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糖尿病()第1页，共83页，编辑于2022年，星期一一、概述一、概述糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。而引起以慢性高血糖为特征的代谢疾病群。引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱引起体内糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱,久病导致眼、久病导致眼、肾、心脏等器官的慢性并发症肾、心脏等器官的慢性并发症.第2页，共83页，编辑于2022年，星期一二、糖尿病分型二、糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）2 2型糖尿病型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）n 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病n 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病第3页，共83页，编辑于2022年，星期一三、三、1 1型糖尿病的病因型糖尿病的病因免疫介导糖尿病免疫介导糖尿病 胰岛胰岛B B细胞发生自身免疫反应性损伤引起细胞发生自身免疫反应性损伤引起 遗传易感性遗传易感性：有：有HLAHLA某些易感基因某些易感基因 免疫学异常免疫学异常：有胰岛：有胰岛B B细胞自身抗体如细胞自身抗体如GAD65GAD65；IA-2IA-2；ICAICA；IAA IAA 进行性胰岛破坏进行性胰岛破坏临床糖尿病临床糖尿病 第4页，共83页，编辑于2022年，星期一四、四、1 1型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制 始动因素（病毒或其他抗原）始动因素（病毒或其他抗原）免疫反应免疫反应 免疫学异常（免疫学异常（ICAICA、GADGAD、IAAIAA阳性）阳性）进行性胰岛进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失 临床糖尿病临床糖尿病 胰岛胰岛B B细胞完全破坏。细胞完全破坏。遗传易感性（遗传易感性（IDDM1IDDM1、IDDM2IDDM2等）等）启动自身启动自身 第5页，共83页，编辑于2022年，星期一五、五、2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因约占糖尿病患者总数的约占糖尿病患者总数的95%95%遗传易感性遗传易感性 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。是其发病基础。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。糖耐量降低糖耐量降低临床糖尿病临床糖尿病 第6页，共83页，编辑于2022年，星期一五、五、2 2型糖尿病发病机制型糖尿病发病机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2 2型糖尿病发病机型糖尿病发病机制的两个基本环节。制的两个基本环节。胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resistance,IRinsulin resistance,IR）是指机体对）是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。现象。IR IR 胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，第二个胰岛素高峰延迟第二个胰岛素高峰延迟 血糖逐渐升高血糖逐渐升高第7页，共83页，编辑于2022年，星期一第8页，共83页，编辑于2022年，星期一0304560以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量葡萄糖 耐量减低未诊断的 2型糖尿病2型糖尿病30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素六、六、2 2型糖尿病自然病程型糖尿病自然病程年龄(岁)诊断第9页，共83页，编辑于2022年，星期一七、妊娠糖尿病七、妊娠糖尿病 妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常。妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常。