消化道出血(讲课用).ppt

上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)1 1授课内容l概念l病因（最常见病因）l临床表现l诊断思路l治疗2 2概 念l上消化道出血上消化道出血上消化道出血上消化道出血:屈氏（屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道，）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，包括食管、胃、十二指肠或肝胆胰等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。l上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过一般是指数小时内的失血量超过1000ml1000ml或循环血量的或循环血量的20%20%。3 3部位与范围部位与范围4 4病因1.胃十二指肠溃疡：约占约占50-60%50-60%，其中，其中3/43/4是是十二指肠十二指肠溃疡溃疡出血，出血，溃疡溃疡多为慢性多为慢性溃疡溃疡，以十二，以十二指肠球部后壁和胃小弯指肠球部后壁和胃小弯溃疡溃疡出血多见。出血多见。2.门脉高压症：约占约占25%25%，食道下段和胃底曲，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。5 53.出血性胃炎：又称应激性又称应激性溃疡溃疡、糜烂性胃炎、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占急性胃粘膜病，约占5-10%5-10%，有酗酒、服用某些，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。大出血。4.胃癌：约占约占2-4%2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、烂、溃疡溃疡侵及血管出血。侵及血管出血。6 65.胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。7 7食管疾病1 1、食管曲张静脉破裂、食管曲张静脉破裂2 2、食管炎、食管炎3 3、食管溃疡、食管溃疡4 4、食管癌、食管癌5 5、贲门黏膜撕裂综合征（、贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征）综合征）8 8食管静脉曲张破裂出血9 9食管静脉曲张破裂出血1010食管溃疡1111食管癌1212食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）1313胃、十二指肠疾病1 1、急性糜烂性胃炎、急性糜烂性胃炎2 2、消化性溃疡、消化性溃疡3 3、胃癌、胃癌4 4、胃动脉硬化、胃动脉硬化,Dieulafoy,Dieulafoy病病5 5、胃血管发育不良、胃血管发育不良 1414急性糜烂性胃炎1515胃溃疡并出血1616胃癌1717 恒径动脉综合症（Dieulafoy病）1818胃动脉出血1919胃间质瘤出血2020胃血管增生不良2121十二指肠溃疡并出血2222肝、胆疾病l肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。l如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。（图示图示）2323胆道出血2424胰腺疾病l胰腺疾病：急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌返回病因2525全身性疾病l全身性疾病n n血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、n n血液疾病血液疾病：白血病、再障、：白血病、再障、ITPITPn n尿毒症尿毒症：n n结缔组织病：结缔组织病：SLESLEn n急性感染：急性感染：n n应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、应激相关胃粘膜损伤：严重感染、休克、手术、外伤、烧伤、脑血管意外等外伤、烧伤、脑血管意外等n n急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎急性传染病：流行性出血热、暴发性肝炎2626临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象返回授课内容2727临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是、是上消化道出血的特征上消化道出血的特征性性表现表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、呕血。取决于出血部位、量及速度量及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴色，量大可为鲜红色或伴血凝块血凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别他原因引起的黑便相鉴别2828临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而异、程度随出血量多少而异3 3、表现：脉搏细速、血压、表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在下降，收缩压在10.7KPa 10.7KPa(80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克状以下，呈休克状态；态；4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高2929临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、可分肠源性、肾前性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肾性氮质血症2 2、出血后数小时血尿素氮、出血后数小时血尿素氮开始上升，开始上升，24244848小时达小时达高峰，高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，如血尿素氮持续升高，提提示有继续出血或出血未停示有继续出血或出血未停止止。3030临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内小时内常出现低热，一般不超过常出现低热，一般不超过3838，可持续，可持续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以上，应考虑有并发症天以上，应考虑有并发症存在。存在。3131临床表现一、呕血、黑便二、失血性周围循环衰竭三、氮质血症四、发热五、血象1 1、失血性贫血、正细胞正、失血性贫血、正细胞正色素性色素性2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出小时以上才出现贫血；现贫血；3 3、出血、出血2424小时内网织红细小时内网织红细胞即升高，如持续升高，胞即升高，如持续升高，提示出血未停止提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细小时，白细胞可达胞可达101020109/L20109/L，血止后血止后2 23 3天恢复正常；天恢复正常；3232诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?3333诊断一、排除消化道以外的出血因素1 1、排除来自、排除来自呼吸道出血呼吸道出血:大量咯血时大量咯血时,可吞咽可吞咽入消化道入消化道,而引起呕血或黑便。