《门静脉高压》PPT课件.ppt

门静脉高压门静脉高压定义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，高，门静脉血循环障碍。门静脉血循环障碍。临床表现为脾临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过超过2.45kPa2.45kPa或或25cmH25cmH2 2O O时称为门脉高压时称为门脉高压症。症。(一一)肠系膜上静脉肠系膜上静脉 肠系膜下静脉肠系膜下静脉 门静脉门静脉 肝窦肝窦 脾静脉脾静脉 下腔静脉下腔静脉 肝静脉肝静脉 中央静脉中央静脉 门静脉压力门静脉压力 130240mmH2O (1.272.35kPa)解剖解剖 (二二)、肝窦毛细肝窦毛细 胃肠脾胰胃肠脾胰 门静脉门静脉 血管网血管网 毛细血管网毛细血管网（三）、（三）、门静脉和肝动脉在肝小叶间门静脉和肝动脉在肝小叶间 汇管区有无数的动静脉交通汇管区有无数的动静脉交通 支，门静脉压力增高后可以支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门开放，导致肝动脉血进入门 静脉，门静脉压力更高。静脉，门静脉压力更高。（四）、门静脉特点：（四）、门静脉特点：1.1.无静脉瓣膜（可逆流）无静脉瓣膜（可逆流）2.2.具动脉特性（远端为肝血窦）具动脉特性（远端为肝血窦）3.3.与肝动脉有交通支与肝动脉有交通支4.4.通过侧支与体循环交通通过侧支与体循环交通分类分类（根据门脉血流受阻部位）（根据门脉血流受阻部位）1 1肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，肝前型：入肝前门脉血管血流受阻，见于见于 先天性门脉闭锁、门脉血栓形先天性门脉闭锁、门脉血栓形 成和脾静脉血栓形成等。成和脾静脉血栓形成等。2.2.肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，肝后型：肝静脉、腔静脉血流受阻，见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓见于肝静脉血栓形成、下腔静脉血栓 形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。形成、缩窄性心包炎、右心衰竭等。3 3肝内型：我国最常见，占肝内型：我国最常见，占858590%90%又可分为窦前性又可分为窦前性 多见于血吸虫性肝硬化多见于血吸虫性肝硬化 窦性窦性 窦后性窦后性 多见于肝炎后肝硬化多见于肝炎后肝硬化临床表现临床表现共同特征：脾肿大和脾功能亢进共同特征：脾肿大和脾功能亢进 呕血或黑便呕血或黑便 腹水腹水治治 疗疗外科治疗的目的：防治上消化道出血外科治疗的目的：防治上消化道出血（1 1）降低门静脉压力）降低门静脉压力（2 2）阻断门静脉）阻断门静脉-体循环间的异常血流体循环间的异常血流出血病人按肝功能情况决定治疗方案出血病人按肝功能情况决定治疗方案（Child pugh Child pugh 分级）分级）A A、B B级可手术级可手术 C C级非手术疗法为主级非手术疗法为主 总胆红素总胆红素(mg%,umol/L)白蛋白白蛋白(g)(g)3.5 2.6-3.4 2.5 PT PT 延长延长(秒秒)1-3 4-6 6 SGPTSGPT(赖氏单位赖氏单位)腹水腹水 无无 少量，易控制少量，易控制 大量大量 肝性脑病肝性脑病 无无 无无 有有 40 40-80 801.2,2.0,34ChildChild肝功能分级肝功能分级（A）（B）（C）国内现状国内现状 致病因素的变迁。致病因素的变迁。药物治疗的疗效有改善。药物治疗的疗效有改善。分流或断流手术仍是主要治疗手段。分流或断流手术仍是主要治疗手段。经颈经颈V V肝内门体分流术（肝内门体分流术（TIPSTIPS）内镜治疗的远期疗效有待提高。内镜治疗的远期疗效有待提高。肝移植从试验迅速走向临床。肝移植从试验迅速走向临床。欧美欧美 几乎放弃任何分流或断流手术。几乎放弃任何分流或断流手术。经颈静脉肝内门体静脉分流术经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPSTIPS），），为肝移植作准备。为肝移植作准备。肝移植。肝移植。断流术断流术 阻断或减少门静脉系统与奇静阻断或减少门静脉系统与奇静脉系统异常交通支。包括：脉系统异常交通支。