筛查与诊断幻灯片.ppt

筛查与诊断第1页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断性试验在临床中的重要性诊断性试验在临床中的重要性诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验研究评估的基本要求筛查试验和诊断试验在临床中的应用筛查试验和诊断试验在临床中的应用诊断试验证据的评估诊断试验证据的评估第2页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断性试验在临床中的重要性诊断性试验在临床中的重要性疾病谱变化，新出现的疾病需要新的诊断标准疾病谱变化，新出现的疾病需要新的诊断标准检测方法的不断改进，需要对其进行评估检测方法的不断改进，需要对其进行评估第3页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断性试验研究评估的基本要求诊断性试验研究评估的基本要求确定金标准确定金标准选择研究对象选择研究对象盲法对比试验结果盲法对比试验结果第4页，共89页，编辑于2022年，星期二筛查试验（筛查试验（screeningtest)健康人或无症状的患者健康人或无症状的患者把某病患者及可疑患者与健康者区分把某病患者及可疑患者与健康者区分快速，简单，高灵敏度快速，简单，高灵敏度价廉价廉阳性者须进一步做诊断实验以便确诊阳性者须进一步做诊断实验以便确诊第5页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断实验（诊断实验（diagnostictest)患者或筛查实验阳性者患者或筛查实验阳性者把患者与怀疑有该病但实际无病的人区分开把患者与怀疑有该病但实际无病的人区分开真实，可靠，高特异度真实，可靠，高特异度花费较高花费较高阳性者需要进行治疗阳性者需要进行治疗第6页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验的范畴诊断试验的范畴各种实验室检查各种实验室检查病史和体检获得的临床资料病史和体检获得的临床资料X线、线、B超、核素等影像学检查超、核素等影像学检查各种临床公认的诊断标准各种临床公认的诊断标准第7页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验评价的目的诊断试验评价的目的怎样进行诊断试验研究怎样进行诊断试验研究怎样阅读和评价有关诊断试验的文章怎样阅读和评价有关诊断试验的文章临床和科研工作中怎样选择诊断试验临床和科研工作中怎样选择诊断试验诊断疾病：灵敏度和特异度高诊断疾病：灵敏度和特异度高筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受筛检无症状患者：简便、经济、安全易接受疾病随访：重复性好疾病随访：重复性好,影响因素少影响因素少判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的判定疾病的严重程度；估计疾病的临床过程及其预后；估计对治疗的反应；测定目前对治疗的实际反应反应；测定目前对治疗的实际反应第8页，共89页，编辑于2022年，星期二Part1:诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(1)标准诊断方法的确定：黄金标准标准诊断方法的确定：黄金标准病理学标准病理学标准(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况金标准是相对的，选择应结合临床具体情况第9页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(2)研究对象的选择研究对象的选择 病例组应当包括该病的各种临床类型病例组应当包括该病的各种临床类型 对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包对照组应选确实无该病的其他病例，并且应包括易括易与该病相混淆的其他疾病与该病相混淆的其他疾病第10页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(3)样本大小的计算样本大小的计算 样本大小样本大小ua2p(1-p)n=2 灵敏度和特异度的灵敏度和特异度的95%可信区间可信区间pZa/2p(1-p)/n第11页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验研究设计的方法诊断试验研究设计的方法(4)列出评价诊断试验的四格表，计算各项列出评价诊断试验的四格表，计算各项诊断试验的评价指标诊断试验的评价指标第12页，共89页，编辑于2022年，星期二Part2：评价诊断试验的指标：评价诊断试验的指标(1)黄金标准黄金标准病理学标准病理学标准(组织活检和尸体解剖组织活检和尸体解剖)外科手术发现或特殊的影像诊断外科手术发现或特殊的影像诊断长期临床随访结果长期临床随访结果公认地综合临床诊断标准公认地综合临床诊断标准金标准是相对的，选择应结合临床具体情况金标准是相对的，选择应结合临床具体情况第13页，共89页，编辑于2022年，星期二诊断试验的四格表诊断试验的四格表黄金标准黄金标准病例组病例组 