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2023年不良事件原因分析及整改措施 第一篇：不良事务缘由分析及整改措施 不良事务缘由分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 缘由:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未刚好巡察，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未驾驭防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严峻后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面枯燥，责任护士及中夜班护士要经常巡察病房，了解病人需要，赐予适当的关心。2.用药错误、医嘱查对不到位，： 缘由：查对不到，未进行三查七对，简化及违背操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经细致思索后按自己理解干脆执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟识，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接觉察特检单未预约的要查找缘由，刚好通知医生，并交给下一班。交接不到位包括液体，治疗，肌注，特检单发放。护士工作分心工作压力，家庭压力。措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必需认真查看说明书及询问高年资护士用法后经细致思索推敲后再精确执行。责任护士要熟识本组病人病情，告知患者全部的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提示及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位对特殊物品运用要特殊交待及刚好查看患者执行状况，操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、心情带到工作中。 3.非支配性拔管，药液外渗 缘由：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡察不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到刚好有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 缘由：机器运转存在误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。 5、拔除导管后局部出血，液体外渗： 缘由：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未刚好询问患者的主观感受。 措施：觉察问题刚好进行科室探讨，刚好整改，对已用物品要刚好放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，刚好询问患者的主观感受。 6、术后病人送错病房 缘由：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否立即送手术时就干脆护送患者至手术室。 措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。 7、血标本送检延迟 缘由：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并赐予执行错误医嘱。 措施：对于药物阳性患者要在病历中明确注明，并在护士站黑板上注明阳性，提示各班护士认真执行。 其次篇：护理不良事务缘由分析及整改措施 护理不良事务缘由分析及整改措施 时间： 2023.08.12 地点：消化内科学习室 主持人： 何翠玲 参加人员： N4级 3人 何翠玲 黄燕华 谭敏玲 N3级 13人 邓雪凤 杨小梅 龚丽梅 康倩红 李志群 谢明丽 陈丽媚 李 敏 卢丽霞 杨杰媚 黄敏 钟巧玲 廖秋玉 N2级 23人 梁琼方 谭肖琴 何文杏 梁 晨 郑容梅 徐庆玲 黄伟芬 候泳秀 覃锐菲 陆遇春 梁肖敏 曾钰清 曾瑶瑶 韦爱娟 朱怡静 陈智玲 刘 莹 罗 雪 谭欢华 曹樱莉 甘幼芳 陈 雅 杨海瑶 刘燕玲 轮转 轮转 轮转 N1级 4人 温秀芬 刘月玲 杨 清 吴俊蓉 赖丽婷 支援 支援 值班后补学 不良事务经过： 患者15:30在B超室等候检查时觉察自己静脉点滴的药水不是自己的，而是1345床陈群英的，立即报告B超室护士，即电话通知我科护士前往处理。经核实，是护士错把1345床陈群英的药水0.9%NS100ml+西咪替丁2ml接给了她，立即停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人致歉和说明，取得病人的谅解。 不良事务处理： 立即停止输液，更换输液管，重新接上该患者的药水0.9%NS100ml+泮托拉唑80mg),并向病人致歉和说明，取得病人的谅解。 探讨分析问题： 1.为什么会接错药水？主要问题出如今哪里？ 2.整改措施? 韦爱娟：年轻护士没有认真执行三查七对，工作责任心不强，对病人不负责任，思想上不集中，凭主管心理，违背操作流程。 卢丽霞:护士因素：查对制度落实不到位，未双人查对，未反问式查对，习惯性思维，留意力不集中；环境因素：环境吵杂，病人多，红灯响铃多，人力未到达预期配置；病人因素：接药水时患者不在病房，患者未能协作护士执行严格查对，护士重视不够。整改措施：严格执行查对制度，落实对患者的身份识别，核对的方式接受询问式。反问式，腕带识别等两种以上的识别方式核对确保输液和病人是否相符，告知输液作用、不良反应等；加强护士平安教化与培训，告知非必要不带输液外出检查；对患者外出输液，做好记录，并做好交接班。 李敏：未执行三查七对，未查对床头牌、手碗带，做事情过于自信，凭感觉。 刘燕玲：缘由分析：未严格执行三查七对“制度，只与患者进行口头核对，因一时疏忽接错了液体。 整改措施：1.护理操作前都要按要求做到“三查七对以及查对的方法要正确。