之之，必必先先五五胜胜，疏疏其其血血气气，令其调达，而致和平。此之谓也。令其调达，而致和平。此之谓也。三、病机十九条的临床运用原则三、病机十九条的临床运用原则2.2.有者求之，无者求之：有者求之，无者求之：求，探求。表现出的病证与病机求，探求。表现出的病证与病机相应的是为有者，须探求其病证与病机的关系；有其病机相应的是为有者，须探求其病证与病机的关系；有其病机但未见到相应症状的是为无者，亦须探求在此病中无此症但未见到相应症状的是为无者，亦须探求在此病中无此症的原因。的原因。1.1.各司其属：各司其属：各，分别；司，掌管；属，隶属。即分别确各，分别；司，掌管；属，隶属。即分别确定每个病证的所属病机。定每个病证的所属病机。3.3.盛者责之，虚者责之：盛者责之，虚者责之：说文：说文：“责，求也。责，求也。”也就也就是要对证候辨虚实，并探求其机理。是要对证候辨虚实，并探求其机理。4.4.五胜：五胜：五，五运五行之气。胜，更胜。即指天之五气，五，五运五行之气。胜，更胜。即指天之五气，人之五脏之间五行更胜的变化规律。人之五脏之间五行更胜的变化规律。原文原文 病机十九条中，许多条文之间有着复杂的内在联病机十九条中，许多条文之间有着复杂的内在联系，启示我们在临床工作中，要善于同中求异，异中系，启示我们在临床工作中，要善于同中求异，异中求同，也为某些疑似证的辨析，以及求同，也为某些疑似证的辨析，以及“同病异治同病异治”、“异病同治异病同治”，提供了理论依据。，提供了理论依据。证似而因（机）异证似而因（机）异如同有筋脉抽掣证，但病因不同：如同有筋脉抽掣证，但病因不同：诸热瞀瘛诸热瞀瘛-皆属于火皆属于火 诸暴强直诸暴强直-皆属于风皆属于风 诸痉项强诸痉项强-皆属于湿皆属于湿 三病症状相类但病因病机不同，当同病异治。三病症状相类但病因病机不同，当同病异治。证异而因（机）同证异而因（机）同如证候不同，但病因、病机相同：如证候不同，但病因、病机相同：诸胀腹大诸胀腹大 诸病有声，鼓之如鼓诸病有声，鼓之如鼓 诸转反戾，水液浑浊诸转反戾，水液浑浊 诸呕吐酸，暴注下迫诸呕吐酸，暴注下迫四病症状不同，但病因病机为一，可异病同治，四病症状不同，但病因病机为一，可异病同治，即皆针对病机之热进行治疗。即皆针对病机之热进行治疗。皆属于热皆属于热 病机十九条所载各病通因六气异常所致，故可直病机十九条所载各病通因六气异常所致，故可直接用于指导外感疾病的治疗。后世医家，特别是近代接用于指导外感疾病的治疗。后世医家，特别是近代学者将其应用范围扩大，视风为内风，寒为内寒，湿学者将其应用范围扩大，视风为内风，寒为内寒，湿为内湿，热为内热，火为内火，又作为内伤疾病的病为内湿，热为内热，火为内火，又作为内伤疾病的病机。这种认识可视为是对十九条的临证发挥。机。这种认识可视为是对十九条的临证发挥。如：如：水不涵木，则肝风煽动；水不制火，则心阳独亢，以水不涵木，则肝风煽动；水不制火，则心阳独亢，以致晕眩。经云：致晕眩。经云：“诸风掉眩，皆属于肝。诸风掉眩，皆属于肝。”然病既称肝与然病既称肝与心，则病本在肾。宜先平肝宁心，继当滋养真阴。心，则病本在肾。宜先平肝宁心，继当滋养真阴。羚羊角羚羊角 麦冬麦冬 茯神茯神 远志远志 柏子霜柏子霜 龟板龟板 滁菊滁菊 生地生地 另外，篇中所举病机十九条，六气之中尚缺燥气另外，篇中所举病机十九条，六气之中尚缺燥气病机。对五运六气学说有深入研究和体会的金病机。对五运六气学说有深入研究和体会的金代名医代名医刘完素，在其所著素问玄机原病式中补出燥气一刘完素，在其所著素问玄机原病式中补出燥气一条：条：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”颇为后人颇为后人称道。称道。【练习题】1.1.审查病机的重要性如何？审查病机的重要性如何？2.2.熟记病机十九条并阐述其含义。熟记病机十九条并阐述其含义。3.3.据病机十九条，在临床中如何运用据病机十九条，在临床中如何运用“同病异治同病异治”和和“异病同治异病同治”的法则？的法则？灵枢灵枢口问第二十八口问第二十八(节选节选)篇篇 解解 本篇首段有本篇首段有“愿得口问愿得口问”之语，故以之语，故以“口问口问”名篇。名篇。本篇采用黄帝、岐伯问对的形式，概述发病的原因本篇采用黄帝、岐伯问对的形式，概述发病的原因,提出外感六气、内伤情志和生活规律失常是病因的三个重提出外感六气、内伤情志和生活规律失常是病因的三个重要方面，分析了上部孔窍某些病变和其他病变的原因、机要方面，分析了上部孔窍某些病变和其他病变的原因、机理、治疗等（所论疾病包括欠、哕、唏、振寒、噫、嚏、理、治疗等（所论疾病包括欠、哕、唏、振寒、噫、嚏、亸、泣涕、太息、涎下、耳鸣、啮舌等十二种），并论及亸、泣涕、太息、涎下、耳鸣、啮舌等十二种），并论及上气、中气、下气不足的症状表现。