分娩后六周重新复查分娩后六周重新复查糖尿病糖尿病正常血糖正常血糖IFGIFGIGTIGT第10页，共83页，编辑于2022年，星期一八、糖尿病临床表现八、糖尿病临床表现皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清 并发症症状并发症症状 无明显症状，其他原因偶尔发现无明显症状，其他原因偶尔发现n“三多一少三多一少”：多饮（：多饮（polydipsia）、多食、多食(polyphagia)、多尿多尿(polyuria)和体重减少和体重减少 第11页，共83页，编辑于2022年，星期一第12页，共83页，编辑于2022年，星期一第13页，共83页，编辑于2022年，星期一第14页，共83页，编辑于2022年，星期一九、糖尿病急性并发症九、糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)感染：化脓性感染、真菌性感染感染：化脓性感染、真菌性感染n高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar nonketotic diabeteic coma)第15页，共83页，编辑于2022年，星期一一）酮症酸中毒一）酮症酸中毒定义定义：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，产生：糖尿病代谢紊乱加重，脂肪分解加速，产生 乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸和丙酸，即酮体，出羟丁酸和丙酸，即酮体，出 现酮血症和酮尿及代谢性酸中毒等症状。现酮血症和酮尿及代谢性酸中毒等症状。1 型糖尿病易发生。型糖尿病易发生。2型糖尿病发生酮症的型糖尿病发生酮症的常见诱因常见诱因：感染、创伤、手术、：感染、创伤、手术、麻醉、妊娠与分娩、胰岛素治疗不当麻醉、妊娠与分娩、胰岛素治疗不当 心梗心梗 心衰、精神紧张和严重刺激等。心衰、精神紧张和严重刺激等。第16页，共83页，编辑于2022年，星期一临床表现临床表现：原有糖尿病症状加重：原有糖尿病症状加重 水电解质紊乱及酸碱失衡水电解质紊乱及酸碱失衡 意识障碍、昏迷，各种反射迟钝或消失意识障碍、昏迷，各种反射迟钝或消失试验室检查试验室检查：尿糖、尿酮强阳性：尿糖、尿酮强阳性 血糖血糖16.733.3mmol/L 血酮在血酮在4.8mmol/L以上以上 CO2结合力降低，碱剩余负值加大结合力降低，碱剩余负值加大 一）酮症酸中毒一）酮症酸中毒第17页，共83页，编辑于2022年，星期一临床表现临床表现：多尿、多饮，多食不明显：多尿、多饮，多食不明显 精神症状，昏迷精神症状，昏迷诱因诱因实验室检查实验室检查：尿糖强阳性、尿量增多：尿糖强阳性、尿量增多 血糖血糖33.3-66.6mmol/L 血浆渗透压明显增高血浆渗透压明显增高 酮症无或轻微酮症无或轻微二）二）高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷第18页，共83页，编辑于2022年，星期一皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等：疖、痈、败血症等真菌感染真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎：足手癣、体癣、真菌性阴道炎肺结核肺结核泌尿系感染泌尿系感染：肾宇肾炎、膀胱炎、肾乳：肾宇肾炎、膀胱炎、肾乳 头坏死头坏死三）三）感染感染第19页，共83页，编辑于2022年，星期一糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症第20页，共83页，编辑于2022年，星期一十、糖尿病慢性并发症十、糖尿病慢性并发症一）大血管病变一）大血管病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 心血管病变心血管病变:冠心病冠心病,心肌梗塞心肌梗塞 脑血管病脑血管病:中风中风 下肢血管病变下肢血管病变:坏疽坏疽,截肢截肢 第21页，共83页，编辑于2022年，星期一二）微血管病变二）微血管病变 病理特点：病理特点：微循环障碍微循环障碍 微血管瘤形成微血管瘤形成 微血管基底膜增厚微血管基底膜增厚 第22页，共83页，编辑于2022年，星期一三）糖尿病肾病三）糖尿病肾病病史常病史常 10 10年，分五期年，分五期 1 1型糖尿病患者的主要死亡原因。型糖尿病患者的主要死亡原因。n 毛细血管间肾小球硬化症是主要的毛细血管间肾小球硬化症是主要的 糖尿病微血管病变之一糖尿病微血管病变之一 n 在在2 2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管 动脉粥样硬化病变。动脉粥样硬化病变。第23页，共83页，编辑于2022年，星期一期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加期：肾脏体积增大，肾小球滤过率增加 期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（排泄率（AERAER）正常或间歇性增高。）正常或间歇性增高。期：早期肾病期：早期肾病-微量白蛋白尿，微量白蛋白尿，AERAER在在20-20-200ug/min 200ug/min。