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慢性病管理培训资料慢性病管理培训资料梁园区建设社区卫生服务中心王海军在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确背景根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（根据国家基本公共卫生服务规范（20092009年年年年版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务版），为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指为了全面落实国家新医疗政策，指为了全面落实国家新医疗政策，指为了全面落实国家新医疗政策，指导导导导乡乡乡乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确项项 目目 目目 标标在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确项 目 目 标指导辖区内居民控制血压、血糖水指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。理，实现关口前移，重心下移。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确项 目 目 标掌握个体高血压、糖尿病患者情况，建立健康档案，规范管理。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确项 目 目 标在专业机构指导下对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确服务对象辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确服务内容筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确 培培 训训 内内 容容在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确慢性病项目管理服务：以健康血压、健康体重为目标。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确慢性疾病的种类高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿病；在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压病管理高血压病管理（原发性高血压）在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压病的诊断高血压病的诊断在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确卫生部疾病控制局卫生部疾病控制局卫生部疾病控制局卫生部疾病控制局 国家心血管病中心国家心血管病中心国家心血管病中心国家心血管病中心 中国高血压联中国高血压联中国高血压联中国高血压联盟盟盟盟在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压定义高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确规范血压的测量医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息电子血压计。被测者至少安静休息5 5分钟，并取坐位，测分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第时相时相为收缩压（为收缩压（SBPSBP）。）。以柯氏音第以柯氏音第时相（消失音）为舒张时相（消失音）为舒张压（压（DBPDBP），），1212岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第时相（变时相（变调音）做为舒张压（调音）做为舒张压（DBPDBP）记录。两次血压测量间隔时间）记录。两次血压测量间隔时间1212分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到压计计数以偶数，读数精确到2mmHg2mmHg。使用上臂电子血。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。压计则以显示的血压读数为准。NCCD 高血压患病率持续增长高血压患病率持续增长 NCCD 高血压高血压“三率三率”水平水平中国中国35-6435-64岁人群队列人群岁人群队列人群3172831728人人（1992-20021992-2002）基线血压基线血压(mmHg(mmHg)与与1010年总心血管事件发病的相对危险年总心血管事件发病的相对危险(RR)(RR)SBP 110 110-120-130-140-150-160-170-180-DBP 115mmHg 45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg 45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L 28%烟草12Area proportional to population attributable fraction for global DALYs,overlap approx.proportional to joint effects高血压的危害高血压的危害大动脉及周围动脉病变大动脉及周围动脉病变危险增加危险增加脑卒中脑卒中发病和死亡增加发病和死亡增加冠心病冠心病发病和死亡增加发病和死亡增加肾脏疾病肾脏疾病发生危险增加发生危险增加 心力衰竭心力衰竭发病和死亡增加发病和死亡增加血压水血压水平升高平升高 我国城市居民主要疾病死亡率变化我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人万人我国我国我国我国2 2亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；亿高血压患者应就诊区域分布；90%90%应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军基层医生是防治高血压的主力军2000万人万人6000万人万人1.2 亿人亿人在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确18岁以上成人按不同定义分级分类分类分类分类 收缩压（收缩压（收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压舒张压舒张压舒张压（mmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120-139120-139和和/或或80-80-8989高血压：高血压：140140和和/或或909011级高血压（轻度）级高血压（轻度）140-159140-159和和/或或90-9990-9922级高血压（中度）级高血压（中度）160-179160-179和和/或或100-109100-10933级高血压（重度）级高血压（重度）180180和和/或或110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。简简化化危险危险分分层层分层分层 低危低危中危中危高危高危 高血压高血压1级级 RF=0分层分层 项目项目要点要点 高高血压2 级 或 高血压高血压 1 级级 伴伴 RF 1-2个个 高血压血压 3 级级 或或 高高血压1 级或 2级 伴伴RF3个个 或或 （3）靶器官损害靶器官损害 或或 （4）临床疾患临床疾患 简化危险分层项目的内容：简化危险分层项目的内容：分层分层 高血压分级高血压分级 危险因素危险因素项目项目 （SBP/DBP）（RF）靶器官损害靶器官损害 临床疾患临床疾患 1级：级：140-159/年龄年龄55岁岁分层分层 90-99 吸烟吸烟 项目项目 2级：级：160-179/血脂异常血脂异常内容内容 100-109 早发心血管家族史早发心血管家族史 3级：级：180/肥胖肥胖 110 缺乏体力活动缺乏体力活动 左室肥厚左室肥厚 脑血管病脑血管病 颈动脉增厚颈动脉增厚 心脏病心脏病 肾功能受损肾功能受损 肾脏病肾脏病 周围血管病周围血管病 视网膜病变视网膜病变 糖尿病糖尿病高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。第三节第三节 高血压治疗高血压治疗（一）高血压非药物治疗（一）高血压非药物治疗 1 1 坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主坚持预防为主2 2 非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3 3 具体内容：具体内容：具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂限盐少脂限盐少脂适量运动适量运动适量运动适量运动 控制体重控制体重控制体重控制体重戒烟戒烟戒烟戒烟限酒限酒限酒限酒 心理平衡心理平衡心理平衡心理平衡 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食盐小于每人每日食盐小于6 6克；克；合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 1斤；斤；规律运动规律运动每周每周3535次中量运动；次中量运动；控制体重控制体重BMI24BMI24kg/m2kg/m2；腰围男；腰围男90cm90cm；女；女85cm85cm；戒烟戒烟坚决戒烟；坚决戒烟；限酒限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1 1两两;葡萄酒小于葡萄酒小于2 2两；啤酒小于两；啤酒小于5 5两；两；心理平衡心理平衡调节情绪，缓解压力。调节情绪，缓解压力。（二）高血压药物治疗（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：高血压药物治疗的原则：小剂量开始小剂量开始小剂量开始小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症24242424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压的筛查高血压的筛查目标人群目标人群在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确目标人群目标人群 1818岁以上人群为估算病人对象，估算率：岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%18.8%。3535岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民民.1 1次次/年测量血压，对第一次发现年测量血压，对第一次发现SBP140mmHgSBP140mmHg和（或）和（或）DBP90mmHgDBP90mmHg的人群在的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3 3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，如有必要可建议转上级医院确诊，2 2周内主动随访周内主动随访转诊结果并记录。转诊结果并记录。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压患者的规范管理和考核规范管理规范管理 实行首次门诊测血压制度，一人实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。逻辑错误。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压患者的规范管理和考核随访要求随访要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压患者的规范管理和考核健康教育：健康教育：以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确高血压患者的规范管理和考核目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。高血压双向转诊一一一一 转上级医院：转上级医院：转上级医院：转上级医院：1 1 继发性高血压继发性高血压继发性高血压继发性高血压2 2 难治性高血压难治性高血压难治性高血压难治性高血压3 3 伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情伴严重并发症或病情不稳定不稳定不稳定不稳定4 4 需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化需要协助完成特殊化验检查的验检查的验检查的验检查的5 5 其他其他其他其他 二二 转回社区：转回社区：11诊断明确诊断明确22治疗方案确定治疗方案确定33病情稳定病情稳定高血压管理工作考核卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐进如完成70%随访次数为考核合格基层指南总结高血压危害大；降压治疗效果好；高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每预防教育：易患高血压人群每6 6个月测血压一次个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作考核评估：因地制宜，促进工作高血压防治总体思路测量血压诊断评估治疗管理血压达标标准条件规范目标国际国际因地制宜因地制宜安全有效安全有效140/90140/90在整堂课的教学中，刘教师总是让学生带着问题来学习，而问题的设置具有一定的梯度，由浅入深，所提出的问题也很明确谢谢！