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2023年精准扶贫贫困户遍访调查问卷 第一篇：精准扶贫贫困户遍访调查问卷 三都水族自治县领导干部遍访贫困户访谈问卷 县 乡镇村 组 访 问 者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1您家属于？ 扶贫户 保障户 2您家有几口人？ 1人 2人 3人 4人 5人及以上 3您家有几个劳动力1660岁？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 4家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上2小 学：1人 2人及以上3初 中：1人 2人及以上4高 中：1人 2人及以上5中职以上：1人 2人及以上 5您家有没有常年病人或残疾人？ 无 1人 2人 3人及以上 如有，主要是以下哪种病？单项选择： 高血压、期糖尿病 心脏病并发心功能不全 脑血管病后遗症有严峻功能障碍慢性中、重度病毒性肝炎 肝硬化慢性肾炎 恶性肿瘤放化疗 白血病 再生障碍性贫血 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 癫痫 精神障碍 活动性结核病 脑出血及脑梗塞复原期 慢性堵塞性肺气肿 慢性溃疡性结肠炎 甲状腺功能减退 肝豆状核变性 帕金森氏病 重症肌无力 器官移植抗排治疗 儿童两病先心病、急性白血病妇女两癌乳腺癌、宫颈癌终末期肾病 重性精神病 耐多药肺结核 艾滋病机会性感染 肺癌 食道癌 胃癌 结肠癌 直肠癌慢性粒细胞白血病 急性心肌梗塞 脑梗死 血友病A 型糖尿病甲亢 唇腭裂 地中海贫血 老年性白内障 儿童先天性尿道下裂 儿童苯丙酮尿症 6您家里有几个孩子读书？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 7是否系留守儿童或空巢老人？ 有留守儿童 有空巢老人 不属于 8您家有几人在外打工？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 9、您家耕地和林地状况按群众表述的习惯亩填写？1有耕地 亩，其中田 亩，土 亩2有林地 亩 10您家每年总收入大约多少毛收入？ 2800元以下 2800-5000元 5000-8000元 8000-12000元 12000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 11您家收入来源有哪些？可多项选择 1产业进展 种植业粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等养殖业猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等 林业核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等渔业鱼、虾等 加工白酒、甜酒及其他手工业产品2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工地点：3务工类型 技术工如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等个体劳动者如开报亭、小吃店、从事家电修理等 简洁劳动职业者如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等4其他 转移性收入社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性嘉奖等财产性收入资产出租、土地流转、投资收益等其他请注明：12您家每年总支出大约多少？ 2800元以下 2800-5000元 5000-8000元 8000-12000元 12000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 13您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 14您家的口粮是怎么解决的？ 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济每年获救济粮 公斤 15您家有多少欠债？ 没有 5000元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 16您家吃的是什么水？可多项选择 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 17您家的电费是多少钱一度？ 未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上 18您家住房的通路状况？ 没有路 通毛路泥巴路通砂石路 通水泥路 19您家的住房是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房、土坯房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 20您家用什么燃料做饭？可多项选择 煤 煤气 沼气 电 柴 其他 四家庭成员社会保障状况 21您家是否享受农村低保？ 没有享受 享受了1人，2人，3人及以上全部享受 22您家有几个人参加了养老保险？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 23您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 五享受惠农政策状况 24您家享受过哪些惠农补贴？可多项选择 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 25您家是否是扶贫生态移民搬迁户，假如是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？可多项选择 否 小城镇就业 产业园区就业 重点景区旅游型就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 26您认为导致您家贫困的主要缘由是什么？可多项选择缺耕地 缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 27您家盼望得到哪些扶贫政策的支持？1六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水 提高通电质量 硬化串寨户道路 解决电话或宽带 村寨建设2您是否情愿改厕改圈? 是 否3是否情愿人畜分别? 是 否 4其他需求 转移就业 就业方式：城镇化 工业化 农业产业化山地高效农业、农业产业园区、参加合作社、企业务工建筑建材业 交通运输业 小额贴息贷款 资金需求：5000元以下 500010000元 1000030000元 3000050000元 50000元以上 大病医疗保障救助政策指标5选择一种病方可选择此项其他 四、本户基本图片资料电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台， :/58.42.247.146:8004。 注：本表填写后请刚好交同级扶贫部门建立台账联系电话：3 其次篇：干部遍访贫困户访谈问卷 干部遍访贫困户访谈问卷 县 镇 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1.您家有几口人? 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2.您家有几个劳动力(1660岁)? 无 1人 2人 3人 4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 1未 上 学： 1人 2人及以上 2小 学： 1人 2人及以上 3初 中： 1人 2人及以上 4高 中： 1人 2人及以上 5中职以上： 1人 2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? 无 1人 2人 3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? 无 1人 2人 3人 4人及以上 6.您家有几人在外打工? 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7.您家有多少耕地和林地按群众表述的习惯亩填写? 5亩以下 05-10亩 10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少毛收入? 5000元以下 5006-10000元 10000-15000元1500020000元 20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多项选择)1产业进展 种植 养殖 加工2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工3其他 其他 10.您家每年总支出大约多少? 5000元以下 5000-10000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12.您家的口粮是怎么解决的? 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债? 没有 5000元以下 5000元-10000元 10000-20000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 14.您家吃的是什么水?可多项选择 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 15.您家的电费是多少钱一度? 未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上16.您家住房的通路状况? 没有路 通毛路(泥巴路)通砂石路 通水泥路 17.您家的住房是什么结构? 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 18.您家用什么燃料做饭?可多项选择 煤 煤气 沼气 电 柴 其他 四家庭成员社会保障状况 19.您家是否享受农村低保? 没有享受 享受了(1人，2人，3人及以上)全部享受 20.您家有几个人参加了养老保险? 无 1人 2人 3人 4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? 无 1人 2人 3人 4人及以上 五享受惠农政策状况 您家享受过哪些惠农补贴?(可多项选择)粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 23.假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区(旅游型)就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 24.您认为导致您家贫困的主要缘由是什么?(可多项选择)缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 25.