期：临床肾病，期：临床肾病，AER 200ug/min,AER 200ug/min,即尿白蛋白即尿白蛋白 300mg/24h300mg/24h，肾功能逐渐减退。，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期：尿毒症三）糖尿病肾病三）糖尿病肾病第24页，共83页，编辑于2022年，星期一周围神经病变周围神经病变对称性多发性周围神经病变对称性多发性周围神经病变 最常见最常见,对称性，进行性对称性，进行性 下肢较严重下肢较严重 先感觉异常，后期运动神经受累，先感觉异常，后期运动神经受累，肌力减弱以致肌萎缩、瘫痪肌力减弱以致肌萎缩、瘫痪 单一外周神经病变：主要累及脑神经，单一外周神经病变：主要累及脑神经，有自发缓解趋向有自发缓解趋向四）糖尿病神经病变四）糖尿病神经病变第25页，共83页，编辑于2022年，星期一植物神经病变植物神经病变心血管心血管体位性低血压、晕厥、心律失常体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系统消化系统胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘胃轻瘫至腹胀、顽固性腹泻、便秘 膀胱受累膀胱受累尿潴留、尿失禁、残余尿量增加尿潴留、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统生殖系统阳痿、性功能障碍阳痿、性功能障碍 四）糖尿病神经病变四）糖尿病神经病变第26页，共83页，编辑于2022年，星期一第27页，共83页，编辑于2022年，星期一五）糖尿病视网膜病变五）糖尿病视网膜病变按眼底改变可分六期，两大类：按眼底改变可分六期，两大类：n期为背景性视网膜病变期为背景性视网膜病变n期为增殖型视网膜病变期为增殖型视网膜病变,新生血管出现是新生血管出现是其主要标志其主要标志 第28页，共83页，编辑于2022年，星期一五）糖尿病视网膜病变五）糖尿病视网膜病变期期:微血管瘤、出血微血管瘤、出血期期:硬性渗出硬性渗出期期:棉絮状软性渗出棉絮状软性渗出 期期:新生血管形成新生血管形成期期:机化物形成机化物形成 期期:继发性视网膜脱离、失明继发性视网膜脱离、失明第29页，共83页，编辑于2022年，星期一六）六）定义定义：与下肢远端神经异常和不同程度：与下肢远端神经异常和不同程度 的周围血管病变相关的足部的周围血管病变相关的足部(踝关节踝关节 或踝关节以下的部分或踝关节以下的部分)感染、溃疡和感染、溃疡和 深层组织破坏深层组织破坏。第30页，共83页，编辑于2022年，星期一第31页，共83页，编辑于2022年，星期一第32页，共83页，编辑于2022年，星期一第33页，共83页，编辑于2022年，星期一十一、实验室检查十一、实验室检查尿糖测定尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。血糖测定血糖测定。血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定肽测定：评价胰岛功能的重要指标。：评价胰岛功能的重要指标。n 葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验（oral glucose toleranceoral glucose tolerance test,OGTT test,OGTT）。）。n 糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1A1（GHbA1GHbA1）测定）测定:可反映测可反映测 定前定前8 81212周血糖的平均水平。周血糖的平均水平。第34页，共83页，编辑于2022年，星期一 十二、诊断要点十二、诊断要点FBS6.0mmol/L(110mg/L)正常正常 7.0mmol/L(126mg/l)糖尿病糖尿病 6.06.9mmol/l IFG OGTT中中2小时血糖小时血糖20%20%肥胖肥胖 20%20%消瘦消瘦 总热卡总热卡=理想体重（理想体重（KgKg）供给热能量（）供给热能量（Kal/kg.dKal/kg.d）第39页，共83页，编辑于2022年，星期一 成人糖尿病热能供给量（成人糖尿病热能供给量（Kal/kg.dKal/kg.d）体重体重 劳动强度劳动强度卧床卧床 轻度轻度 中度中度 重度重度正常正常 15-20 30 35 40 15-20 30 35 40肥胖肥胖 15 15 20-25 30 20-25 30 3535消瘦消瘦 20-25 20-25 35 35 40 4540 45第40页，共83页，编辑于2022年，星期一判断总热量需求：判断总热量需求：原则：达到和维持理想体重原则：达到和维持理想体重 考虑因素：以饮食史为基础考虑因素：以饮食史为基础 成人：病情、年龄、活动强度、体重成人：病情、年龄、活动强度、体重 儿童：合理、连贯、营养平衡、保证儿童：合理、连贯、营养平衡、保证 身体发育需要身体发育需要 