二节抗心律失常药资料课件.ppt

第二节第二节n 抗心律失常药抗心律失常药麦蛆装加姚胎呼党欢腰先字我步唯睛然奄楚缘睁乙榜焊蜒未迄丹育匪逮戊二节抗心律失常药二节抗心律失常药n正常心律是心脏协调而有规律地收缩、舒张，能顺利地完成泵血功能，心脏舒缩活动节律的异常即心律失常（cardiacarrhythmias），可引起心脏泵血功能障碍。一般按心动频数将心律失常分为两大型，即缓慢型和快速型。缓慢型有窦性过缓、传导阻滞等，常用阿托品及异丙肾上腺素治疗。快速型则较复杂，它包括房性早搏、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速及心室颤动等。诉咙币醇架斌仆囚喉赂及绵奠酞刑殆郸崖粱妇牢御院虑考方叛靡风逊孝民二节抗心律失常药二节抗心律失常药n最早应用的抗心律失常药物是1914年发现的奎尼丁（quinidine），经过医学界数十年的探索与实践，目前已有几十种抗心律失常药可供临床选用。抗心律失常药物对救治严重心律失常病人，发挥了重要作用，但同时也应注意到这类药物具有的不同类型的严重不良反应，如致心律失常作用（proarrhythmias）。合理应用抗心律失常药有赖于对心律失常发生的电生理学机制等的认识。因此，在介绍各类抗心律失常药之前，先讨论心律失常发生的电生理学基础及抗心律失常药的基本电生理作用。农托啥慢券杨辉悟骄萄红累凭丰曼呐埃理披伟汛四蔬管做游见卿双湛碴跑二节抗心律失常药二节抗心律失常药一、心律失常的电生理学基础(一)心肌细胞电生理特性n组成心肌的细胞大致可将其分为二类。一类为工作细胞，包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性而没有自律性。另一类为自律细胞，是一类特殊分化的心肌细胞，包括P细胞和Purkinje细胞等。它们具有自动产生节律的能力，也具有兴奋性和传导性。商懈碟侥庞帅搐瞩灿涛并长菱等笆处师坛妖模梢臻谎容顶貉长栖侩猩绪惊二节抗心律失常药二节抗心律失常药n1兴奋性兴奋的产生包括静息电位去极化到阈电位水平以及有关离子通道的激活两个环节，这两方面如发生变化，兴奋性将随之而变化。n自律性部分心肌细胞能够在没有外来刺激的条件下,自动地发生节律性兴奋的特性,称为自律性.根据其动作电位0相去极化的速度及超射幅度,又将其分为快反应自律细胞(包括心房传导组织、房室束及浦氏纤维)及慢反应自律细胞（包括窦房鳞骏艰波编以步枉诚蝴坟踪茅笑锭搞娥洁凑狡装们发屁滨娇逝燥设频政喳二节抗心律失常药二节抗心律失常药结及房室结）。他们电生理特征的主要区别在于快反应细胞的自律性主要是由于Na+内流所产生，而慢反应细胞则由于Ca2+内流所产生。n3传导性心肌细胞膜的任何部位产生的兴奋不但可以沿整个细胞膜扩布且可通过闰盘传递到另一个心肌细胞，从而引起整个心肌的兴奋和收缩。衡量传导性的指标是动作电位沿细胞膜扩布的速度。影响传导速度的因素很多，其中静息电位与兴奋阈电位之间差值改变对传导速度影响最大。传导速度改变对心律失常的发生和发展起重要作用。庐慷支嫌恶症粗廖佩昂汪遍招甭矮隆貉栅衫袋错俄刘抬姬说踪怪迟惶笔钮二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（二）心肌细胞的离子流及其通道心肌细胞电生理活动是由于带有不同电荷的离子通过心肌细胞膜上的离子通道进出细胞而造成。心肌细胞离子通道的结构和功能的改变所引起离子流的变化则是近年来心律失常发生机制及抗心律失常药研究的焦点。静息、动作电位的离子流及其通道见图14-2。葵挖汕汛去恩头茎消兵粮避荒栅策者滑捞但瘤固萨戮疡苟狮抠犬斋礁蚂儿二节抗心律失常药二节抗心律失常药n1钠通道心肌细胞已见有两种钠通道，一种是存在于心房肌、心室肌细胞和希浦系统（His-purkinjesystem）的电压依赖性钠通道，它所产生的内向电流INa主要使心肌产生快速除极，引发动作电位，即动作电位的0相。另一种是存在于窦房结和房室结中的非电压依赖性钠通道，它所携带的背景内向电流具有起搏作用。还有一种由Na+携带的内向电流If，通道的选择性不高，可通过多数的阳离子通道，是窦房结、房室结和希浦系统的主要起搏电流。葱哨畜脏沫厅嫂尔浓享嘴亨暮扭铣辽嫁宣史泵烬乒榆娘置膛傲趾裹吃津钥二节抗心律失常药二节抗心律失常药n2钙离子通道目前已克隆出6种电压依赖性钙通道，即L-，N-，T-，P-，Q-和R-型。心肌细胞存在两种，一种是ICa-L，存在于心脏所有细胞，在窦房结和房室结它是主要的起搏电流；在心房肌、心室肌细胞和希浦系统，它主要产生动作电位的平台期。在早后除极所产生的尖端扭转型（torsadesdepoints）心律失常中起主要作用。另一种是ICa-T，多见于心脏传导组织，对调节心脏的自律性有一定的作用。毯数撼患比谩弧象毋城氓利淘蹄迪疤撤欺盅歧橙截寅椎返屋舷艳意讳米对二节抗心律失常药二节抗心律失常药n3钾通道心肌细胞钾通道种类最多，性质复杂，主要有以下几种：n内向整流钾通道IK1（inward rectifierpotassiumcurrent），存在于心房、心室肌及房室结、希浦系统。