上气、中气、下气不足的症状表现。学习要求学习要求学习要求学习要求 熟悉上气、中气、下气不足的表现熟悉上气、中气、下气不足的表现 邪邪之之所所在在，皆皆为为不不足足。故故上上气气不不足足，脑脑为为之之不不满满11，耳耳为为之之苦苦22鸣鸣，头头为为之之苦苦22倾倾，目目为为之之眩眩。中中气气不不足足，溲溲便便为为之之变变，肠肠为为之之苦苦鸣鸣。下下气气不不足足，则则乃为痿厥心悗乃为痿厥心悗33。原原原原 文文文文 1.1.脑为之不满：脑为之不满：脑中有空虚感的症状。脑中有空虚感的症状。2.2.苦：苦：程度副词，可作程度副词，可作“甚、很甚、很”解。解。3.3.心悗：心悗：太素作太素作“足悗足悗”，是。可据改。，是。可据改。正气不足所致三部病证正气不足所致三部病证正气不足所致三部病证正气不足所致三部病证 医案举隅医案举隅 于于，年过四旬，自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作，年过四旬，自觉呼吸不顺，胸中满闷，言语动作渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。有医投以开胸理气之品，则渐觉不利，头目昏沉，时作眩晕。有医投以开胸理气之品，则四肢遽然痿废。更医改用补剂而仍兼用开气之品，服后痿废加四肢遽然痿废。更医改用补剂而仍兼用开气之品，服后痿废加剧，言语竟不能发声。脉象沉微，右部尤不任循按，知其胸中剧，言语竟不能发声。脉象沉微，右部尤不任循按，知其胸中大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。投以拙拟升陷汤加白术、当归大气及中焦脾胃之气皆虚陷也。投以拙拟升陷汤加白术、当归各三钱。服两剂，诸病似皆稍愈，而脉象仍如旧。因将、术、各三钱。服两剂，诸病似皆稍愈，而脉象仍如旧。因将、术、当归、知母各加倍，升麻改用钱半，又加党参、天冬各六钱，当归、知母各加倍，升麻改用钱半，又加党参、天冬各六钱，连服三剂，口可出声而仍不能言，肢体稍能运动而不能步履，连服三剂，口可出声而仍不能言，肢体稍能运动而不能步履，脉象较前有起色似堪循按。因将黄芪加重至四两，又加天花粉脉象较前有起色似堪循按。因将黄芪加重至四两，又加天花粉八钱，连服三剂，勉强可作言语，然恒不成句，人扶之可以移八钱，连服三剂，勉强可作言语，然恒不成句，人扶之可以移步。遂改用干颓汤，惟黄芪仍用四两，服过十剂，脉搏又较前步。遂改用干颓汤，惟黄芪仍用四两，服过十剂，脉搏又较前有力；步履虽仍需人，而起卧可自如矣；言语亦稍能达意，其有力；步履虽仍需人，而起卧可自如矣；言语亦稍能达意，其说不真之句，间可执笔写出，头目之昏沉眩晕亦见轻。俾继服说不真之句，间可执笔写出，头目之昏沉眩晕亦见轻。俾继服补脑振痿汤，嘱其若服之顺利，可多多服之，当有脱然全愈之补脑振痿汤，嘱其若服之顺利，可多多服之，当有脱然全愈之一日也。一日也。（医学衷中参西录）（医学衷中参西录）医案举隅医案举隅 下血后，致发白浊，尿粪茎痛，脉细软而数。下血后，致发白浊，尿粪茎痛，脉细软而数。此系气屏络伤，传为交肠之候，当从理气和中。此系气屏络伤，传为交肠之候，当从理气和中。生黄芪生黄芪 炒归身炒归身 肥知母肥知母 川黄柏川黄柏 炒枳壳炒枳壳 焦冬术焦冬术 白茯苓白茯苓 远志肉远志肉 车前子车前子 甘草梢甘草梢 煨木香煨木香 藕藕 节节（清代名医何鸿舫医案）（清代名医何鸿舫医案）五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一目的要求目的要求了解五脏风寒的概念和热在三焦以及积、聚、谷气的区别。掌握肝着、脾约、肾着的证治。背诵原文第7、16条。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一概说概说本篇内容五脏风寒（包括三焦竭与三焦热）、积聚、五脏死脉、方证三首五脏风寒为何与积聚并列五脏风寒是痼疾，积聚也是痼疾五脏风寒与积聚有联系，风寒原其因，积聚论其果本篇最为难懂五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一病名解释病名解释五脏风寒：所谓五脏中风或中寒，是借风寒二字来代表两种性质不同的病因，非专指外感，即两种性质不同的病因干及内脏而产生的五脏证候。脏腑经络先后病篇：经络受邪，入脏腑，为内所因也。素问阴阳应象大论：故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一本篇最为难懂本篇最为难懂本篇最难讲清，诚如近人所说：金匮论诸杂病，此篇最为难晓。风也、寒也、积也、聚也，为四种病因，然篇中所论，究不知其为何种病？