操作前、中、后查对。查对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、用法、用药时间。过程要认真负责，忙而不乱。不能凭主观印象，遇到不明白或者不愿定的问题应刚好请教、汇报。 2.非危重病人外出检查必需封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪伴。 梁晨：加强护理过失事故分析。护士长应当向轮转护士介绍科室环境，相关规章制度，同时要重点介绍本科室常见的护理过失，提示引以为戒，与共同分析过失缘由，引导轮转护士想方法如何避开犯错。 李志群：护士接液体时，要认真落实三查七对工作，不是口头上的喊口号，接上以前，要让病人或者家属看过瓶签上的名字，无误后方可接上，并告知药物的作用，送检员送病人外出前，应核对病人的全部信息，包括手腕带及输液液体上的信息，无误后方可送出。 何文杏:缘由在于未严格依据流程、未严格三查七对，没有运用反问式语言询问患者名字，未核对住院号，确认患者后操作也未查对。责任心不够强对患者的病情不够了解急于接完药去接其他铃未从之前的不良事务中吸取教训，思想不够重视。 曾瑶瑶：时刻强调查对制度。工作过程中，要不断提示护士们留意无菌操作原则、三差八对原则、双人核对原则，即便工作再劳碌，也要严格遵守这些原则，护长要适时提示各位护士，强化平安意识，杜绝各种过失事故发生，即是爱惜自己，也是爱惜患者。 黄敏：1、护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士执行医嘱不精确，未能按医嘱严格给药；4、科室监察和督导不到位；5、护士留意力不集中、查对错误。整改措施：1、护士应核对医嘱，核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间，按床号；2、护士到床旁，应询问患者床号、姓名、住院号、手腕带、相关信息，交待相关留意事项，再次核对患者床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、给药时间，并输液单签名；3、加强工作责任心；4、加强护士自身素养和业务水平的培育，保证病人的平安。 陆遇春：1347这个病人再走廊接的药水，责任护士见从45房间走出来就误认为是45，说到底也就是一个查对问题。没做好三查七对，没有行反问式。操作后未查对。送检员互送病人带药水外出也是不符合规定。 杨杰媚：护士无论执行哪一项操作必需做好严格查对，消化内科加床多，必需认真做好查对工作，患者外出时不能将输液带出，必要带输液时应当做好交班，送检员再次确认无误。 谭欢华：护士责任心不强，责任护士未做到“三查七对未认真查对。 整改措施：责任护士接药水前，应反问式查对，查对病人名字，床号、住院号、手腕带，确认无误，方可接上，接上后再次去查对，在治疗单上签字。 邓雪凤：没有认真查对,查对过于形式化。加强责任心，严格执行三查七对，反问查对，查手腕带，病人或家属参与查对工作。 杨海瑶：培训不到位，管理者催促不到位。 杨小梅:1.查对制度没有做到位，2.查对的方式不对。3.主观意识过强，缺乏客观意识，缺乏法律法规学问 候泳秀：缘由分析：1.护士思想不重视，心思不够缜密2.未严格执行三查七对3.未严格执行给药流程。4.未严格执行医嘱。整改措施：1、科室定期学习并考核查对制度，给药流程，用药错误应急预案2.严格执行查对制度，正确核对病人的用药3.坚持双人查对，必要时可跟家属查对。4.提高护士自身素养 龚丽梅：核对过于形式化、口头化只核对病人的床号，没有做到三查八对，精确无误核对病人的全部信息。 刘月玲：1.该护士查对制度执行不严，没有做到三查八对；2.该护士缺乏责任心；3.病房环境嘈杂；整改措施：1.严格执行查对制度，认真做到三查八对，接受多种核对方式，如核对床头牌、手腕带，反问式查对等；2.加强护士平安教化与培训。 梁琼方：没有认真执行三查七对。留意三查七对。外出检查的患者没有必要不行将输液外带。 梁肖敏：1.查对制度不严,因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今只喊床号不喊姓名，致使给患者输错液体。2.不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度。3.不严于职守，责任心不强。 甘幼芳：1.未严格执行三查七对，操作前只核对床号、操作中、操作后均未进行查对，2未进行反问式查对。3.核对患者身份方式错误。4.工作中平安意识薄弱，思想不够重视，缺乏责任心。 陈雅：1.三查七对没有落实到位。没有依据三查七对工作执行，只是核对手腕带床号，床头牌信息和反问式查对没有做到。 吴俊蓉：护士三查七对不到位。整改措施：做好三查七对；护理员送检之前再看一次药水是否正确 朱怡静：责任护士未依据三查七对工作进行患者查询，也没有给家属查对，而且当时患者是已经推出来做检查觉察没有药水，既没有查对，也没有在输液单上签字。过后也没有觉察药水数目不对，责任心不强，工作流于形式。 整改:查对患者信息，遵循操作前，操作中，操作后查对。特别是已经不在床位的病人检查时候接药水更留意查对。 陈丽媚：就是认真三查七对，接药后再次查对。 徐庆玲：护士未做好查对制度；2、护士责任心不强；3、护士工作不在状态。 钟巧玲：违背了查对制度，没有认真做好三查七对。二，工作马虎大意七整改措施:1.严格执行三查七对制度，对每一位病人口服药都要细致查对。2，工作确定要认真细致，还是要做好三查七对工作，不能马虎大意，确保病人用药平安。 黄伟芬：查对不到，未进行三查七对，简化及违背操作流程，存在想当然思想。 陈智玲：护士未做到操作前中后的三查七对，不严格执行医嘱，护士责任心不强，沟通不到位。 曾钰清：不认真执行查对制度，未与家属共同核对。 康倩红：应当与患者查对，问到他容许为止。 谭肖琴：没有严格执行三查七对制度 整改措施:接液体时要接受反问式查对，查三查七对的内容，查手腕带。 郑容梅:没有认真进行查对制度。措施：严格执行三查七对制度，规范带教实习生，做好放手不放眼.其他护士发言几乎同上观点。 护长总结： 缘由分析：1.三查七对不严格，反问式核查流于形式：假如护士严格进行了核对及反问式核查，就不会有换错液体的事务发生。2 换药高峰期，护士工作量大，值班人员相对较少，护士一次拿好几个床位的液体，存在隐患。