心肺脑复苏讲义1.ppt

心肺脑复苏Cardiopulmonary cerebral resuscitation概述心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR)主要适用于各种原因所致的正常人或非终末疾病患者意外发生的心跳、呼吸骤停。该病人面临着临床死亡，是临床CPCR的对象心跳停止一般指恶性肿瘤晚期、恶液质、不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏。该病人面临的是生物死亡，不属于临床CPCR的对象心跳骤停的原因心源性的非心源性的心跳骤停的诊断依据神志突然丧失，对大声呼喊等强烈刺激毫无反应颈总动脉和股动脉等大动脉波动消失呼吸停止或叹息样呼吸死样面孔，呈青紫或苍白色瞳孔散大，对光反射消失据美国近年统计，每年心血管病人死亡数达百万人，约占总死亡病因1/2。而因心脏停搏突然死亡者60-70%发生在院前美国成年人中约有85%的人有兴趣参加CPR初步训练，结果使40%心脏骤停者复苏成功，每年抢救了约20万人的生命。心脏跳动停止者，如在4分钟内实施初步的CPR，在8分钟内由专业人员进一步心脏救生，死而复生的可能性最大，因此时间就是生命，速度是关键概述Cardiopulmonary cerebral resuscitation(CPCR)三个阶段基本生命支持或初期复苏 basic life support-BLS进一步生命支持或二期复苏 advanced life support ALS；advanced cardiac life support-ACLS复苏后治疗或后期生命支持post-resuscitation treatment-PRT；prolonged life support-PLS一、初期复苏BLS主要任务：迅速有效地恢复生命器官地血液灌流和供氧（现场急救措施）步骤A(air way control）保持呼吸道顺畅B（breathing support）进行有效的人工呼吸口对口（鼻）C（circulation support or cardiac compression）建立有效的人工循环胸外心脏按压主要措施：人工呼吸、心脏按压初期复苏BLS维持呼吸道通畅 单手抬颏 双手托下颌 清除气道异物 转向一侧，手指抠，胸腹推压法（heimlich法），击背法，环甲膜刺入粗针初期复苏BLS人工呼吸（artificial respiration）判断呼吸是否停止（胸廓无起伏、口鼻无气流）解除梗阻：舌后坠、异物、分泌物要点：抬下颌压额头后仰、捏鼻孔，尽量深吸气、用力吹、迅速移开，开始连续34次后5s一次（1216次/min）口对口（鼻）人工呼吸：保持病人PaO2和PaCO2接近正常。提供16氧浓度。世界普及，易疲劳。每次吹气量不要过大（每次吹气量不要过大（500-600ml，6-7ml/kg），以胸），以胸廓上抬为原则廓上抬为原则心脏按压形成暂时的人工循环的方法循环停止状态：心室停顿、心室纤颤、电机械分离呼吸循环骤停诊断：神志突然丧失、大动脉搏动消失、无自主呼吸初期复苏BLS初期复苏BLS心前区叩击法胸外心脏按压动作要点：平卧、硬板、快速有力猛击患者胸骨3次，胸骨中下1/3、掌根、臂伸直、利用重力垂直下压4-5cm立即放松、双手不离胸壁、1:1、80100、单人/双人30:2评价：皮肤红润、动脉搏动、瞳孔缩小对光反应者预后好并发症：肋骨骨折，损伤内脏胸外心脏按压有效标志可扪及大动脉搏动发绀减轻或消失，皮肤转为红润有时可测得血压散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸二期复苏ALS继续BLS，检查病人呼吸、循环是否恢复D：drugs and fluids by iv 心脏用药及输液E：ECG 心电图监测、诊断与治疗心律失常F：fibrillation treatment 电击除颤呼吸道管理口咽或鼻咽通气道喉罩气管插管气管切开术呼吸器应用便携式呼吸器多功能呼吸器二期复苏ALS维持有效的人工循环体外心肺复苏机抗休克裤、下肢抬高开放静脉监测心电图 开胸心脏按压适应症：胸廓畸形、张力性气胸、多发肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂者、开胸手术、胸外按压效果不佳超过10min者开胸切口：无菌条件下、左侧第四肋间（胸骨左缘2cm-左腋前线）将心脏托于掌心，四指握住心脏对准大鱼际按压电除颤心室纤颤和电除颤尽快施行胸内除颤：成人2080J，儿童550J。