造影剂肾病幻灯片.ppt
造影造影剂肾病病第1页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo概念概念1发病机理发病机理2预防与治疗预防与治疗3小结小结4第2页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo病病 例例 病病 例例 老年女性，老年女性，79岁岁，因急性前壁心梗入院，因急性前壁心梗入院 B超提示左肾萎缩，双肾动脉狭窄超提示左肾萎缩，双肾动脉狭窄 冠脉造影冠脉造影检查提示三支血管病变检查提示三支血管病变 植入植入2枚支架枚支架肌酐正常肌酐正常支架术后，患者血肌酐持续上升支架术后，患者血肌酐持续上升第3页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo病病 例例术后 14天术后 13天术后 12天术后 7天221mol/L血肌酐血肌酐409mol/L血钾血钾6.24mmol/L血肌酐 591mol/L血血钾钾 6.41mmol/L第4页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo病病 例例支架术后，患者血肌酐持续上升术后 7天221mol/L术后12天409mol/L，血钾6.24mmol/L患者再发胸痛，神志淡漠给予降钾，大剂量利尿剂冲击治疗，效果不佳次日，患者心跳骤停一次，心肺复苏后恢复自主心律，但神志未恢复，予机械通气辅助呼吸。当日，血肌酐591mol/L，血钾6.41mmol/L行腹透治疗，效果不好，持续无尿。1天后，患者因高血钾，心跳骤停抢救无效死亡。第5页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo造影剂肾病造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）造影剂肾病（造影剂肾病（CIN）指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭。指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭。Scr升高程度：升高程度：25%（44.2mol/L）第6页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病造影剂肾病“三高一低三高一低”:高发病率、高消费、高死亡率，低认知高发病率、高消费、高死亡率，低认知。CIN在药物性急性肾衰竭中在药物性急性肾衰竭中CIN高居第二位。高居第二位。老年人是发生的高危险人群老年人是发生的高危险人群，是院内急性肾衰竭，是院内急性肾衰竭的第三大病因。的第三大病因。第7页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo发病机理发病机理1、肾脏血流动力学改变2、肾小管的毒性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤 第8页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo发病机理发病机理肾脏血流动力学改变肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢,引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。肾小管的毒性损伤肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。第9页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo发病机理发病机理肾小管阻塞肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管,肾小管内的水分99%被重吸收,而造影剂变得特别黏稠,最后形成栓子堵住肾小管,造成肾小管进一步的损伤。氧自由基损伤氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用,功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。第10页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo因此，老年患者由于受到肾小球硬化、肾血流量减少等因素的影响，基于一些其他的基础疾病，会使造影剂肾病的发病几率明显提升。CIN第11页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo预预 防防重在预防重在预防迄今为止，对造影剂引起的急性肾损害尚无特效治疗方法。危险评估，核查使用造影剂的适应症 对造影剂肾病进行危险分层第12页，共28页，编辑于2022年，星期三90%危险因素CIN:170%第13页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo危险因素危险因素Mehran Risk ScoreMehran Risk Score（MRSMRS）因素因素指标指标分值分值GFRGFR20mol/min20mol/min6 620-4020-404 440-6040-602 2低血压低血压收缩压收缩压80mmHg80mmHg5 5慢性肾功不全慢性肾功不全5 5充血性心衰（肺水肿病史、充血性心衰（肺水肿病史、IABPIABP）5 5年龄年龄7575岁岁4 4糖尿病糖尿病3 3贫血贫血3 3造影剂用量造影剂用量每增加每增加100mL100mL1 1ScrScr1.5mg/dL1.5mg/dL4 4危险积分危险积分CINCIN风险风险6-106-1014.00%14.00%11-1611-1626.10%26.10%161657.30%57.30%第14页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo造影剂的选择造影剂的选择分分 类类结结 