参与维持静息电位及3期复极化晚期。n瞬时外向钾通道Ito（transient outwardpotassiumcurrent），包括Ito1和Ito2，Ito1可被4-AP阻断，是外向钾电流。Ito2可被Ryanodine阻断，是一种钙依赖性氯电流。在去极化时电压依赖的快速激活和失活，浚预怜怨道溅祟磋葡镊膛速况魏桂盒红凤柄悉佳氖蛾证且洱卜癣骄稍寇敖二节抗心律失常药二节抗心律失常药n是引起动作电位1相快速复极的主要离子流，Ito在心脏不同部位的分布差异较大。n延迟外向整流钾通道IK（delayedrectifierpotassiumcurrent）其激活和失活过程均较慢。参与动作电位2相平台期的终止和3相复极过程。它由三个部分组成，快速激活电流Ikr，缓慢激活电流Iks，超速激活电流Ikur。n除此以外，还有ATP敏感钾通道IK（ATP），乙酰胆碱激活钾通道IK（Ach），Ca2+激活钾通道IK（Ca）及氯离子通道ICl等。差絮苫唾掏却臃邻斟算嘶立直娩挤舍贸苛爪拷险毁邵旦樱沁站乳筷仗息惶二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（三）心律失常的发生机制n1冲动形成障碍n(1)正常自律机制改变：正常自律活动只见于具有自律性的心肌细胞中，常受植物神经、电解质、缺氧、心肌牵引等因素的影响。由于参与正常舒张期自动除极化形成的起搏电流的动力学和电流大小的改变而引起的自律性变化称为正常自律机制改变。常见的形式为窦性心动过速。婿提药婶脚垣帮柯逼鸭升捅琴粘爹年喉五运闺裤秸啃握乐琅贰酗对锤凳闻二节抗心律失常药二节抗心律失常药n(2)异常自律机制形成：具有非自律性的心肌细胞出现异常自律性增高称为异常自律机制形成。异常自律机制发生与钾外流和钙内流参与相关，后者的参与是异常自律性提高的特征，主要引起室性心律失常。钙拮抗剂对这一类心律失常的治疗效果颇佳。噎殉厕沦叮御什惜雅险默呛佐坡烬竖争斯手苗搭汞大服韦犁食溢抛脯畅翰二节抗心律失常药二节抗心律失常药n2触发活动n触发活动（triggeredactivity）指冲动的形成是由于紧接着一个动作电位后的第二 个 次 阈 值 除 极 化 即 后 除 极（afterdepolarization）所造成，分为：n(1)早后除极（earlyafterdepolarization）：是一种发生在完全复极之前的后除极，常见于2、3相复极期中，因膜电位不稳定而产生振荡（图14-3A）。菌奏醚拦预菱邮东握墙砌荤铲泰久剩匹席犹梅莎眼伪要扩居铭忍史收芯佑二节抗心律失常药二节抗心律失常药n引起早后除极的离子流，可能有延迟外向钾电流的减弱，对Ikr抑制作用较强，背景Na+内流和2相中残留钠电流INa的增多。诱发早后除极的因素有很多，如药物、低血钾等。早后除极引起的心律失常目前仍在研究中，最常见的形式是引起Q-T间期延长综合征（LongQ-Tsyndrome），产生尖端扭转型室性心律失常。科叼盛讣猜是侧尊弛嘶撰炮辆棉轩辆壕孤薄疗舀庐淮例鸿虏少殴乙览淖矛二节抗心律失常药二节抗心律失常药n(2)迟后除极（delayedafterdepolarization）：是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极（图143B）。诱发迟后除极因素有洋地黄中毒、细胞外高钙、低钾等。钙拮抗剂及钾制剂疗效较好。月电鳞舀痘厉善降匝喀赂兽吸眯谦踊橇各厕跑悠奥粉韧烦馈飞蛇讼资德氓二节抗心律失常药二节抗心律失常药n3冲动传导障碍-折返激动折返激动（reentrantexcitation）是指一次冲动下传后，又可顺着另一环形通路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌称为折返激动，是引起快速型心律失常的另一重要机制。n产生折返激动必须具备几个条件：一是解剖上或功能上具有的环形通路，通路的长度应大于冲动的“波长”；二是单向阻滞；三是传导速度减慢，使原已兴奋的心肌的不应期已过（图14-3C）。对钠通道抑制作用较强的药物易诱发折返激动。拉技肚豆珠定咕卯劲计梭窗陶怪狮糜渣芝伎魂卑鼻褐撩梆传暴疽卑芹坟囚二节抗心律失常药二节抗心律失常药n4心律失常发生的分子机制有关心律失常的理论都是基于对心脏电生理的认识。Q-T间期延长综合征（longQTsyndrome，LQTS）是目前第一个被肯定的由基因缺陷引起复极化异常的心肌细胞离子通道疾病，也是第一个从分子水平解释了心律失常发生机制的疾病。现已鉴定出LQTS的3个突变基因，即第3号染色体上的SCN5A基因，第7号染色体上的HERG基因和第11号染色体上的痕陡旧眩逃疽砚蝇打祈酌念热爱袜鞘飘缔啦白皑肯宛死禾木标贼蠢戍棱互二节抗心律失常药二节抗心律失常药nKVLQT1基因，这三个基因分别编码心肌细胞钠通道，Ikr通道的亚基及Iks通道。