此篇药方不过三首，证候亦语焉不详。积聚之病，难经、巢源虽有论列，犹难明晓，风寒竟无可考，于是所谓风寒积聚也者，终不知其为何种病矣。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒与积聚的联系五脏风寒与积聚的联系巢源：积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一一、方证三首一、方证三首旋覆花汤证麻子仁丸证肾着汤证五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一（一）肝着（一）肝着肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。（原文第7条）讨论：1.病因病机：2.症状解释3.药物：新绛茜草汁，或茜草汁新染之帛。4.运用：五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一肝着病因病机肝着病因病机肝着是肝脏受邪而疏泄失职，其经脉气血郁滞，着而不行所致。所受之邪可能为风寒湿邪本义：肝着者，风寒湿气邪，如痹病之义也。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一症状解释症状解释 常欲蹈其胸上：瘀血之明征也。（肝脉络胸布胁）蹈不一定是用脚踩，喜重按的意思。但欲饮热：热饮可使气机通利。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一运用运用用于治疗肝炎、胸膜炎后遗症、冠心病、妇科病（漏下）等加减：兼寒饮呕吐：加吴茱萸、生姜汁、半夏、薤白气郁化热：加丹参、丹皮、青皮、金铃子散吐血者：加仙鹤草、阿胶、三七、白芨胸痛甚者：加瓜蒌壳、鱼腥草少腹胀者：加台乌、橘络五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一（二）脾约（二）脾约趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（原文第15条）词解：其脾为约约者，约束也。指脾为胃所约束之意。讨论：1.病机、症状、治法：2.鉴别3.临床应用五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一条文大意条文大意趺阳脉候脾胃之气浮是举之有余，为阳脉，主胃热气盛；涩按之滞涩而不流利，为阴脉，主脾脏津液不足胃气强，脾阴弱，脾的功能为胃热所约束，不能为胃行其津液，因而津液不能四布，偏渗膀胱，故小便数；肠中失其濡润，所以大便燥结。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一病机、症状、治法病机、症状、治法病机：胃气强脾阴弱症状：大便坚，小便数治法：泄热润燥，缓通大便五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一鉴别鉴别如何与阳明腑实证区别（大便坚）麻子仁丸证：虽大便坚，小便数，但无潮热、谵语、腹满硬等症小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。（伤寒论246条）阳明腑实证（大承气等）：见痞、满、燥、实、坚诸证，脉洪大五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一 脾约病与胃家实的鉴别脾约病与胃家实的鉴别 脾约 胃热气盛 小便数 润肠通便大便 病 脾阴不足 症 作坚硬 机 邪热陷胃 状 痞满燥 用 胃家实 燥粪搏结 坚实 攻下通腑 脾约病与脾阴虚的鉴别脾约病与脾阴虚的鉴别 脾约 便硬，溲数 慢性 润肠通便大 便 难 症 外见形体消瘦 病 作阴液不足 状 内见饮食不化 程 用 脾阴虚 口干消渴 急性 滋养脾阴 五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一临床应用临床应用临床上本方用于慢性便秘“胃气强”胃气强故任攻主要治其胃强，但也要照顾到脾弱尤在泾：大黄、枳实、厚朴所以下，令胃弱；麻仁、杏仁、芍药所以滋，令脾厚。用蜜丸者，恐速下而并伤及脾也。本方配伍对后世有启发，即以补药之体作泻药之用。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一（三）肾着（三）肾着肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。（原文第16条）词解：著音义同“着”，留滞附着也。