而引起呕血或黑便。2 2、排除、排除口、鼻、咽喉部出血口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和注意病史询问和局部检查局部检查3 3、排除、排除进食引起黑便进食引起黑便:如动物血、炭粉、如动物血、炭粉、含铁含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊诊断断的的确确立立3434与下消化道出血鉴别与下消化道出血鉴别l鉴别要点鉴别要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 既往史既往史 多曾有溃疡病多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛多有下腹部疼痛 肝肝,胆疾患病史胆疾患病史 块及排便异常块及排便异常 或有呕血史。或有呕血史。病史或便血史。病史或便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀上腹部闷胀,疼疼 中、下腹不适或中、下腹不适或 痛或绞痛痛或绞痛,恶心恶心 下坠下坠,欲排大便欲排大便 出血方式出血方式 呕血伴柏油样便呕血伴柏油样便 便血便血,无呕血无呕血 便血特点便血特点 柏油样便柏油样便,稠或稠或 暗红或鲜红暗红或鲜红,稀稀 成形成形,无血块无血块.多不成形多不成形,大量出大量出 血时可有血块血时可有血块3535失血量估计3636失血量估计3737出血是否停止的判断1 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；色血便；2 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；下降；网织红计数持续升高；4 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止3838出血的病因诊断1、病史、体格检查、实验室检查2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查推荐急诊胃镜检查(24-(24-48hr)48hr)3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、5、剖腹探查3939l黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；l反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血；l剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症出血的病因诊断4040出血的病因诊断l厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌l寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血 4141治疗一、一般治疗一、一般治疗二、病情观察二、病情观察三、补充血容量三、补充血容量四、止血四、止血（一）药物止血（一）药物止血（二）器械止血：（二）器械止血：三腔二囊管、三腔二囊管、TIPSTIPS、内镜下止血、内镜下止血4242一般治疗1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅2、监测血压、脉搏3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等4343病情观察1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护4444补充血容量1 1、积积极极补补充充血血容容量量 立立即即配配血血、大大号号针针静静脉脉输输液液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压2 2、输输液液开开始始宜宜快快，用用生生理理盐盐水水、林林格格液液、右右旋旋糖糖酐酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。或其它血浆代用品，尽快补充血容量。3 3、应应尽尽早早输输血血，以以恢恢复复血血容容量量及及有有效效血血循循环环。最最好好保持血红蛋白不低于保持血红蛋白不低于9090100g/l100g/l。4545补充血容量4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病；5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量46461、改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分；2、收缩压90mmHg(或较基础下降25%)3、Hb70g/L或Hct25%紧急输血指征紧急输血指征:4747止血药物一、常规止血药一、常规止血药1 1、孟氏液、孟氏液：为一碱性硫酸亚铁：为一碱性硫酸亚铁FeFe4 4(OH)(OH)2 2(SO(SO4 4)5 5，常用，常用5 5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2 2、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以：血管收缩剂，常以4 48mg8mg加加入生理盐水入生理盐水100ml100ml中，口服、胃管或内镜下注入。中，口服、胃管或内镜下注入。4848止血药物3 3、凝血酶、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。4 4、止血敏、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；凝聚性和黏附性，使血管收缩；5 5、止血芳酸、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；慎用；6 6、维生素、维生素K K1 1：为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物质所必需的物质4949止血药物二、抑酸药二、抑酸药1 1、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）2 2、质子泵抑制剂（、质子泵抑制剂（PPIPPI）奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索奥美拉唑、兰索拉唑、潘妥拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑美拉唑5050pH对止血过程的影响l止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应l酸性环境不利止血酸性环境不利止血n npH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 n