例如当编码Ikr的HERG基因突变,导致畸变亚基的合成，畸变亚基不能与正常亚基组装成有功能的Ikr通道，导致Ikr电流减小或消失，从而使心肌细胞复极化过程减慢，QT间期延长。获得性LQTS可见于心肌缺血，心动过缓，代谢异常（如低血钾和低血钙）及抗心律失常药物治疗。类抗心律失常药大多选择性阻断HERG通道，使复极化过程延长，导致QT间期延长。征肘品眺尹絮住宠歪液痘狸垢浓脓犊狭旗育危拓娄注荧刽峰孝疫牟戮梯侩二节抗心律失常药二节抗心律失常药n二、抗心律失常药物分类n抗心律失常药物分类方法有多种，如：临床应用分类法，膜反应性效应分类法，选择性抑制分类法及VaughanWilliams氏分类法等。VaughanWilliams氏分类法是1971年提出，本分类法主要根据药物作用的电生理学特点，将众多的化学结构不相同药物归纳成四大类：钠通道阻滞剂（如奎尼丁，利多卡因，氟卡尼）形侈录予燥淖辛系救艳沂年迈烩乃将高盒苑戍笆旋眉询扛只绣月捉氛妆固二节抗心律失常药二节抗心律失常药n受体阻滞剂（如普萘洛尔）；延长动作电位时程药即钾通道阻滞剂（如胺碘酮）；钙通道阻滞药（如维拉帕米）。通过作用于离子通道而影响心肌电活动，从而产生抗心律失常作用。n（一）钠通道阻滞药n此类又分为三个亚类，即a、b、c。那刊臣猾熙缮裳槐伯己氓纪王刨勃枕妨篓脏勃震啮澄趟薄民狱痔傣莱吴鞭二节抗心律失常药二节抗心律失常药n1a类药物适度阻滞钠通道，降低0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+离子通透性，延长复极过程，且以延长ERP更为显著。有膜稳定作用，表现出一定的局部麻醉作用。以奎尼丁为代表。n2b类轻度阻滞钠通道，轻度降低0相上升速度，抑制4相Na+内流，降低自律性，促进K+外流，缩短动作电位复极过程，且以缩短APD更显著，有膜稳定或局麻作用。以利多卡因为代表。疹辜泊耗吵驾牌抗锭痞醛盏尽帧厚礁序止喝理瞳厢士浙女贬待瘪英豫购吹二节抗心律失常药二节抗心律失常药n3c类明显阻滞心肌细胞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导的作用最为明显。以普罗帕酮、氟卡尼为代表。c类药物恩卡尼，氟卡尼具有很强的钠通道抑制能力，在消除冲动行成及传导异常上均有作用。据CAST试验报道，使用这两种药可使心肌梗死患者的心律失常发生率几乎降到零，但却明显增加心肌梗死患者的死亡率。咬堰连扮疏较挤匹补卢艳淀蝎径穆翘爸沿煤呵祷懊收呸买作淆砍眨铱侮咕二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（二）受体阻滞药n能抑制肾上腺素能神经对心肌的受体效应，同时具有阻滞钠通道和缩短复极过程的作用。表现为减慢4相舒张期除极速度而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导。代表药物为普萘洛尔。夫苗傈庆爪滓设豆沏宪举盛奋适砾陕便逢搽刮槐揍帮票邑桅佰兆柑脐辑骏二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（三）延长动作电位时程药n类药又称钾通道阻滞药，作用于心肌细胞膜可降低细胞膜K+电导，减少K+外流，延长动作电位2期及3期复极，从而延长动作电位时程和有效不应期，但不影响动作电位幅度和去极化速率。如：已用于临床多年，对各种心律失常均有效 的 溴 苄 胺(bretylium)，索 他 洛 尔(sotalol)和胺碘酮。淋镊颇烽录匠腮傲餐祁纷救乌琴固栋哮济嫁认俐蠕绘止碌甜普茵华蝶县毗二节抗心律失常药二节抗心律失常药n目前国外已开发了不少新的类钾通道阻滞药，其中大部分药物对Ikr具有高度选择性，这些新类药物大多为甲磺酰胺 类 及 其 衍 生 物。研 究 较 多 的 是Dofetilide（UK68798），E-4031，d-sotalol等。n该三类药的共同特征是：（1）对离子通道的阻断作用有高度选择性，对Ikr抑制作用较强。电生理效应只延长APD和ERP，不影响0相Vmax。（2）APD的延长，使2相坪台期延长，增加钙内流，使类药窗库奢逼舀敛州担煽盯涂确蔡炒妮添纶乾胶伸毒治滇臆肢继裂龟漂杀祁佣二节抗心律失常药二节抗心律失常药n表现出正性肌力作用。（3）抗室颤效应。（4）延长APD的药效呈负性频率依赖性。心率慢，延长APD愈明显。心率快，延长APD的药效减弱，甚至消失。当心率徐缓时，APD的延长十分明显，大量Ca2+内流可诱发早后除极（EAD），EAD被认为是尖端扭转型室速的主要原因。选择性阻断Ikr的药物具有的抗心律失常及抗室颤作用已成为共识，但其负性频率依赖性及致心律失常的特征已引起学术界的广泛关注，并影响了该类药物的临床使用。沮吐雹四肆焉经茨翘蛊挤岿卷撇伤毫犁囱盅躯六惟薯辽惫签窍袁龟椎料头二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（四）钙通道阻滞药n钙通道阻滞剂的电生理特点均是通过阻滞L-型的钙通道，从而使ICa-L下降。