非病例组非病例组诊断诊断阳性阳性(真阳性真阳性)ab(假阳性假阳性)a+b试验试验阴性阴性(假阴性假阴性)cd(真阴性真阴性)c+da+cb+d a+b+c+d灵敏度灵敏度=a/a+c阳性预测值阳性预测值=a/a+b特异度特异度=d/b+d阴性预测值阴性预测值=d/c+d准确度准确度=a+d/a+b+c+d患病率患病率=a+c/a+b+c+d第14页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(2)灵敏度灵敏度灵敏度指病人组中经诊断试验灵敏度指病人组中经诊断试验查出阳性人数的比例查出阳性人数的比例(a/a+c)；病人组中经诊断试验查出阴性病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例人数的比例(c/a+c)即为假阴性即为假阴性率，又称漏诊率；率，又称漏诊率；假阴性率假阴性率1灵敏度灵敏度。是 否阳性ab阴性cd第15页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(3)特异度特异度特异度指非病人组中经诊断试验特异度指非病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例查出阴性人数的比例(d/b+d)；经诊断试验查出阳性人数的比例经诊断试验查出阳性人数的比例(b/b+d)即为假阳性率，又称误诊即为假阳性率，又称误诊率；率；假阳性率假阳性率1特异度。特异度。是 否阳性ab阴性cd第16页，共89页，编辑于2022年，星期二例例1、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度灵敏度和特异度)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130第17页，共89页，编辑于2022年，星期二灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试当试验方法和阳性标准固定时，每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。敏度和特异度。第18页，共89页，编辑于2022年，星期二灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(1)灵敏度高的试验适用于：灵敏度高的试验适用于：疾病漏诊可能会造成严重后果疾病漏诊可能会造成严重后果(AIDS)；有几个假设诊断，为排除某病的诊断；有几个假设诊断，为排除某病的诊断；用于筛检无症状病人而该病的发病率用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低，当试验结果呈阴性时，价又比较低，当试验结果呈阴性时，价值更大。值更大。是否阳性ab阴性cd第19页，共89页，编辑于2022年，星期二灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用(2)特异度高的试验适用于：特异度高的试验适用于：凡假阳性结果会导致病人精神和肉体凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时；上严重危害时；要要肯肯定定诊诊断断时时，当当试试验验结结果果呈呈阳阳性性时时，价值更大。价值更大。是否阳性ab阴性cd第20页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的各种指标评价诊断试验的各种指标(4)预测值：预测值：阳性预测值指诊断试验阳性阳性预测值指诊断试验阳性结果中真正患病的比例结果中真正患病的比例(a/a+b)阴性预测值指诊断试验阴性阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例结果中真正未患病的比例(d/c+d)是否阳性ab阴性cd第21页，共89页，编辑于2022年，星期二例例2、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(预测值预测值)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)28011+PV=99%18133240129(99%)1-PV=48%19200121160030120530215(93%)80168+PV=93%131540114(88%)26-PV=88%2088230130第22页，共89页，编辑于2022年，星期二预测值的特点预测值的特点灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；灵敏度越高的试验，阴性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；特异度越高的试验，阳性预测值越高；患病率的高低对预测值的影响更大。