一）饮食治疗一）饮食治疗第41页，共83页，编辑于2022年，星期一碳水化合物：碳水化合物：占总热量的占总热量的50-60%50-60%，约，约250-300g/d 250-300g/d 食物中的食物中的CHOCHO分类：分类：-双糖双糖 精制糖（精制糖（90%90%）-多糖多糖 谷类谷类 （80%80%）根茎类（）根茎类（20%20%）-单糖单糖 水果类水果类 （10%10%）蔬菜类蔬菜类CHOCHO含量为含量为1-4%1-4%一）饮食治疗一）饮食治疗第42页，共83页，编辑于2022年，星期一脂肪：脂肪：总热量的总热量的30%30%，约，约0.8-1.0g/kg.d 0.8-1.0g/kg.d 脂肪脂肪 MUFA MUFA：橄榄、花生、坚果：橄榄、花生、坚果 PUFA PUFA；植物油；植物油 SFA SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油：动物脂肪、椰子油、棕榈油 MUFA MUFA：PUFAPUFA：SFA=1SFA=1：1 1：1 1 胆固醇摄入量胆固醇摄入量300mg/d 300mg/d 一）饮食治疗一）饮食治疗第43页，共83页，编辑于2022年，星期一蛋白质蛋白质 占总热量的占总热量的10-20%10-20%成人：成人：1g/kg.d 1g/kg.d 儿童、孕妇：儿童、孕妇：1.52.0g/kg.d g/kg.d 高血压高血压+微蛋白尿者微蛋白尿者:0.8g/kg.d:0.8g/kg.d IDDM+IDDM+持续性蛋白尿者持续性蛋白尿者:0.6g/kg.d:0.6g/kg.d 优质蛋白质：动物蛋白至少占优质蛋白质：动物蛋白至少占1/3 1/3 一）饮食治疗一）饮食治疗第44页，共83页，编辑于2022年，星期一餐次分配餐次分配 定时分配定时分配 早早 中中 晚晚 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 1/5 2/5 2/5 n 应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐 之间或临睡前加餐，占总热量的之间或临睡前加餐，占总热量的5-10%5-10%一）饮食治疗一）饮食治疗第45页，共83页，编辑于2022年，星期一注意事项：注意事项：严格定时进食严格定时进食 严格控制总热量严格控制总热量 严格控制甜食严格控制甜食 体育锻炼时避免发生低血糖体育锻炼时避免发生低血糖 保持大便通畅保持大便通畅 每周定期测量体重一次每周定期测量体重一次一）饮食治疗一）饮食治疗第46页，共83页，编辑于2022年，星期一二）运动疗法二）运动疗法缓解轻中度高血压、高血脂；缓解轻中度高血压、高血脂；有助于有助于2 2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗；型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗；减少患心血管疾病的危险减少患心血管疾病的危险;改善血糖代谢；改善血糖代谢；降低降低1 1型糖尿病病人胰岛素的用量；型糖尿病病人胰岛素的用量；减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会;改善心肺功能，促进全身代谢改善心肺功能，促进全身代谢第47页，共83页，编辑于2022年，星期一注意事项：注意事项：确定适宜的运动方式、时间和量确定适宜的运动方式、时间和量选择适宜的天气选择适宜的天气注意防止低血糖、心、脑、肾等并发症注意防止低血糖、心、脑、肾等并发症的发生及及时处理的发生及及时处理随身携带糖尿病卡随身携带糖尿病卡做好运动笔记做好运动笔记二）运动疗法二）运动疗法第48页，共83页，编辑于2022年，星期一三）自我检测和复查三）自我检测和复查经常观察记录血糖水平经常观察记录血糖水平 每每23个月复查个月复查GHbA1 GHbA1 n 每年每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况神经功能和眼底情况第49页，共83页，编辑于2022年，星期一 四）口服降糖药四）口服降糖药磺酰脲类磺酰脲类双胍类双胍类 a-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 第50页，共83页，编辑于2022年，星期一适应症：适应症：主要用于治疗主要用于治疗2 2型糖尿病型糖尿病 确诊后，经饮食控制和体育锻炼确诊后，经饮食控制和体育锻炼2-32-3个月，个月，血糖仍不佳者可采用血糖仍不佳者可采用 如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在如已用胰岛素治疗的糖尿病其用量在20-20-30u 30u以下者以下者 因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过因对胰岛素不敏感，胰岛素每日用量超过 30u 