包括：1 胃冠状静脉的胃支、食管支、高位胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支（异位高位食管支）食管支（异位高位食管支）;2 胃短血管（包括脾切除）胃短血管（包括脾切除）;3 阻断胃壁内及食管粘膜下的血流交阻断胃壁内及食管粘膜下的血流交通。通。Hassab手术手术术式：脾切除术式：脾切除 食管下端胃底外周血管离断食管下端胃底外周血管离断疗效：疗效：605例，急诊止血率例，急诊止血率100%，再，再出血率出血率12.1%，Surg Gynecol Obstet,1970。优点：操作简便、手术适应证较宽、优点：操作简便、手术适应证较宽、急诊止血率高、易于推广。急诊止血率高、易于推广。缺点：再出血率高缺点：再出血率高原因：胃壁肌层和黏膜下静脉内反常原因：胃壁肌层和黏膜下静脉内反常血流占胃脾区反常血流量的血流占胃脾区反常血流量的1/81/6。门体分流术门体分流术 完全性分流：门腔完全性分流：门腔V V端侧吻合术端侧吻合术 部分性（限制性）分流：部分性（限制性）分流：门腔门腔V V侧侧吻合术侧侧吻合术 SMV-SMV-下腔下腔V V桥式（桥式（H）吻合术吻合术 近端脾肾近端脾肾V V吻合术吻合术选择性门体分流术选择性门体分流术 远端脾肾远端脾肾V V吻合术（吻合术（Warren术术）冠腔冠腔V V分流术分流术门体分流术门体分流术门腔门腔V端侧吻合术端侧吻合术优点：降低门优点：降低门V压力的作用非常明显；压力的作用非常明显；即时止血效果好，再出血率低；即时止血效果好，再出血率低；手术操作相对简单。手术操作相对简单。缺点：肝脏血供明显减低，导致肝功缺点：肝脏血供明显减低，导致肝功能衰竭；能衰竭；肝性脑病发生率高达肝性脑病发生率高达3050。适应证：急诊止血。适应证：急诊止血。Orloff J,et al.J Am Coll Surg,1995,180(3):257.部分性（限制性）门体分流术部分性（限制性）门体分流术术式：国外以门腔侧侧、桥式为主；术式：国外以门腔侧侧、桥式为主；国内以脾肾、脾腔和肠腔为主。国内以脾肾、脾腔和肠腔为主。目的：降低门目的：降低门V压力；压力；保持一定的向肝门保持一定的向肝门V血流。血流。方法：限制吻合口的直径。方法：限制吻合口的直径。依据：依据：D12mm，全分流；，全分流；D=10mm，50向肝血流；向肝血流；D=8mm，80向肝血流。向肝血流。Sarfeh IJ,et al.Ann Surg,1986,204(4):356.门门V压力的下降远大于门压力的下降远大于门V血流量血流量和有效向肝血流量的减少，保证分流和有效向肝血流量的减少，保证分流的效果和降低肝性脑病的发生率。的效果和降低肝性脑病的发生率。Zervos EE,et al.J Surg Res,1998,74(1):71.疗效：疗效：32例门腔桥式分流术，例门腔桥式分流术，8mm人人造血管，止血率造血管，止血率96.7，90保保留门留门V向肝血流，肝性脑病发生向肝血流，肝性脑病发生率率13。Collins JC,et al.World J Surg,1994,18(2):211.存在问题：存在问题：门体分流：吻合口不断扩大，分流量门体分流：吻合口不断扩大，分流量，向肝血流，向肝血流。（改进措施：限制材料，人造血管）（改进措施：限制材料，人造血管）外周型分流：分流量小，急诊止血率外周型分流：分流量小，急诊止血率，再出血率，再出血率，血栓形成。，血栓形成。（改进措施：取栓或溶栓）（改进措施：取栓或溶栓）限制性分流的远期疗效并无改善。限制性分流的远期疗效并无改善。Sarfeh IJ,et al.Ann Surg,1994,219(4):353.1999年，年，Desmaizirere成功施行了首例成功施行了首例腹腔镜门腔桥式分流术。腹腔镜门腔桥式分流术。选择性门体分流术选择性门体分流术 1967年年 Warren将远端脾肾将远端脾肾V分流分流术（术（DSRS)用于临床，也称为用于临床，也称为Warren手手术。术。概念：降低胃底食管区的曲张概念：降低胃底食管区的曲张V压力，压力，维持肠系膜上维持肠系膜上V及门及门V高灌注压。高灌注压。方法：保留脾，结扎脾方法：保留脾，结扎脾V近端，远端近端，远端 与左肾与左肾V吻合；结扎冠状吻合；结扎冠状V、胃右胃右V和胃网膜左右和胃网膜左右V。优点：设计合理，术后再出血率低，优点：设计合理，术后再出血率低，肝性脑病发生率低。肝性脑病发生率低。疗效：疗效：Henderson，25所医院所医院1000例，例，手术死亡率手术死亡率9，再出血率，再出血率7，肝性脑病发生率肝性脑病发生率5-10，5年生年生存率存率70-80。