患病率的高低对预测值的影响更大。第23页，共89页，编辑于2022年，星期二例例3、患病率对预测值的影响、患病率对预测值的影响(1)监护病房监护病房CK诊断心梗诊断心梗(CK80=CK-)心梗心梗无心梗无心梗CK+215(93%)16231+PV=93%CK-15114(88%)129-PV=88%Total230130360Pre=64%普通医院普通医院CK诊断心梗诊断心梗(CK40岁人群岁人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+8009900 10700+PV=7.48%AFP-20089100 89300Total100099000100000Pre=1000/10万万第27页，共89页，编辑于2022年，星期二例例4、患病率对预测值的影响、患病率对预测值的影响(5)AFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度80，特异度，特异度90HBsAg(+)年龄年龄40岁岁肝硬化人群肝硬化人群肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+8000 9000 17000+PV=47.06%AFP-2000 81000 83000Total10000 90000 100000 Pre=10000/10万万第28页，共89页，编辑于2022年，星期二例例5、阳性预测值的计算、阳性预测值的计算AFP诊断肝癌，灵敏度诊断肝癌，灵敏度80，特异度，特异度90患病率患病率10/10万人万人肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP+89999 10007+PV=0.08%AFP-28999189993Total1099990100000Pre=10/10万万患病率患病率灵敏度灵敏度+PV=患病率患病率灵敏度灵敏度(1-患病率患病率)(1特异度特异度)第29页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(5)受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(ReceiverOperatorCharacteristicCurve,ROC曲线曲线)ROC曲线是用真阳性率曲线是用真阳性率(灵敏度灵敏度)和假阳性和假阳性率率(1-特异度特异度)作图所得曲线；作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系。表示灵敏度和特异度之间的关系。第30页，共89页，编辑于2022年，星期二ROC的涵义与起源的涵义与起源 ROC【receiver(relative)operating characteristic的缩写，译为“接受者工作特征”】ROC曲线研究历史1950s 雷达信号观测能力评价1960s中期 实验心理学、心理物理学1970s末与1980s初 诊断医学第31页，共89页，编辑于2022年，星期二ROC曲线评价诊断试验的重要性曲线评价诊断试验的重要性诊断试验：泛指血液生化、影像学、免疫学、细胞学、病理学、统计模型等检查。重要性：1.循证医学的重要组成部分 2.诊断试验评价方法可用于：临床试验评价临床试验评价临床检验评价临床检验评价流行病学筛查试验评价流行病学筛查试验评价实验室检验评价实验室检验评价统计学模型评价统计学模型评价第32页，共89页，编辑于2022年，星期二第33页，共89页，编辑于2022年，星期二完美与无用的完美与无用的ROC曲线曲线第34页，共89页，编辑于2022年，星期二似然比（似然比（LR）在）在ROC曲线空间的涵义曲线空间的涵义第35页，共89页，编辑于2022年，星期二例例1、CK试验诊断心肌梗死试验诊断心肌梗死(灵敏度和特异度灵敏度和特异度)心肌梗死组心肌梗死组CK水平水平无心肌梗死组无心肌梗死组35480084400740001536001932001391(42%)2801118133240129(99%)119200121160030120530215(93%)80168131540114(88%)262088230130第36页，共89页，编辑于2022年，星期二CK诊断心梗的诊断心梗的ROC曲线曲线假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）第37页，共89页，编辑于2022年，星期二CK和和EKG诊断心梗诊断心梗ROC曲线比较曲线比较假阳性率假阳性率真阳性率（灵敏度）第38页，共89页，编辑于2022年，星期二ROC曲线的用途曲线的用途用来决定最佳临界点用来决定最佳临界点;比较两种或两种以上诊断试验的价值比较两种或两种以上诊断试验的价值.