3 患者年龄大，反应慢：这也是导致护士换错液体的缘由。3.非危重病人外出检查必需封管，不允许带输液去，除非危重患者或有护士陪伴。 措施：1 严格三查九对，应用反问式核查，换完液体再行核对一次。假如有可能，最好接受二人查对。2 护士长接受弹性排班，换液高峰期如上午时间可适当增加人力，换完液体刚好巡察。假如觉察异样，刚好处理，避开发生医疗纠纷。支配床位尽量合理，住院患者多的时段削减单间及二人间的支配，各病室病员尽量均匀支配，避开一个病房床位多于拥挤，影响护士视觉，这样可有效的削减换错液事务发生。4 对于年龄偏大，反应不刚好的患者，护士长多支配人力巡察，适当放慢核对速度，杜绝换错液体等不良事务发生。5.对于那些刚刚参加工作，责任心不强，工作得过且过的护士，护士长加强教化，用正能量的典范激励她，使之变更工作看法，削减过失发生。 防范护理不良事务的对策:1、严格执行护理三查八对制度;织护士学习相关的规章制度，要求护士认真执行护理查对制度;2、定期进行业务考核、培训，加强平安教化定期对护士进行护理操作培训，定期对护士进行平安教化，提高护士的平安意识，提高护士应对突发事务的实力，增加护士的工作责任心，以确爱惜理平安。3、护士应主动调整心态合理支配作息时间，减轻惊慌和焦虑，提高承受各种压力的实力，以主动乐观的心态做好护理工作。4、规范流程，理性管理，不良事务的发生多与核心制度执行不严格相关。因此，根据以上分析结果，对于身份识别制度、医嘱执行制度、进行合理修订并制定简洁、清晰的流程。结合以上流程对全员进行培训和考核，要求全员知晓并能正确实施。 第三篇：护理不良事务缘由分析及预防措施 一、对发生的护理不良事务刚好分析 护理不良事务是指在护理工作中，不在支配中、未意料到或通常不盼望发生的事务，常称为护理过失和护理事故。造成临床护理不良事务的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违背操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人干脆或间接产生了影响。 1.发生护理不良事务的缘由主要表如今以下几个方面： 1.1查对制度不严 因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事务占较高比例。具体表如今用药查对不严、只喊床号、不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。 1.2不严格执行医嘱 表如今盲目的执行错误的医嘱，违背口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能刚好觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未刚好视察结果又重做者，抢救时执行医嘱不刚好等。 1.3药品管理混乱 表如今几种药品混放，毒麻药与一般药品混放、注射药与口服药混放、内用药与外用药混放、药品瓶签与内装药品不符、药品过期、需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事务。 1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度。 表如今不按时巡察病房，视察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不刚好造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。 1.5护士不严于职守 责任心不强 表如今值夜班睡觉，离岗，不刚好巡察病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严峻后果。 1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 护士在医学进展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的持续和生存的质量。因此保证护理平安，预防护理不良事务的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，擅长视察分析和总结护理阅历，消退护理不良事务的隐患，全面提高护士整体素养，促进人类健康事业的进展。 第四篇：护理不良事务缘由分析和预防措施 护理不良事务缘由分析和预防措施 护理不良事务 预防措施 护理不良事务是指在护理工作中，不在支配中、未意料到或通常不盼望发生的事务，常称为护理过失和护理事故。为精确表达医疗事故处理条例的内涵及削减过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事务来进行表述。造成临床护理不良事务的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违背操作规程或技术水平低而发生的，对病人干脆或间接产生了影响。 护理不良事务主要表如今以下几个方面 1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工 作中出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱 表如今盲目的执行错误的医嘱，违背口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能刚好觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未刚好视察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不刚好等。 1.3 药品管理混乱 表如今几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事务发生。 