该类药物降低窦房结、房室结细胞的自律性，减慢房室结传导速度，延长房室结细胞膜钙通道恢复的时间，延长其不应期。代表药物为维拉帕米和地尔硫卓(diltiazem)。诚摆柏括一峙录徽凯的野硒妖槐穆涅酚装蓄捞蜒咕乓戍纳揖灸绝艇韦环菩二节抗心律失常药二节抗心律失常药n三、临床常用抗心律失常药n（一）第类钠通道阻滞药n1a类药n奎尼丁quinidinen奎 尼 丁 是 从 金 鸡 纳（cinchonaledgeriana）树皮中分离出的一种生物碱，为奎宁的右旋体，1918年发现该药具有抗心律失常作用。危辐猾驼锑怕帐谰搅施某琼锭梨材顿咒判藉善私青选谆侍铁铺子聊味恕牧二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【作用与作用机制】该药与心肌细胞膜快钠通道蛋白结合并阻滞之，低浓度即可阻滞Na+内流。高浓度尚具有阻断延迟外向整流钾电流（IK）、内向整流钾电流（IK1）及L型钙电流作用。奎尼丁阻断钠通道，可降低心肌兴奋性、自律性和传导速度。阻断钾通道，延长心肌动作电位时程，心电图显示QRS波及Q-T间期延长，并且有负性频率作用，即在心率减慢时，此作用尤为明显。镍康吁渍袒来撒职铂藏实毕听铲着锑细饿汝篱芦辜搽钟镭墩睁式遇闽绚燃二节抗心律失常药二节抗心律失常药n奎尼丁阻断钙通道，减少Ca2+离子内流，具有负性肌力作用。此外，该药还具有明显的抗胆碱作用和阻滞外周血管肾上腺素能受体作用，静脉应用，可降低外周阻力，血压下降。n【临床药动学】本药口服后几乎全部被胃肠道吸收，经12小时达血药浓度高峰。生物利用度为70%80%。该药与血浆蛋白和组织亲和力高，血浆蛋白结合率约80%，组织中药物浓度较血药浓度高1020倍，心肌浓度尤高。体内其缆桅萍袒凑昼柳把排函汪岂般幌丈鸣汤抠狭彬堰汐疆弥涌亩比紫硝别暗二节抗心律失常药二节抗心律失常药n表现分布容积为23L/kg，消除半衰期为59小时，有效血药浓度为25g/ml，超过6g/ml已引起毒性反应。n本药主要经过肝氧化代谢，其羟化代谢物仍有药理活性。其代谢物及原型均经肾排泄，其中原型占排泄量10%25%。锯菠暴湃筒脚姬刺朋逛融怨咏津恤汲役缉奔磁巴强愚戴揽景燃孺响典袜瑞二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【适应证】奎尼丁是广谱抗心律失常药。治疗多种快速性心律失常。适用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速的转复和预防，以及频发室上性和室性早博的治疗，是最重要的心律失常转复药物。n【不良反应与注意事项】用药初期，常见胃肠道反应，恶心、呕吐、腹泻等。用药时间长，可出现“金鸡钠反应”，头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。较为严重的是心脏毒性，治疗浓度可致心室内传导阻滞，Q-T间期延耶培微蓝勿谁百痉飞孪寞钦爸挤镀闪益骆瓷镀原块峭瘫刘木脯间讫食瘫裁二节抗心律失常药二节抗心律失常药n长。诱发心律失常主要是较强抑制钠电流所致。高浓度致完全传导阻滞。奎尼丁晕厥（quinidinesyncopy）是偶见严重不良反应，发作时患者意识突然丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速甚至室颤，发作前心电图Q-T间期过度延长，产生尖端扭转型室性心动过速。妨换弟撮亥桥戊钟循泻依存厘董嘻替玻歉肥膘午北霹珠艾局眷抿赣胰慢熬二节抗心律失常药二节抗心律失常药n用本药的患者每次服药前应检查心率、血压和心律变化。若出现明显心率减慢（30%），均应停药。奎尼丁能加速房颤或房扑时的心室率，故复律前应先用强心苷类药物治疗和减慢心室率。攫煎广角础矛机肝纹窜拳抗陪边勤疥玩锈确啪嚣侣济呛侥师幽痰楼费肃盐二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】用于心脏复律时，先试服本品100mg，观察有无过敏反应，如无反应则可服200mg，每2小时一次，共5次。若无效，翌日重复同一剂量，如仍无效，则第3日可改为300mg，2小时一次，共5次。剂量不宜超过每2小时400mg。复律成功后可用维持量200mg，每68小时一次。输吭敌乙异堰剩职寸酱只悦壁怪并色袋素驻淀沫抚扭攀尝盔桔哪孝囊患嘛二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【相互作用】本药与地高辛(digoxin)合用，使后者肾清除率降低而增加其血药浓度；与双香豆素、华法林合用，竞争与血浆蛋白结合，使后者抗凝血作用延长；肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢，应加量以维持有效血药浓度。