第39页，共89页，编辑于2022年，星期二ROC曲线反映了灵敏度与特异度间的平衡曲线反映了灵敏度与特异度间的平衡(增加灵敏度将降低特异度；增加灵敏度将降低特异度；增加特异度将降低灵敏度增加特异度将降低灵敏度)。在在ROC曲线空间，如果曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准曲线空间，如果曲线沿着左边线，然后沿着上边线越紧密，则试验准确度越高。确度越高。在在ROC曲线空间，如果曲线沿着机会线（曲线空间，如果曲线沿着机会线（45度对角线）越紧密，则试验度对角线）越紧密，则试验准确度越低。准确度越低。在诊断界值（在诊断界值（cutpoint）处的正切线的斜率就是该试验值对应的阳性似然）处的正切线的斜率就是该试验值对应的阳性似然比（比（likelihoodratio，LR)。在。在ROC曲线空间的左下角曲线空间的左下角LR+最大，随着曲最大，随着曲线从左下往右上方移动，线从左下往右上方移动，LR+逐渐减小。逐渐减小。ROC曲线下面积是重要的试验准确度指标。曲线下面积是重要的试验准确度指标。第40页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的指标评价诊断试验的指标(6)似然比似然比(Likelihoodratio,LR)试试验验阳阳性性结结果果的的似似然然比比系系真真阳阳性性率率和和假阳性率之比假阳性率之比试试验验阴阴性性结结果果的的似似然然比比系系假假阴阴性性率率和和真阴性率之比真阴性率之比第41页，共89页，编辑于2022年，星期二评价诊断试验的各种指标评价诊断试验的各种指标例例6、监护病房、监护病房CK诊断心梗诊断心梗(CK=10050(6)1300(70)6/7045-9975(9)400(22)9/2235-4435(4)45(2)4/225-3460(7)50(3)7/315-2465(8)30(2)8/2=10050(6)1300(70)45-9975(9)400(22)试验试验-35-4435(4)45(2)25-3460(7)50(3)15-2465(8)3530(2)99-LR=0.35/0.99试验试验+=10050(6)1300(70)LR=6/7045-9975(9)400(22)LR=9/2235-4435(4)45(2)LR=4/225-3460(7)50(3)LR=7/315-2465(8)30(2)LR=8/2=5000100%7%1.10=1000092%43%1.60.19=1500065%77%2.80.45=2000038%92%4.80.67=2500023%97%7.70.79第53页，共89页，编辑于2022年，星期二似然比应用举例似然比应用举例病人比率病人比率非病人比率非病人比率似然比似然比(+)=2500023323/3=7.7验前概率验前概率50，验前比验前比0.5/(1-0.5)=1验后比验前比验后比验前比似然比似然比133验后概率验后概率3/(1+3)=75%第54页，共89页，编辑于2022年，星期二第55页，共89页，编辑于2022年，星期二似然比资料来源似然比资料来源文献资料文献资料临床试验资料临床试验资料第56页，共89页，编辑于2022年，星期二处理综合试验结果处理综合试验结果验后比验后比 验前比验前比试验试验1似然比似然比试验试验2似然比似然比第57页，共89页，编辑于2022年，星期二综合试验结果处理举例综合试验结果处理举例35岁无症状女性体检发现运动试验阳性岁无症状女性体检发现运动试验阳性(ST压低压低=1mm)，应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？应激试验同样阳性，该女性患冠心病概率为多少？文献资料：文献资料：30-39女性冠心病概率女性冠心病概率0.3%，ST段压低，段压低，LR1=5.9，应激试验阳性，应激试验阳性LR2=5.7验前概率验前概率0.3，验前比验前比13/997验后比验后比1验前比验前比1LR1(3/997)5.9验前比验前比2验后比验后比2验前比验前比2LR2验前比验前比1LR1LR2(3/997)5.955.7=0.1验后概率验后概率0.1/(1+0.1)=9%第58页，共89页，编辑于2022年，星期二Part3:诊断试验精确性的评价指标诊断试验精确性的评价指标计量资料用标准差异及变异系数来表示计量资料用标准差异及变异系数来表示CV=SD/M计数资料用观察符合率与卡帕（计数资料用观察符合率与卡帕（Kappa）值表示）值表示Kappa值是排除了机遇一致率后的观察一致率值是排除了机遇一致率后的观察一致率第59页，共89页，编辑于2022年，星期二Kappa值计算值计算甲、乙医生阅读同样甲、乙医生阅读同样100张胸部张胸部X线片的诊断一致性线片的诊断一致性 