Henderson JM.Surg Clin North Am,1990,70(2):405缺点：胰腺的虹吸作用分流了门缺点：胰腺的虹吸作用分流了门V的血的血流，使门流，使门V的压力降低。远期疗的压力降低。远期疗效不甚理想。难治性腹水。效不甚理想。难治性腹水。经颈经颈V V肝内门体分流术（肝内门体分流术（TIPSTIPS）1985 1985年年PalmazPalmaz完成动物实验完成动物实验,1989,1989年年RichterRichter将其成功用于临床。将其成功用于临床。优点：创伤小，适应征宽，疗效确切和优点：创伤小，适应征宽，疗效确切和可重复进行。可重复进行。改进：近年来采用超声引导穿刺，提高改进：近年来采用超声引导穿刺，提高了穿刺成功率，减少误穿造成内了穿刺成功率，减少误穿造成内出血的危险性，操作时间也缩短。出血的危险性，操作时间也缩短。Wolff M.Chirurg,1999,70(4):447疗效：平均疗效：平均PP由由29 19mmHg；静脉曲张控制率静脉曲张控制率82；腹水减轻或消失腹水减轻或消失79；肝性脑病发生率肝性脑病发生率31；1、3、5年生存率年生存率82、68和和59。缺点：肝血供减少，肝性脑病发生率高；缺点：肝血供减少，肝性脑病发生率高；支架管堵塞和狭窄，早期达支架管堵塞和狭窄，早期达6060，1 1年后达年后达9090；次数多，费用高。；次数多，费用高。Kimura M.Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi,2000,60(5):255比较：与比较：与DSRS和内镜治疗相比，再出和内镜治疗相比，再出血率低于后者，高于前者；肝性血率低于后者，高于前者；肝性脑病发生率高于两者。脑病发生率高于两者。应用：不宜作为一线治疗手段；应用：不宜作为一线治疗手段；年老体弱无法耐受手术、顽固性年老体弱无法耐受手术、顽固性腹水或腹水或ChildC级；级；肝移植的准备期。肝移植的准备期。内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射 目的：急诊止血，预防再出血目的：急诊止血，预防再出血 原理：将硬化剂直接注射到曲张原理：将硬化剂直接注射到曲张V腔内腔内 使其闭塞，粘膜下组织硬化使其闭塞，粘膜下组织硬化 药物：鱼肝油酸钠药物：鱼肝油酸钠 疗效：短期与药物相似，长期优于药物疗效：短期与药物相似，长期优于药物 并发症：食管溃疡、狭窄或穿孔，穿孔并发症：食管溃疡、狭窄或穿孔，穿孔 为最严重并发症为最严重并发症食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术 两者对胃底曲张静脉破裂出血无效两者对胃底曲张静脉破裂出血无效联合手术联合手术脾脾-肾静脉分流肾静脉分流+离断术；离断术；脾脾-腔静脉分流腔静脉分流+断流术；断流术；肠系膜上肠系膜上-腔静脉腔静脉H形分流形分流+断流术；断流术；肠系膜下肠系膜下-腔静脉分流腔静脉分流+断流术。断流术。术式选择术式选择依据：急症止血效果、再出血率、生活质依据：急症止血效果、再出血率、生活质量、原发病、肝功能损害程度、手量、原发病、肝功能损害程度、手术者熟练程度。术者熟练程度。根据肝功能：根据肝功能：1 Child B 1 Child B 级以上、脾切除后级以上、脾切除后FPP30mmHFPP30mmH2 2O O 争取做分流术争取做分流术2 Child B2 Child B级以下、脾切除后级以下、脾切除后FPP25mmHFPP25mmH2 2O O 宜行断流术宜行断流术3 Child C3 Child C级级 不宜手术，宜不宜手术，宜TIPSTIPS根据病因根据病因 肝炎后肝硬化：断流术肝炎后肝硬化：断流术 酒精性肝硬化：分流术酒精性肝硬化：分流术 血吸虫性肝硬化：断流术血吸虫性肝硬化：断流术肝移植前：肝移植前：TIPS或或DSRS肝移植成熟的技术成熟的技术 63 63年年Starzl Starzl 首例成功首例成功 70 70年代免疫抑制剂问世年代免疫抑制剂问世 83 83年应用于临床年应用于临床效果效果 5 5年生存率年生存率80%80%2 2年后工作年后工作85%85%1 1、分流术在理论上是最合理的手术方式、分流术在理论上是最合理的手术方式2 2、断流术安全有效，适应症广、断流术安全有效，适应症广3 3、Child CChild C级病人及肝移植前可行级病人及肝移植前可行TIPS TIPS 4 4、肝移植是希望、肝移植是希望5 5、分流术和断流术仍适合我国大多数病例、分流术和断流术仍适合我国大多数病例小小 结结 谢谢！