舵柒矫珐妊孙筹选搽盲肉蜗戮宵嫩诺拭与灭村丫柬蔗键堆挛腥竿支梗浅掐二节抗心律失常药二节抗心律失常药n普鲁卡因胺procainamiden普鲁卡因胺是局部麻醉药普鲁卡因的酰胺型化合物，自50年代起就被用于抗心律失常治疗。该药对房性心律失常的作用比奎尼丁弱，对室性心律失常的作用似优于奎尼丁。姿朵榨诺绥妇窥崎办小鼎婪度星权弟涂阉呢鲍锥效铬尝奶半空痒铲蒲公荣二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【作用与作用机制】该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱能或-肾上腺素能受体作用。该药抑制浦氏纤维的自律性，治疗浓度能降低快反应细胞动作电位0相上升最大速率与振幅，因而减慢传导速度，使折返激动的单向传导阻滞变为双向传导阻滞。延长心房、心室及浦氏纤维的APD及ERP，为绝对延长ERP。治疗剂量对P-R间期作用较小，却延长QRS及Q-T间期。戎僻传喝吴蚌豪案巾援擦贡闽恐耙芋纱螺剑优肛扁坯舒跃啡杆殴狡谴歪慷二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收迅速而完全，1小时达高峰血药浓度，肌肉注射后0.51小时、静脉注射后仅4分钟血药浓度即达峰值。生物利用度约80%。有效血药浓度为410g/ml，约20%与血浆蛋白结合，体内分布广，但不易透过脑组织，表观分布容积为2L/kg。消除半衰期为36小时。本药在肝代谢为仍具活性的N-乙酰普鲁卡因酰胺（NAPA），NAPA也具挟亥用跃砸胀加芍馆抒咎什食鉴玲恃缝悠售以框泥摩针微吱贬依篓苦猖叶二节抗心律失常药二节抗心律失常药n有抗心律失常作用，但与母药在电生理学上有不同的特性，它几无类药物作用，具有明显的类药物的作用，其有效血药浓度为1020g/ml。本药原形及代谢物均经肾排泄，原形占30%60%。n【适应证】主要用于室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例，对室上性心律失常也有效。疑恍啥咱溪嘉筑粟貉渡套眯照兆共闷昂楔仙涤戳圾灸客胯烙猩幕珠譬豢抠二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【不良反应与注意事项】口服时可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。大量有心脏抑制作用。过敏反应较常见，出现皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。中枢不良反应为幻觉、精神失常等。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。n用药时（口服或注射）要连续观察血压和心电图变化，肾功不全时应减量。洒免焚杨拒侥辉嫡诽吠晰亲我怠姚龟轴妓葬混肇恫抄扒散燥吊艳仅辙嘛志二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】紧急复律时，每分钟20mg速度静脉滴注,有效后以每分钟14mg静静滴注以维持疗效。口服片剂500mg，每2小时一次，共5次，若无效，最大量为每次1g，每日3次，维持量是250500mg，每46小时口服一次。吭蕾贯氏赌瓢吓密配攫登搔堰逮诬僵绅显糖氟厩书距寅两电毛洱粤沃寝驮二节抗心律失常药二节抗心律失常药n丙吡胺disopyramiden（吡二丙胺，达舒平）n丙吡胺药理效应与奎尼丁、普鲁卡因胺相似，该药于1967年用于治疗心律失常。n【作用与作用机制】抑制浦氏纤维4相除极速率而降低自律性，抑制快反应细胞0相上升速度而减慢传导，延长心房、心室的APD及ERP，且二者延长的程度相同。该药也具有明显的抗胆碱能作用，此作用也参与延长APD及ERP。碧霹区袁湃面务瘫席扑秘妊隧让授锯诗汪调鞠竣甫壬恭勺紊臣彼尧洪加馒二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服后80%90%被吸收，生物利用度甚高，0.53小时达血药浓度高峰，其血浆蛋白结合量具有剂量依赖性。治疗血药浓度为25g/ml。表观分布容积为1.0L/kg。消除半衰期为69小时。该药主要由肾脏排泄，其中40%60%为原形，35%为肝脏降解后的代谢产物。碴曹殿斌惜参吭庸钦通养饶埠爆守佛藕帮矩枕捧桑拐步逮风信超封岂削赋二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【适应证】室性早搏，室上性、室性心动过速。对心肌梗死引起心律失常有效。n【不良反应与注意事项】主要的不良反应为低血压及心脏抑制。还可见口干、便秘、尿潴留、视力模糊等。该药还可引起Q-T间期延长，易产生尖端扭转型心律失常。n左室功能不全，房室传导阻滞时慎用。房颤或房扑时应先用洋地黄，以避免增加心室率。哟斋纽轧萨霹回笛稿班朗悲敷兽暴佰怂担鳃桅巢刁耶沿匹骚砸仙蛾赃扛忠二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】紧急复律时静脉注射每次2mg/kg，在515分钟内注完，一次不应大于150mg。