甲医生肺门淋巴结核正常乙医生肺门淋巴结核 46 a b 10 56(r1)正常 12 cd 32 44(r2)58(c1)42(c2)观察一致率观察一致率(po)=a+d/Npo=46+32/100=78%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/Npc=(56 58)/100+(44 42)/100)/100=51%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc非机遇一致率非机遇一致率=100%-51%=49%实际一致率实际一致率=po-pc实际一致率实际一致率=78%-51%=27%Kappa值值=po-pc/1-pcKappa值值=27%/49%=0.55第60页，共89页，编辑于2022年，星期二Kappa值计算值计算甲医生两次阅读同样甲医生两次阅读同样100张胸部张胸部X线片的一致率线片的一致率观察一致率观察一致率(po)=a+d/Npo=69+19/100=88%机遇一致率机遇一致率(pc)=(r1 c1)/N+(r2 c2)/N)/Npc=(80 70)/100+(20 30)/100)/100=62%非机遇一致率非机遇一致率=1-pc非机遇一致率非机遇一致率=100%-62%=38%实际一致率实际一致率=po-pc实际一致率实际一致率=88%-62%=26%Kappa值值=po-pc/1-pcKappa值值=26%/38%=0.68 第1次肺门淋巴结核正常第2次肺门淋巴结核 69 a b 11 80(r1)正常 1 c d 19 20(r2)70(c1)30(c2)100（N）第61页，共89页，编辑于2022年，星期二Kappa值计算值计算简化公式简化公式N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)第62页，共89页，编辑于2022年，星期二Kappa值判断标准值判断标准Kanidis和和Koch提出判断标准提出判断标准Kappa值值一致性强度一致性强度 0弱弱00.2轻轻0.210.40尚好尚好0.410.60中度中度0.610.80高度高度0.811.00最强最强第63页，共89页，编辑于2022年，星期二Part4：提高诊断试验效率的方法：提高诊断试验效率的方法(1)诊断试验：诊断试验：心电图运动试验，心电图运动试验，Sen=80%,Spe=74%人群：人群：典型心绞痛的老年人典型心绞痛的老年人(90%)+PV=97%胸痛性质待查的中年人胸痛性质待查的中年人(50%)+PV=75%情绪变化发生胸痛的青年人情绪变化发生胸痛的青年人(10%)+PV=25%第64页，共89页，编辑于2022年，星期二提高诊断试验效率的方法提高诊断试验效率的方法(2)采用联合试验的方法采用联合试验的方法平行试验平行试验系列试验系列试验第65页，共89页，编辑于2022年，星期二平行试验平行试验同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方同时做几个试验，任何一个阳性即定为阳性，全阴性方定为阴性。定为阴性。提高灵敏度和阴性预测值提高灵敏度和阴性预测值(漏诊减少，误诊增加漏诊减少，误诊增加)。计算：计算：灵敏度试验灵敏度试验A灵敏度灵敏度(1试验试验A灵敏度灵敏度)试验试验B灵敏度灵敏度特异度试验特异度试验A特异度特异度试验试验B特异度特异度第66页，共89页，编辑于2022年，星期二系列试验系列试验同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为同时做几个试验，全部试验阳性才定为阳性，其它定为阴性。阴性。提高特异度和阳性预测值提高特异度和阳性预测值(误诊减少但漏诊增加误诊减少但漏诊增加)。计算：计算：灵敏度试验灵敏度试验A灵敏度灵敏度试验试验B灵敏度灵敏度特异度试验特异度试验A特异度特异度(1-试验试验A特异度特异度)试验试验B特异度特异度第67页，共89页，编辑于2022年，星期二平行试验灵敏度和特异度计算平行试验灵敏度和特异度计算检查结果检查结果肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641AFP(+),BUS(-)169AFP(-),BUS(+)169Sen=96%AFP(-),BUS(-)481Spe=81%合计合计100100Sen=(64+16)+16=Sen1+(1-Sen1)16/20=Sen1+(1-Sen1)Sen2Spe=81=(81+9)-9=Spe1-(100-10)9/90=Spe1-Spe1(1-Spe2)=Spe1Spe2第68页，共89页，编辑于2022年，星期二系列试验灵敏度和特异度计算系列试验灵敏度和特异度计算检查结果检查结果肝癌肝癌非肝癌非肝癌AFP(+),BUS(+)641Sen=64%AFP(+),BUS(-)169Spe=99%AFP(-),BUS(+)169AFP(-),BUS(-)481合计合计100100第69页，共89页，编辑于2022年，星期二Part5:应用诊断试验：真实性评价应用诊断试验：真实性评价(1)试验是否与金标准试验进行试验是否与金标准试验进行“盲法盲法”比较？