30u者，亦可加用者，亦可加用1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第51页，共83页，编辑于2022年，星期一禁忌症：禁忌症：1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功 能不全，及合并妊娠者能不全，及合并妊娠者1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第52页，共83页，编辑于2022年，星期一作用机制作用机制 有改善胰岛素敏感性的胰外效应有改善胰岛素敏感性的胰外效应 与与B B细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特异性结合，使受体特异性结合，使K+K+通道通道 关闭，膜电位改变，关闭，膜电位改变，Ca2+Ca2+通道开启，膜内通道开启，膜内Ca2+Ca2+升高，促进胰岛素分泌。升高，促进胰岛素分泌。1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第53页，共83页，编辑于2022年，星期一常见药物常见药物第一代磺酰脲类第一代磺酰脲类 甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860D860）氯磺丙脲氯磺丙脲 第二代磺酰脲类第二代磺酰脲类 格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列波脲（克糖利）格列喹酮（糖适平）、格列波脲（克糖利）1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第54页，共83页，编辑于2022年，星期一使用原则使用原则 治疗应从小剂量开始治疗应从小剂量开始 第二代药物常可餐前服用第二代药物常可餐前服用 肾功能较差者使用格列喹酮较安全肾功能较差者使用格列喹酮较安全 对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖对年老、体弱者慎用格列苯脲，以免发生低血糖1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第55页，共83页，编辑于2022年，星期一副作用副作用 其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等。其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等。主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合使用长效制剂或使用增强使用长效制剂或使用增强SUSU降糖作用的药物等有降糖作用的药物等有关。关。1 1、磺酰脲类、磺酰脲类第56页，共83页，编辑于2022年，星期一2 2、双胍类、双胍类作用机制作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织对葡萄糖的摄取加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收减少肠道葡萄糖的吸收 不刺激胰岛素的分泌不刺激胰岛素的分泌 单独应用不引起低血糖单独应用不引起低血糖第57页，共83页，编辑于2022年，星期一适应症适应症 2 2型糖尿病型糖尿病,肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜；肥胖、血胰岛素偏高者尤为适宜；磺脲类继发性失效的磺脲类继发性失效的2 2型糖尿病改用或加用此药；型糖尿病改用或加用此药；1 1型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲双型糖尿病胰岛素治疗血糖不稳定，辅用二甲双 胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。胍，有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。2 2、双胍类、双胍类第58页，共83页，编辑于2022年，星期一禁忌症禁忌症 对此药呈过敏反应；对此药呈过敏反应；急性、慢性酸中毒急性、慢性酸中毒 心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向；心、肝、肾、肺疾病，半缺氧、酸中毒倾向；妊娠妊娠 副作用副作用 最常见的为消化道反应：最常见的为消化道反应：腹泻、恶心、呕吐、腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；腹胀、厌食；最严重的为乳酸性酸中毒最严重的为乳酸性酸中毒2 2、双胍类、双胍类第59页，共83页，编辑于2022年，星期一常见药物：常见药物：苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用苯乙双胍（降糖灵）：目前已较少应用，应用 不慎可引起乳酸酸中毒不慎可引起乳酸酸中毒 二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，二甲双胍：目前国际、国内主要应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕2 2、双胍类、双胍类第60页，共83页，编辑于2022年，星期一作用机制作用机制 抑制抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖；减轻餐后高血糖对减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；细胞的刺激作用；增加胰岛素敏感性。