您家盼望得到哪些扶贫政策的支持?1六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水 提高通电质量 硬化串寨(户)道路 解决电话或宽带 村寨建设2其他需求 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料 (与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台) 22. 第三篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷 甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1、你家有几口人？ 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2、你家有几个劳动力16-60岁？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上2小 学：1人 2人及以上3初 中：1人 2人及以上4高 中：1人 2人及以上5中职以上：1人 2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ 无 1人 2人 3人及以上 5、您家有几个孩子读书？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 6、您家有几人在外务工？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7、您家有多少耕地和林地按群众表示的习惯亩填写？ 5亩以下 5-10亩 10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少毛收入？ 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？可多项选择1产业进展 种植 养殖 加工2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工3其他 10、您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元以上 11、您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12、您家的口粮是怎么解决的？ 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？ 第四篇：云南省遍访贫困户访谈问卷 附件3 云南省遍访贫困户访谈问卷 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 访 问 地： 州市 县市、区 乡镇 村 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： *年*月*日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1.您家有几口人？ 1人2人3人4人5人及以上 2.您家有几个劳动力1660岁？ 无 1人2人 3人 4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上 2小学：1人 2人及以上 3初中：1人 2人及以上 4高中：1人 2人及以上 5中职以上：1人 2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人？ 无1人2人3人及以上 5.您家里有几个孩子读书？。 无1人2人3人4人及以上 6.您家有几人在外务工？ 无1人2人3人4人及以上 二家庭收支基本状况 7.您家有多少耕地？ 5亩以下510亩10亩及以上 8.您家有多少林地？ 5亩以下510亩10亩及以上 9.您家每年总收入毛收入大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 10.您家主要收入来源有哪些？可多项选择 1产业进展 种植 养殖 加工 2务工 就近务工 县城务工 县外省内务工 省外务工 3其他 其他 11.您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 12.您家支出主要用于哪些方面？可多项选择 生活生产教化看病人情往来其他 13.您家的口粮是怎么解决的？可多项选择 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 14.您家有多少欠债？ 没有 5000元以500010000元1000020000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 15.您家喝的是什么水？可多项选择 自来水深井水水窖水地表水其他 16.您家的电费是多少钱一度？ 未通电0.5元以下0.51元12元2元及以上 17.您家住房的通路状况？ 没有路通毛路泥巴路通砂石路通水泥路 18.您家的住房是什么结构？ 无住房杈杈房、茅草房木板房 砖混房钢筋水泥房危房 其他 19.您家用什么燃料做饭？可多项选择 煤煤气沼气电柴 其他 四家庭成员社会保障状况 20您家是否享受农村低保？ 没有享受 享受了1人，2人，3人及以上 全部享受 21.您家有几个人参加了养老保险？ 无1人2人3人4人及以上 22.您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ 无1人2人3人4人及以上 五享受惠农政策状况 23.您家享受过哪些惠农补贴？可多项选择 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林还草 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 公益林补偿 小额贴息贷款 其他 24.假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区旅游型就业 县城、县城规划区就业 公益林补偿 自主创业 其他 二、致贫缘由 25.您认为导致您家贫困的主要缘由是什么？可多项选择 缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病 家庭成员残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 26.您家盼望得到哪些扶贫政策的支持？ 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 饮水平安 提高通电质量 硬化串寨户道路 解决电话或宽带 村寨建设 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 村民小组主要领导审核签字： 村委会主要领导审核签字： 帮户干部签字： 包村单位负责人签字： 第五篇：贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 毕节 市州金沙 县 安底乡镇 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： *年*月*日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1、您家有几口人？ 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2、您家有几个劳动力1660岁？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上2小 学：1人 2人及以上3初 中：1人 2人及以上4高 中：1人 2人及以上5中职以上：1人 2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ 无 1人 2人 3人及以上 5、您家里有几个孩子读书？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 6、您家有几人在外打工？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7、您家有多少耕地和林地按群众表述的习惯亩填写？ 5亩以下 510亩 10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少毛收入？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？可多项选择1产业进展 种植 养殖 加工 2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工 3其他 其他 10、您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 11、您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12、您家的口粮是怎么解决的？ 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？ 没有 5000元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 14、您家吃的是什么水？可多项选择 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 15、您家的电费是多少钱一度？ 未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上 16、您家住房的通路状况？ 没有路 通毛路泥巴路通砂石路 通水泥路 17、您家的住房是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 18、您家用什么燃料做饭？可多项选择煤 煤气 沼气 电 柴 其他 四家庭成员社会保障状况 19、您家是否享受农村低保？ 没有享受 享受了1人，2人，3人及以上全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 五享受惠农政策状况 22、您家享受过哪些惠农补贴？可多项选择 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 23、假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区旅游型就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 24、您认为导致您家贫困的主要缘由是什么？可多项选择缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 25、您家盼望得到哪些扶贫政策的支持？1六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水 提高通电质量 硬化串寨户道路 解决电话或宽带 村寨建设 2其他需求 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台