比较？该诊断试验是否包括了各种病人？该诊断试验是否包括了各种病人？检测结果是否会影响到参考标准的应用？检测结果是否会影响到参考标准的应用？结结果果重重复复性性好好，应应用用于于另另一一组组病病例例是是否否也也具具有有同同样样的真实性？的真实性？第70页，共89页，编辑于2022年，星期二Part5:应用诊断试验：重要性评价应用诊断试验：重要性评价(2)通过该试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特通过该试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病？定的目标疾病？是否进行了分层似然比的计算？是否进行了分层似然比的计算？第71页，共89页，编辑于2022年，星期二Part5:应用诊断试验：实用性评价应用诊断试验：实用性评价(3)该试验是否能在本单位开展并进行正确的检测该试验是否能在本单位开展并进行正确的检测？在临床上我们能否合理估算病人的验前概率？在临床上我们能否合理估算病人的验前概率？检测后的验后概率是否有助于我们对病人的处检测后的验后概率是否有助于我们对病人的处理？理？第72页，共89页，编辑于2022年，星期二临床问题临床问题病例：病例：一一位位30岁岁HIV阳阳性性的的男男子子有有干干咳咳、发发烧烧以以及及缺缺氧氧症症状状。X线线胸胸片片显显示示有有浸浸润发生，其润发生，其CD4计数为计数为200，怀疑是肺孢子虫型肺炎。，怀疑是肺孢子虫型肺炎。一一位位医医师师认认为为该该病病人人患患有有此此病病的的可可能能性性是是90，并并计计划划凭凭经经验验进进行行治治疗疗(不进行支气管镜检查不进行支气管镜检查)。另另一一位位医医师师则则认认为为患患此此病病的的可可能能性性仅仅为为50，她她认认为为应应进进行行支支气气管管镜镜检查。检查。提问：提问：你如何解决这个分歧？你如何解决这个分歧？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？你是否会建议进行支气管镜检查或进行经验性治疗方案？何种情况进行支气管镜检查是合适的？何种情况进行支气管镜检查是合适的？第73页，共89页，编辑于2022年，星期二临床资料临床资料HIV合并肺孢子虫型肺炎合并肺孢子虫型肺炎即即使使治治疗疗方方案案从从一一开开始始就就是是正正确确的的话话，死死亡亡率率仍仍有有10。如果延误治疗，其死亡率为如果延误治疗，其死亡率为40。有有30接接受受了了治治疗疗的的病病人人出出现现副副作作用用，而而其其中中3的的副副作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为作用会导致死亡（即由药物引致的死亡率为1）该病该病支气管镜检查支气管镜检查的的灵敏度灵敏度为为95，特异度特异度则亦为则亦为95第74页，共89页，编辑于2022年，星期二治疗理论治疗理论不要问：不要问：这个试验有多好？这个试验有多好？问：问：这个治疗有多好？这个治疗有多好？治疗原则：治疗原则：如果好处多于坏处，进行治疗如果好处多于坏处，进行治疗试验原则：试验原则：如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验如果有改变处理的潜在可能的话，则进行试验情况：情况：不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例而只有一种试验可用。不确诊病例，而有不确诊病例，而有2种或种或2种以上的试验可用种以上的试验可用第75页，共89页，编辑于2022年，星期二确诊疾病确诊疾病(1)结果结果Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Benefit收益：收益：805030第76页，共89页，编辑于2022年，星期二不确诊疾病不确诊疾病(2)结果结果Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD-100%90%=10%第77页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较高时患病率较高时收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD-100%90%=10%如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你治疗吗？，你治疗吗？