构构通用名通用名分子量分子量(MW)碘含量碘含量(mg/ml)渗透压渗透压(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高渗对比（高渗对比剂）剂）离子型单体离子型单体泛影葡胺泛影葡胺6363001550第二代第二代（低渗对比（低渗对比剂）剂）非离子型单体非离子型单体碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普罗胺碘普罗胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790第三代第三代（等渗对比（等渗对比剂）剂）非离子型二聚非离子型二聚体体碘克沙醇碘克沙醇1550320290第15页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo预预 防防避免肾毒性药物避免肾毒性药物氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B免疫抑制剂免疫抑制剂双胍类降糖药双胍类降糖药ACEI/ARB第16页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。发生率低，往往被忽视第17页，共28页，编辑于2022年，星期三Company LogoACEI-血管紧张素转换酶抑制药高血压（冠心病高血压（冠心病 心衰）心衰）首选首选ACEI 药理作用：药理作用：1 1、降压作用强且迅速、降压作用强且迅速2 2、延缓心室重构、延缓心室重构3 3、降低尿蛋白，改善肾功能、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受）不良反应：咳嗽（不耐受）造影时造影时 药物排泄减慢药物排泄减慢 药物蓄积药物蓄积 血压过度下降及急性肾衰血压过度下降及急性肾衰第18页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo治治 疗疗水化治疗水化治疗水化水化是目前被广泛应用的预防是目前被广泛应用的预防CINCIN的有效方法。的有效方法。对对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CINCIN的发的发生风险。生风险。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。第19页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo水化治疗水化治疗造影前水化可纠造影前水化可纠正亚临床脱水，正亚临床脱水，造影后补液可减造影后补液可减轻造影剂引起的轻造影剂引起的渗透性利尿。渗透性利尿。可可以增加肾血流量，以增加肾血流量，改善肾血管收缩改善肾血管收缩所致的肾脏缺血所致的肾脏缺血状况。状况。同时能够加快造同时能够加快造影剂的排泄速度，影剂的排泄速度，减少造影剂在肾减少造影剂在肾脏停留时间，通脏停留时间，通过降低肾小管造过降低肾小管造影剂的浓度、影剂的浓度、减减少其对肾小管上少其对肾小管上皮细胞的毒性作皮细胞的毒性作用。用。同时水化治疗有同时水化治疗有利于降低肾小管利于降低肾小管中尿液的粘滞性，中尿液的粘滞性，减少肾小管管型减少肾小管管型血栓的形成。血栓的形成。第20页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo水化治疗水化治疗方法方法目目前前多多数数采采用用造造影影前前后后以以1.01.0-1.5ml/kg.h-1.5ml/kg.h滴滴速速持持续续静滴静滴1212小时生理盐水，保持尿量小时生理盐水，保持尿量7575-125ml-125ml。应应个个体体化化调调整整，尤尤其其对对于于心心肾肾功功能能不不全全的的患患者者更更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。第21页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo治治 疗疗N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸抗氧化剂抗氧化剂作用：NAC的直接抗氧化作用.NAC可促进谷胱甘肽合成.NAC可引起血管舒张作用.减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。第22页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo血液净化血液净化预防性透析：预防性透析：透析可有效清除造影剂，但研究显示透析并未减少造影剂肾病的发生。因此除非存在容量负荷过重，并不推荐透析治疗。第23页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo小结小结预防造影剂肾病的预防造影剂肾病的“八字方针八字方针”1.分层分层:发现高危患者并采取积极预防措施的前提。2.水化水化:最有效的措施，也是唯一被证实有效的药物。3.限选限选:限制造影剂用量以及造影剂的选择。4.避免避免:术前避免使用肾毒性药物，特别注意二甲双 胍，ACEI/ARB第24页，共28页，编辑于2022年，星期三第25页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo使用使用造影剂限量公式造影剂限量公式：5mlkg/血清肌酐（血清肌酐（mg/dl）（不超过（不超过300ml）高危患者造影，造影剂剂量小于高危患者造影，造影剂剂量小于30ml比较安全。比较安全。第26页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo病病 例例Add Your TitleTextTextTextText第27页，共28页，编辑于2022年，星期三Company Logo造影剂肾病造影剂肾病vCIN总的发病率为总的发病率为3%，但合并多种危险因素时，但合并多种危险因素时，发病率可达发病率可达50%以上以上。v虽然虽然CIN的发生率相对较低，但其后果较为严重，的发生率相对较低，但其后果较为严重，可使冠心病患者可使冠心病患者住院时间延长、住院费用增加，住院时间延长、住院费用增加，透析治疗甚至是死亡。透析治疗甚至是死亡。第28页，共28页，编辑于2022年，星期三