npH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 n npH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 n npH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及凝血血小板不能聚集及凝血n npH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解5151止血药物三、三、降门脉压药1 1、血管收缩药、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2 2、血管扩张药、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3 3、生长抑素、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）4 4、心得安、心得安（心率减慢25）5252器械治疗l三腔二囊管三腔二囊管lTIPSTIPSl内镜下治疗内镜下治疗n n经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒n n电凝微波激光止血电凝微波激光止血n n内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入注入5353气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施5454三腔二囊管的应用5555三腔二囊管的应用5656三腔二囊管的应用5757内镜治疗内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎优点:止血确实可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定5858套扎治疗套扎治疗5959套扎治疗套扎治疗6060硬化治疗6161l经颈静脉肝内门体分流经颈静脉肝内门体分流（TIPS）n n 食管静脉曲张TIPS治疗，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。l适用于准备肝移植的患者 介入治疗6262l经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（经皮经肝胃冠状静脉栓塞术（PTO）n n是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、是指经皮经肝插入导管，沿肝内门静脉右支、门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂门静脉干到达胃冠状静脉，然后应用栓塞剂将胃冠状静脉栓塞。将胃冠状静脉栓塞。介入治疗6363外科治疗外科手术o适应症:内科治疗无效o应尽量避免返回授课内容6464下消化道下消化道任何病因致屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血6565病病 因因l小肠疾病:肠结核，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤,Crohn病,小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。66664242岁男性便血岁男性便血1 1周周回肠中上段肿块有溃回肠中上段肿块有溃疡少量渗血疡少量渗血676721岁,男性反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室6868回肠中下段憩室6969憩室开口旁溃疡707044岁男性反复便血16天回肠鲜血7171l4444岁男性岁男性 反复便反复便血血1616天天l空肠鲜血空肠鲜血7272l4444岁男性岁男性 反复便血反复便血1616天天n n空肠距屈氏韧带空肠距屈氏韧带15cm15cm肿块肿块7373小肠基质瘤小肠基质瘤7474l61岁男性间黑便脐周痛10月,再发7天回肠中下段血管畸形经肛7575回肠中下段血管畸形7676l61岁男性反复黑便1年空肠中上段钩虫肿块经口7777小肠钩虫小肠钩虫7878小肠钩虫小肠钩虫7979结肠疾病结肠疾病l急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，结核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。8080直肠肛管疾病直肠肛管疾病l直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。8181感染性出血感染性出血l肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。8282全身性疾病全身性疾病l白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。8383临床表现临床表现l1便血：便血：下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。8484l出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。8585l小肠出血并在肠道停留时间较长，表现小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于出血量每日大于50ml50ml，红细胞破坏后，血，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。留长，亦可产生柏油样便。8686l阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。8787伴随症状伴随症状里急后重里急后重(tenesmus),(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。痢疾，直肠炎及直肠癌。发热发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。皮肤改变皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。高压有关。皮肤与粘膜出现成簇的皮肤与粘膜出现成簇的,细小的呈紫红色或鲜红细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。色的毛细血管扩张症。腹部肿块腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及套叠及CrohnCrohn病等。病等。8888诊诊 断断11、除外上消化道出血、除外上消化道出血22、根据临床表现根据临床表现33、实验室检查、实验室检查44、影象学检查、影象学检查11）结肠镜）结肠镜22）X X线检查线检查33）DSADSA或或SPECTSPECT44）胶囊内镜）胶囊内镜55）小肠镜）小肠镜8989治治 疗疗l主要是病因治疗1、病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法，如药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。2、一般措施及维持有效循环血容量同上消化道出血。90903止血治疗：1）血酶或云南白药保留灌肠。2）血管活性药物3）动脉栓塞4）急症手术91919292