(假设无试验可用假设无试验可用)Yes!Benefit=90%*30%=27%Harm=10%*10%=1%第78页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较低时患病率较低时收益收益BenefitforD+80%50%=30%危害危害harmforD-100%90%=10%如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为10，你治疗吗？，你治疗吗？(假设无试验可用假设无试验可用)No!Benefit=10%*30%=3%Harm=90%*10%=9%第79页，共89页，编辑于2022年，星期二治疗或行动点治疗或行动点(ATODDS)Prob*Benefit=(1-prob)*HarmProp/(1-prob)=Harm/benefit=ATODDSProp/(1-Prop)=10%/30%=ATODDSProp=25%第80页，共89页，编辑于2022年，星期二不确诊疾病，但有试验可用不确诊疾病，但有试验可用(3)原则：原则：只只有有在在有有潜潜在在可可能能会会改改变变管管理理的的情情况况下下才才试验试验第81页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较低时患病率较低时假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题1如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为1，你试验吗？，你试验吗？Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%第82页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较低时患病率较低时No假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题1如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为1，你试验吗？，你试验吗？No!(Notest,Notreat)试验阳性似然比试验阳性似然比LR+90/(1-70%)=3验前比验前比Pre-Odds=1/99验后比验后比Post-Odds=(1/99)*3=3/99验后概率验后概率Post-Prob=3/(3+99)%=3%第83页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较高时患病率较高时假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题2如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你试验吗？，你试验吗？Disease疾病疾病Treat治疗治疗活活死亡死亡Present存在存在Yes80%20%Present存在存在No50%50%Absent无无No100%0%Absent无无Yes90%10%第84页，共89页，编辑于2022年，星期二患病率较高时患病率较高时No假设已知试验灵敏度为假设已知试验灵敏度为90，特异度为，特异度为70问题问题2如果病人患病可能性为如果病人患病可能性为90，你试验吗？，你试验吗？No!(Notest,Buttreat)试验阴性结果的似然比试验阴性结果的似然比(190)/70%=1/7验前比验前比Pre-Odds=90/10验后比验后比Post-Odds=(90/10)*(1/7)=9/7验后概率验后概率Post-Prob=9/(7+9)%=56%第85页，共89页，编辑于2022年，星期二小结：诊断试验小结：诊断试验进行诊断试验研究进行诊断试验研究q研究设计、金标准、评价指标研究设计、金标准、评价指标阅读与评价诊断试验文献阅读与评价诊断试验文献q科学性评价、结果大小科学性评价、结果大小应用诊断试验结果循证实践应用诊断试验结果循证实践q临床问题、证据检索、证据评价、应用与后效评价临床问题、证据检索、证据评价、应用与后效评价第86页，共89页，编辑于2022年，星期二阅读和评价有关诊断试验的文献阅读和评价有关诊断试验的文献研究结果是否真实？研究结果是否真实？是否同参照标准进行独立的盲法比较是否同参照标准进行独立的盲法比较研究人群是否包括临床上试验该试验的各种病人研究人群是否包括临床上试验该试验的各种病人所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施诊断试验的方法描述是否详细，能否重复诊断试验的方法描述是否详细，能否重复研究结果是什么？研究结果是什么？验前概率、似然比、灵敏度、特异度验前概率、似然比、灵敏度、特异度研究结果是否有助于我的病人研究结果是否有助于我的病人能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益第87页，共89页，编辑于2022年，星期二循证实践论文循证实践论文第88页，共89页，编辑于2022年，星期二THANK YOU第89页，共89页，编辑于2022年，星期二