肾着，病名，腰部被寒湿痹着所致。提示：论述肾着病的成因及证治讨论：五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一讨论（甘姜苓术汤证）讨论（甘姜苓术汤证）1.病因病机：“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”寒湿之邪留于肾之外府2.证状：“身体重、腰中冷、如坐水中、腰以下冷痛，腹重如带五千钱”、“形如水状，反不渴、小便自利、饮食如故”3.与肾虚腰痛的不同5.运用：4.配伍特点：病在下焦，却用中焦药五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一证状（甘姜苓术汤证）证状（甘姜苓术汤证）身体重、腰中冷、如坐水中寒湿痹着之象形如水状当见浮肿之证反不渴上焦无热；亦可与水气鉴别小便自利相对自利；亦可与水气病鉴别饮食如故脾胃不虚腹重如带五千钱湿性重着五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一与肾虚腰痛的不同与肾虚腰痛的不同肾着汤证腰部重着，局部冷痛，与天气变化有关；小便相对自利；全身情况轻；舌苔白厚，脉沉迟，可能尺脉旺。肾虚（阳虚）腰部酸痛，腰膝酸软，足跟痛，全身冷，得温则舒，与天气变化无关；小便不利（肾气丸证夜尿多）；伴头晕目眩耳鸣、性功能减退，舌苔薄白，脉弱尺沉。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一配伍特点（肾着汤）配伍特点（肾着汤）其病不在肾之本脏，而在肾之外府，故其治法不在温肾以散寒，而在燠土以胜水。重用干姜配甘草温中散寒茯苓配白术健脾除湿甘、姜、苓、术辛温甘清，本非肾药，名肾着者，原其病也。五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一运用运用慢性肠炎、肠功能紊乱、妊娠下肢浮肿，或老年人小便失禁、男女遗尿、妇女年久腰冷带下等证，属于脾阳不足而有寒湿者，用之有效，胃脘痛亦可用，阿迪森氏病也有用本方的机会。加减：寒重加附子，甚则乌头肾亏加杜仲、怀牛膝、续断痛与天气变化有关狗脊、独活、寄生五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一 病名 类型肝着脾约肾着病机气郁血滞，阳气痹阻胃强热结，脾弱阴亏寒湿外侵，留着于肾症状其人常欲蹈其胸上未苦时，但欲热饮趺阳脉浮涩，小便数大便坚身重腰冷，腰重如带五千钱治则行气活血，通阳散结润肠通便健脾利水，温中散寒方剂旋复花汤麻子仁丸甘姜苓术汤肝着脾约肾着证治鉴别五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一甘姜苓术汤与真武汤比较表甘姜苓术汤真武汤相同 点（1）症状：肢体沉重，小便自利（2）病机：阳虚而水寒停滞（3）治法：温阳散寒除水（4）药物：均用白术云苓与姜主证腰下冷痛，腰重如带五千钱，身体重，不渴，饮食如故发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，少阴病，二三日不已至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利或咳呕病机阳气不行，寒湿留着于腰肾阳虚衰，水气不化治则健脾利水，温中散寒温肾散寒，健脾利水五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一二、三焦热证和大小肠寒热证二、三焦热证和大小肠寒热证师曰：热在上焦者，因咳为肺痿；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通，大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢。小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。（原文第19条）讨论：条文大意（略）五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一三、积聚的鉴别及诊断三、积聚的鉴别及诊断原文第20条略积脏病也，终不移，难治聚腑病也，发作有时，展转痛移，可治谷气胁下疼痛，按之则愈（即水谷之气停积留滞之病）诊断大法略五脏风寒积聚病脉证并治第十一五脏风寒积聚病脉证并治第十一四、癫狂四、癫狂邪哭使魂魄不安者，血气少也；血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为癫，阳气衰者为狂。（原文第12条）本条指虚证，条文大意略