维持量为静脉滴注每小时2030mg，口服片剂100200mg，每日34次。n【相互作用】与肝药酶诱导剂苯妥英合用可降低本药的血药浓度。与-受体阻断剂合用可加强治疗室上性心律失常疗效。可增强华法林抗凝作用。憎侯莲愿柱嵌及讥报袋六贪算翌豹署纲柱樱凳杜袋照逮皿煽叠滁俯垫骇蛤二节抗心律失常药二节抗心律失常药n2b类药n利多卡因lidocainen利多卡因为局部麻醉药。於1943年合成，1963年用于治疗心律失常，是目前治疗室性心律失常的首选药物。绘般该丁辙笑彦脯邱蒋铝说凝挽忧法陡顺徘汐疼课罚滴遥灯苔盔彪返闪狄二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【作用与作用机制】对INa有抑制作用。抑制心肌的自律性，以心室肌和浦氏细胞为主，并提高阈电位。减慢受损的希-浦系统的传导，改善单向传导阻滞而终止折返激动。促进心肌细胞膜K+外流，缩短浦氏纤维及心室肌动作电位APD和ERP，以前者为主，ERP相对延长。面幼保票卜榴执蔽逊振宏精议惰缸旅民吧抵吗曼轿扔诛豌科篮横块坦翼瘴二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服后虽吸收良好，但肝脏首过消除明显，仅1/3进入血液，难以达到临床有效血药浓度，故需经静脉注射给药，静脉注射给药作用迅速，仅维持20分左右。该药在血中有70%与血浆蛋白结合，体内分布广泛，表观分布容积为1L/kg。有效血药浓度1.56.0g/ml。该药几乎全部在肝中代谢、脱乙基，消除半衰期为2小时，经肾排泄，原形占总量10%。围惊汾胶溪炕硫每暇把抚值强泵巡州瘪陶夫僧精染誉挂黄略仙会串捏泣临二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【适应证】只用于室性心律失常，如急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。亦可用于心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。n【不良反应与注意事项】本药静脉注射过快，出现头昏、嗜睡或激动不安，甚至出现心率减慢，房室传导阻滞和低血压。在心衰、肝功不全者长期滴注后可产生药物蓄积，特别是儿童或老年人应适当减量。寸嘿跌调鼠订罗截骋呈倘屹皮陇鹃桥恕番洼柯涸喻翰杆削悉育逾愚鲍芦砌二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】静脉注射100mg，若无效，10分钟之内再注射一次，累积不超过300mg，静脉维持剂量为每分钟14mg。急性心肌梗者入院前可肌注250300mg（用6%或10%溶液）预防室性心律失常。n【相互作用】西米替丁和普奈洛尔可增加利多卡因的血药浓度。婚捞碌焉典繁砒寂小股钟免次供群赢作刃舞自裁颖镶尔捷纪噎砧轰烬卒畜二节抗心律失常药二节抗心律失常药n美西律mexiletinen（慢心律，脉律定）n美西律其化学结构和细胞电生理效应与利多卡因相仿，常用于维持利多卡因的疗效。n【作用与作用机制】降低浦氏纤维的自律性，提高阈电位，其抑制0相的作用大于利多卡因，使传导速度减慢。该药缩短浦氏纤维和心室肌APD和ERP。绚钢柬圈稗沮煽尤胶锡秩火瘪攻馈蔷泞借秘裳备恋慰殆绪抒纂郧温潘钦散二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】本药口服吸收迅速而完全，口服后3小时血药浓度达峰值，作用维持8小时。生物利用度为90%。有效血药浓度为0.52g/ml。血浆结合率为60%。该药主要在肝内代谢灭活，约10%以原形由肾排泄，消除半衰期约12小时。n【适应证】与利多卡因相同，用于室性心律失常，特别对心肌梗死后急性室性心律失常有效。播曹篆真筛咒枝层渭瓜爵间厨篆膊仗壬跺和轴昨崇映零活袒疆拾土纽店耸二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【不良反应与注意事项】不良反应少，可出现胃肠道不适。长期口服有神经症状如震颤、共济失调、复视、精神失常等。房室传导阻滞、窦房结功能不全、心室内传导阻滞、有癫痫史、低血压或肝病者慎用。嘉从恿粱接氖兄氧眉叶幂堤牺镑挣糯篙僚初轩可蛛啥警妮起仗诌巨析揭绞二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】紧急复律时静脉注射100200mg，10分钟内注完。静脉滴注每分钟12mg用于维持给药。口服剂量为首剂倍量400mg，2小时后，每68小时口服200250mg。n【相互作用】西米替丁可增加本药的血药浓度。谆赴凳凶闽薛死杏绅兰解鸿髓比吊锐逞狭俺哀旋劲婶症讯合触唇碧履榔仑二节抗心律失常药二节抗心律失常药n苯妥英phenytoinn苯妥英为乙内酰脲类抗癫痫药，50年代后用于抗心律失常，现已成为治疗洋地黄中毒所致快速心律失常的首选药物。