增加胰岛素敏感性。2 2、双胍类、双胍类第61页，共83页，编辑于2022年，星期一3 3、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂适应症适应症 用于用于2 2型糖尿病治疗；型糖尿病治疗；可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用可单独应用，也可与磺脲类或二甲双胍联合应用 提高疗效（提高疗效（UKPDSUKPDS证明）；证明）；加强胰岛素治疗的加强胰岛素治疗的1 1型糖尿病血糖控制，但二者型糖尿病血糖控制，但二者 应减量，并注意低血糖的发生应减量，并注意低血糖的发生。第62页，共83页，编辑于2022年，星期一用药方法用药方法 开始量小，缓慢增加开始量小，缓慢增加 在就餐时服药在就餐时服药 老年人用量酌减老年人用量酌减 副作用：胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀副作用：胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖 3 3、葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂第63页，共83页，编辑于2022年，星期一4 4、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类作用机制作用机制 减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；减少肝中糖异生作用；促进外周组织胰岛素引起促进外周组织胰岛素引起CLUT4CLUT4介导的葡萄糖摄取。介导的葡萄糖摄取。激活激活PPARrPPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂为核转录因子，可调控多种影响糖脂 代谢基因的转录；代谢基因的转录；第64页，共83页，编辑于2022年，星期一适应症适应症 治疗治疗2 2型糖尿病，单独应用或与磺脲类型糖尿病，单独应用或与磺脲类 胰岛素合用；胰岛素合用；禁忌症禁忌症 不宜用于不宜用于1 1型糖尿病、孕妇、儿童型糖尿病、孕妇、儿童 常用制剂常用制剂 罗格列酮、吡格列酮罗格列酮、吡格列酮4 4、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类第65页，共83页，编辑于2022年，星期一第66页，共83页，编辑于2022年，星期一五）胰岛素五）胰岛素 1 1型糖尿病；型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒 伴高血糖；伴高血糖；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心梗神经病变、急性心梗 、脑血管意外；脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期因伴发病需外科治疗的围手术期;妊娠和分娩；妊娠和分娩；2 2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；型患者经饮食及口服降糖药治疗未获良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。全胰腺切除引起的继发性糖尿病。适应证：适应证：第67页，共83页，编辑于2022年，星期一第68页，共83页，编辑于2022年，星期一胰岛素制剂胰岛素制剂 种属：动物猪、牛种属：动物猪、牛InsIns，人，人InsIns逐渐取代动物逐渐取代动物InsIns，现世，现世界使用人界使用人InsIns国家已经过半；国家已经过半；按时间划分的制剂种类，理化、药化学特点按时间划分的制剂种类，理化、药化学特点 短效：普通胰岛素短效：普通胰岛素（RI）唯一可静脉注射胰岛素唯一可静脉注射胰岛素 中效：低精蛋白胰岛素（中效：低精蛋白胰岛素（NPH ）长效：精蛋白锌胰岛素注射液（长效：精蛋白锌胰岛素注射液（PZI ）预混：预混：30R30R，50R50R第69页，共83页，编辑于2022年，星期一胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案RIRI，日，日3-43-4次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为次（三餐前半小时及睡前）皮下注射，最为常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、慢性常用。