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表如今不按时巡察病房，视察病情不细致，护理措施不到位，卧床病人翻身不刚好造成褥疮；违背手术平安查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理阅历 表如今值夜班睡觉，离岗，不刚好巡察病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严峻后果；另外，护士由于年轻阅历缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情转变不能刚好推断和反应，出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度惊慌，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良事务发生。 预防护理过失事故措施 2.1 严格执行护理三查七对制度。 2.2 严格执行护理分级制度，亲热视察病情转变，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用平安约束带防止坠床，精神异样和有自杀倾向病人应亲热视察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 2.3 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，运用时做好时间标记，远期先用，刚好调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册医学|教化网整理，严格交接班，做到帐物相符。 2.4 定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺当进行。 2.5 各项护理措施实施到位，健康教化到达预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。 2.6 严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。 2.7 定期检查科室的用电、用氧状况，做好防火、防盗宣扬，氧气应有“烟火勿近字样，保证病人平安。 2.8 严格执行护理不良事务报告制度，护士在工作中出现不良事务，应马上通知医生和护士长，并逐级上报，探讨后制定整改措施，防止类似事务再次发生。 2.9 提高护士综合素养，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素养，是做好护理工作的保证。 2.10 学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。 2.11 护理人员主动调整心态，合理支配作息时间，减轻惊慌和焦虑，提高承受各种压力的实力，以主动乐观的心态做好护理工作。护士在医学进展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的持续和生存的质量，因此，保证护理平安、预防护理不良事务的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，擅长视察分析和总结护理阅历，消退护理不良事务的隐患，全面提高护士整体素养，促进人类健康事业的进展。 第五篇：护理不良事务的缘由分析 护理不良事务的缘由分析 护理不良事务是指在护理工作中，不在支配中、未意料到或通常不盼望发生的事务，常称为护理过失和护理事故。为精确表达医疗事故处理条例的内涵及削减过失或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事务来进行表述。造成临床护理不良事务的主要缘由是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违背操作规程或技术水平低而发生的，对病人干脆或间接产生了影响。1 护理不良事务主要表如今以下几个方面 1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事务仍占较高比例。具体表如今用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。 1.2 不严格执行医嘱 表如今盲目的执行错误的医嘱，违背口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能刚好觉察病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未刚好视察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不刚好等。 1.3 药品管理混乱 表如今几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药 品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事务发生。 1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表如今不按时巡察病房，视察病情不细致，护理措施不到位，卧床病人翻身不刚好造成褥疮；违背手术平安查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违背护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。 1.5 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理阅历 表如今值夜班睡觉，离岗，不刚好巡察病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严峻后果；另外，护士由于年轻阅历缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情转变不能刚好推断和反应，出现一些不应发生的错误。 1.6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事务发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度惊慌，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热忱，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏沟通而造成不良事务发生。