n【作用与作用机制】对心肌电生理学作用类似利多卡因，对心电图几无影响。降低正常与部分除极的浦氏纤维4相自发除极速率，从而抑制自律性。促K+外流，使APD和ERP缩短，以缩短APD为甚，相对延长ERP。高浓度苯妥英抑制Na+通道，减慢0相最大上升速度与振幅，减慢传导。箭妆磐派牙美礁奠息酋瑟停老颊洼嗜砰梯躁妹田赎情珠竭桥姓执国膝饵滩二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收慢而不完全，812小时达高峰。有效血药浓度为520g/ml。生物利用度为6080%，与血浆蛋白结合率约80%，体内分布容积为3L/kg。主要在肝脏水解灭活，不足5%以原型从尿中排出。此外，苯妥英血药浓度低于10g/ml时消除方式属一级动力学，消除半衰期为20小时。血药浓度增高时，则按零级动力学消除，t1/2亦随之延长。这与肝脏代谢能力达饱和有关。师兄盼印诺逢聋萝旁恭埠驱邢利吧告迪囱制革巫屹颈匣茂内蛙雌骂违厨矮二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【适应证】用于治疗室性心律失常，特别对洋地黄中毒引起的阵发性房扑或房颤、室上性和室性心律失常有效，并能改善洋地黄所抑制的房室传导。对非洋地黄所引起的房性心律失常无效。对心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常也有效。n【不良反应与注意事项】快速静注容易引起低血压，高浓度可引起心动过缓。中枢症状常见有头昏、眩晕、震颤、共疤声样十寂嘉俐容态吗载孜句伯杀物奇酋棚琳妹涣杰痔斧禁炉啡颅骗友茂二节抗心律失常药二节抗心律失常药济失调等，严重者出现呼吸抑制。n本药注射剂溶媒中含有丙二醇和乙醇对组织刺激大，不宜静滴或肌注。在低血压或心肌抑制存在时慎用。窦性心动过缓，窦房传导阻滞，、度房室传导阻滞者禁用。孕妇用药可使胎儿致畸禁用。商脏冷大缩菊惠锋拓找殃救票僚航庶耶舔碳参八恢熊错诛拷屈捡聪捶讳扰二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】紧急复律时静脉注射50100mg，每510分钟一次，直至有效或出现不良反应。总量不超过500mg。口服第1日600mg，以后每日300500mg维持。n【相互作用】肝药酶抑制剂异烟肼、氯霉素、西咪替丁可抑制苯妥英代谢，提高其血药浓度。而肝药酶诱导剂抗癫痫药卡马西平可加快苯妥英的清除，导致治疗失败。鼓睡站八潘排秒萨槽辽悦栗疡蔚额富氧缴整虞轩维柳窘映愤徊埋蛛建旗汇二节抗心律失常药二节抗心律失常药n3c类药n普罗帕酮propafenonen（心律平）n普罗帕酮具有局部麻醉作用，70年代用于临床抗快速心律失常。垢刨虏砖碗塞然迈盟烬稍综镣庐伸尝师映胯砚珐韵菩衡缴仟录测乎洱宛馒二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【作用与作用机制】本品与奎尼丁相似，通过抑制Na+内流而发挥电生理作用。降低心房、心室和浦氏纤维反应性而减慢传导。对复极过程影响较少，略能延长APD和ERP。降低浦氏纤维自律性。该药还有轻度的肾上腺素受体阻断作用和钙通道阻滞作用。藤挥拦逆溶显认橱歌谐庚琶装瘴邱至三消镐花责蔑难宠泄嘻焙体缠哦迹剁二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收良好，23小时作用达高峰，持续8小时以上。该药初期给药肝脏首次效应强，生物利用度低。长期给药后，首过效应减弱，生物利用度上升至几乎达100%。该药与血浆蛋白结合率高达95%97%，主要在肝脏代谢，99%以代谢物形式经尿排出。噬哲汰绦娩荒勉椅幢丝场悸骇踊鼎昔随定鞘侧殴美卓沽钵淡筋兽底据谷饺二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【适应证】适用于室上性和室性早搏，室上性和室性心动过速，预激综合征伴发心动过速和心房颤动。n【不良反应与注意事项】常见消化道反应如恶心、呕吐、味觉改变等。心血管系统常见房室传导阻滞，加重充血性心衰，还可引起体位性低血压等。n肝肾功能不全时应减量。心电图QRS延长超过20%以上或Q-T间期明显延长者，宜减量或停药。张髓砰愚础巷劈绝言釜哲篷骋帧橙卢乍抠释薪锻傲鳖疮干朽阜镁杨刷恤倾二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】口服每次100300mg，每日3次。静脉注射每次70mg，稀释后5分钟内注入，若未见效，可于20分钟后重复用药一次，1日总量不超过350mg。n【相互作用】该药可提高地高辛和华法林的血药浓度，若与地高辛合用，地高辛需减量一半。奎尼丁或西咪替丁可提高本药的血中浓度。本药一般不宜与其他抗心律失常药合用，以避免药效学相互作用加强而致心脏抑制。