胸外除颤：电极在胸骨右缘第胸外除颤：电极在胸骨右缘第2肋间和左肋间和左胸壁心尖部，胸壁心尖部，成人200J，儿童2J/kg。充电-除颤-人工呼吸胸外按压-加大电能（360400J)重复除颤电转复：室速50J，房扑25J，阵发室上性心动过速和房颤75100J二期复苏ALS药物治疗目的：激发心脏复跳、增强心肌收缩，防治心律失常，调整酸碱失衡，补充体液和电解质给药途径：首选静脉给药，其次气管内给药，心内注射药物（drug）肾上腺素：首选药物肾上腺素：首选药物，0.51mgIV，必要时重复碳酸氢钠：纠正代谢性酸中毒。SBE达-10mmol/L。碳酸氢钠（mmol）SBE*体重（kg）/4阿托品：降低迷走张力，提高窦房节兴奋性，促进房室传导，停搏1.0mgIV，过缓0.5mgIV氯化钙：心肌收缩增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。高钾低钙高钾低钙Lidocaine治疗室性早搏治疗室性早搏，11.5mg缓IV二期复苏ALS后期复苏PLS内容：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤内容：防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤G:gauge 病情估计病情估计H:human mentation 以恢复神志为重以恢复神志为重点的脑复苏点的脑复苏I:intensive care 重症监测治疗重症监测治疗维持循环稳定监测动脉血压、中心静脉压、尿量、心电图血管活性药物多巴胺：低血压或和心功能不全者。作用与剂量相关，保护肾功能去甲肾上腺素：外周血管阻力降低合并明显低血压者，0.04g/(kgmin)输注异丙肾上腺素：治疗房室传导阻滞、心动过缓阿托品无效者。220g/(kgmin)起搏Pacemaker起搏器治疗严重心动过缓、房室传导阻滞临时、永久停搏后以异丙肾上腺素勉强维持心率者维持呼吸功能监测血氧饱和度、动脉血气、呼吸末二氧化碳机械通气维持肾脏功能防治消化道应激性溃疡和出血维持水、电解质和酸碱平衡维持血液系统功能复苏后治疗PRT脑复苏（cerebral resucitation）脑组织代谢率高、氧耗大、能量储备有限脑血流占CO 15%,需氧量占全身2025，缺血1015s，样储备完全消耗，意识丧失，20s脑电停止，60s后脑干停止活动，瞳孔散大；45min糖原储备耗竭。脑再灌注损伤（reflow damage）不可逆损伤在再灌注后积极有效的防治脑水肿和颅内压升高脑复苏适应证初期复苏不够及时停搏4min以内不要盲目进行脑复苏神经系统损伤的体征脑损伤：体温升高、肌张力亢进、痉挛、抽搐、惊厥肌张力完全丧失，接近脑死亡，脑复苏困难脑复苏原则防止或缓解脑水肿复苏后治疗PRT防治急性脑水肿措施脱水减少细胞内液和血管外液，增加排出量维持血浆胶体渗透压15mmHg，白蛋白30g/L以上，血液渗透压在280330mmol/L脱水治疗渗透利尿为主快速利尿为辅甘露醇、速尿、白蛋白脑水肿34天高峰，脱水持续57天降温降低脑细胞氧需量，维持氧供需平衡，脑保护，降低1 代谢率下降56适应证：停搏较久（超适应证：停搏较久（超4min）、未出现软瘫）、未出现软瘫迅速降到3533，防治寒战，到神志开始恢复，辅助用药宜体温恢复12日停药。复苏后治疗PRT促进脑内血流再灌注控制惊厥安定、硫喷妥钠、非去极化肌松药辅助措施高压氧的应用促进脑代谢的药物大剂量肾上腺皮质激素缓解神经胶质细胞水肿预防作用明显尽早应用：氢化考的松100200mg，地塞米松2030mg/24h，34日停药钙离子通道阻滞剂兴奋性氨基酸受体拮抗剂氧自由基清除剂与铁离子螯合剂心肺脑复苏后病人的转归一类：完全正常，无伤残二类：清醒，有一定伤残，但是一般生活能自理三类：清醒，有严重伤残，生活不能自理四类：昏迷或植物状态，但是无脑死亡五类：脑死亡或死亡脑死亡诊断标准深昏迷，对外界任何刺激无反应无自主呼吸无自主运动，肌肉无张力脑干功能和脑干反射消失，体温调节紊乱脑电图成等电位阿托品试验阴性上述体征持续24h，且排除低温、镇静药、镇痛药、肌松药等因素心心肺肺复复苏苏处处理理流流程程框框图图心心肺肺复复苏苏处处理理流流程程框框图图