多用病情控制不良者，不稳定型、急症、慢性DMDM；NPH/NPH/预混预混InIn，一日两次（早餐前、睡前，一日两次（早餐前、睡前/晚餐前）晚餐前）长效早餐前或后，每日一次长效早餐前或后，每日一次2/32/3用于病情较稳定者用于病情较稳定者 强化胰岛素治疗方案：见书强化胰岛素治疗方案：见书第70页，共83页，编辑于2022年，星期一 胰岛素副作用胰岛素副作用最严重为严重低血糖反应最严重为严重低血糖反应(hypoglycemia)(hypoglycemia)，尤其老年，尤其老年人非感知性低血糖反应最危险。人非感知性低血糖反应最危险。过敏反应，全身性皮肤反应偶见过敏反应，全身性皮肤反应偶见 注射部位皮下脂肪萎缩或增生注射部位皮下脂肪萎缩或增生 体重增加体重增加 胰岛素抗体形成（少见）胰岛素抗体形成（少见）第71页，共83页，编辑于2022年，星期一胰岛素泵胰岛素泵是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置 n完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰人工胰脏脏”,”,又叫又叫“持续皮下胰岛素注射持续皮下胰岛素注射CSII”CSII”。n国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。疗法中的最佳方式。第72页，共83页，编辑于2022年，星期一第73页，共83页，编辑于2022年，星期一胰腺移植和胰岛细胞移植胰腺移植和胰岛细胞移植糖尿病很有前景的治疗方法，对象多为糖尿病很有前景的治疗方法，对象多为1 1型糖尿型糖尿病和可解除对胰岛素依赖，改善生活质量，仍病和可解除对胰岛素依赖，改善生活质量，仍有待进一步研究。有待进一步研究。第74页，共83页，编辑于2022年，星期一六）糖尿病酮症酸中毒的治疗六）糖尿病酮症酸中毒的治疗输液输液胰岛素治疗胰岛素治疗纠正电解质和酸碱平衡失调纠正电解质和酸碱平衡失调防治诱因和处理并发症防治诱因和处理并发症第75页，共83页，编辑于2022年，星期一病例分析病例分析患者，男，患者，男，4242岁，因口干、多饮、多尿岁，因口干、多饮、多尿1 1年入院。年入院。入院体查：入院体查：P80P80次次/分，分，R20R20次分，次分，Bp 130/70mmHgBp 130/70mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，体型肥胖，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，心率心率8080次次/分，律齐，无杂音分，律齐，无杂音,测空腹血糖测空腹血糖8.0mmol/L8.0mmol/L。1.1.该病人最可能的诊断？该病人最可能的诊断？2.2.应进一步完善哪些检查？应进一步完善哪些检查？3 3该病人的治疗方案？该病人的治疗方案？第76页，共83页，编辑于2022年，星期一十五、护理评估十五、护理评估1、病史、病史 收集病史和有关病因收集病史和有关病因 心理评估心理评估2、身体评估、身体评估3、实验室检查和其他检查、实验室检查和其他检查第77页，共83页，编辑于2022年，星期一十六、常用护理诊断十六、常用护理诊断1、营养失调：、营养失调：与胰岛素分泌或作用缺陷有关与胰岛素分泌或作用缺陷有关2、有感染的危险：、有感染的危险：与代谢紊乱、营养失调等有关与代谢紊乱、营养失调等有关3、潜在并发症：、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷第78页，共83页，编辑于2022年，星期一十七、护理措施十七、护理措施1、皮肤护理、皮肤护理2、呼吸道、口鼻腔护理、呼吸道、口鼻腔护理3、泌尿道的护理、泌尿道的护理4、足部护理、足部护理第79页，共83页，编辑于2022年，星期一1、注意观察和定期检查足部、注意观察和定期检查足部2、促进足部血液循环、促进足部血液循环3、避免足部受损、避免足部受损4、保持足部清洁、保持足部清洁5、预防足部外伤、预防足部外伤足部护理足部护理第80页，共83页，编辑于2022年，星期一十八、健康教育十八、健康教育1、指导病人自我监测和自我护理。、指导病人自我监测和自我护理。2、指导家属有关糖尿病的知识。、指导家属有关糖尿病的知识。3、定期复查。、定期复查。4、指导病人随身携带识别卡。、指导病人随身携带识别卡。第81页，共83页，编辑于2022年，星期一问答题问答题 1 1、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？2 2糖尿病肾病病理改变和分期糖尿病肾病病理改变和分期?3 3、糖尿病诊断标准、糖尿病诊断标准?5 5、胰岛素的适应症？、胰岛素的适应症？6 6、糖尿病如何进行足部护理。、糖尿病如何进行足部护理。第82页，共83页，编辑于2022年，星期一谢谢谢谢 谢谢谢谢 ！第83页，共83页，编辑于2022年，星期一