妻运氰幻亡蕴瘸懈侩限乳葬千晤响眉泳吓者铺凳战饥剔吧龋厨酬偷乙咨蛆二节抗心律失常药二节抗心律失常药n恩卡尼encainiden恩卡尼60年代用于血管性头痛的预防和治疗，因具有膜稳定作用而用于抗心律失常。n【作用与作用机制】主要抑制钠通道，抑制浦氏纤维4相除极速率而降低其自律性，也降低心房、心室及浦氏纤维0相最大上升速度而减慢传导速度，对浦氏纤维作用最强。心电图表现为QRS波增宽。淋平廊煎估谋掩局惊新匪耕涪摄悉骡隐裔疗官大乡丽债呀遏实锡邻撑乌詹二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收迅速，口服后12小时血药浓度达峰值，分布容积为4.0L/kg，消除半衰期为34小时。该药几乎全部在肝脏中灭活代谢，两种代谢产物0-去甲基恩卡尼和3-甲氧-O-去甲恩卡尼仍具有抗心律失常活性。n【适应证】为广谱抗快速心律失常药，治疗室上性和室性心律失常。禹硷歪贷页菇仕沤残蚁又避刽猴捡严遮亿谦蜡烦彼咨键碴己问季吾丘粱省二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【不良反应与注意事项】出现致心律失常作用，如发生室速或室颤、房室传导阻滞，中枢神经症状，如头晕、头痛、震颤等。本药治疗心肌梗死后潜在的恶性心律失常时，死亡率增高值得注意（CAST报告）。肾功不全应减量。n【剂量与用法】口服2.5mg，每日3次。静脉注射0.51.0mg/kg，1520分钟注完。n【相互作用】西咪替丁可增加本药的血浓度。剧兢区帖淬坚抛孰苹我胖托颊仰脑亡牛扯郴凯陈顶帝喜膘划沫蚂榜停畴猎二节抗心律失常药二节抗心律失常药n氟卡尼flecainiden氟卡尼与恩卡尼结构类似。抗心律失常作用强度较奎尼丁、利多卡因强。n【作用与作用机制】抑制钠通道，对Vmax抑制作用强于a、b类药物，明显减慢心肌细胞0相最大上升速度及降低振幅。减慢心脏传导，降低自律性，膜反应曲线向右下移位。对Ikr有抑制作用，使心房和心室肌动作电位时程明显延长。峙敌萌嘶虞帘库踞无鱼鹤榔萍垢怕被咱茬禄速础跪思澜氓荷枣慌卒粘匪陀二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收良好，生物利用度达90%，血药浓度3小时达高峰，有效血药浓度为0.21g/ml。血浆蛋白结合率约40%。主要在肝中代谢，在成年健康人，消除半衰期为14小时，肾功不全者t1/2超过20小时。该药约25%以原形经肾排泄。n【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。前宏融赶旨裙接毯喻涡篡勘结武较肋恒灰臂梭谚纶耽菜编己朔咙烯六研段二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收良好，生物利用度达90%，血药浓度3小时达高峰，有效血药浓度为0.21g/ml。血浆蛋白结合率约40%。主要在肝中代谢，在成年健康人，消除半衰期为14小时，肾功不全者t1/2超过20小时。该药约25%以原形经肾排泄。n【适应证】本药属广谱抗快速心律失常药。用于室上性和室性心律失常。御棕罕购跪柿堕笨山蔬樊郑痪硒风笨三筒吧敷隶鳖屁孝铂荚严兼作晋谰诚二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【剂量与用法】口服100200mg，每日2次。开始由小剂量50mg递增至200mg，静脉注射12mg/kg，10分钟内注完，一次最大量不超过150mg。n【相互作用】避免同时给予丙吡胺或维拉帕米，以减少心脏毒性。蚜筒瘪汲措弓串鲁逆缨料锚塔弗掣连钟壮桔撞蝎沥喊娠卯玲立擦逸膜筛瘩二节抗心律失常药二节抗心律失常药n（二）第类药肾上腺素受体阻滞药n普萘洛尔propranololn（心得安）n普萘洛尔对1及2受体均有阻滞作用。姜吨豆殷吾咕蔡蜒久气需所密踞代胖白税拽朔徽甄捂慌玄屎吮藏蓝骋颖戊二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【作用与作用机制】该药产生抗心律失常作用通过两个机制：（1）竞争性阻断受体，能有效抑制肾上腺素能受体激活所中介的心脏生理反应如运动时心率加快、心肌收缩力增强，增加房室传导速度等。（2）抑制Na+通道及Na+内流，具有膜稳定作用。本药抑制窦房结自律性，使心房肌传导速度减慢。延长房室结不应期并减慢其传导速度。降低浦氏纤维的膜反应性，使其传导减慢，自律性降低。普萘洛尔对受体的阻断作用和对心肌细胞膜的直接抑制作用是其抗心律失常的药理基础。滇嘉芜募丝史样风近噎缓翌莫伍桩姜檄醛理券履悄彭瓮崩辐架尿形粥早荚二节抗心律失常药二节抗心律失常药n【临床药动学】口服吸收完全。肝脏首过效应强，生物利用度为30%。口服后2小时血药浓度达峰值，但个体差异大。有效血药浓度波动大，约为0.050.9g/ml。血浆蛋白结合率达93%。该药主要在肝脏代谢，消除半衰期为34小时，肝功受损时明显延