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2023年抗菌药物在围手术期的预防应用指南 第一篇：抗菌药物在围手术期的预防应用指南 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于削减手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 SSI是指围手术期(个别状况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的1 5，占外科病人医院感染的3 5-40。SSI的概念比“伤口感染要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有干脆关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染的诊断标准如下： 1切口浅部感染：术后3 O天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述状况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培育出致病菌： (3)具有以下症状之一：难过或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放； (4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔四周有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述状况之一者：(1)从切口深部流出脓液； (2)切口深部白行裂开或由医师主动打开，细菌培育阳性且具备以下症状体征之一：体温>38C，局部难过或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断觉察切口深部有脓肿： (4)外科医师诊断为切口深部感染。 感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染 3器官/感染：术后3 0天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下状况之一者：(1)放臵于器官腔隙的引流管有脓性引流物：2)器官腔隙的液体或组织培育有致病菌： (3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿;(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 一、手术切口的分类 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类： I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中觉察这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染状况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为2 0，严峻污染-感染切口为40。精确分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行意料，作为确定是否需要预防性运用抗生素的重要根据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SS I的预防作用无可臵疑，但并非全部手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须运用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严峻污染的多数III类切口及类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。 预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部起先)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)运用人工材料或人工装臵的手术，如心脏人工瓣膜臵换术、人工血管移植术、人工关节臵换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严峻者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、养分不良等。 此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异样增高时，除追究缘由外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果确定，(杀菌剂而非抑菌剂)、平安及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多运用其次代头孢菌素如头孢呋辛，困难、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在其次、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 预防用药选择 头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定、经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术，头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 关节臵换 胸外科手术(食管、肺)头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟；+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 病人对青霉素过敏不宜运用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是志向的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药状况不严峻的基层医院，在亲热监控防止不良反应的状况下，仍有确定的好用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口、服不被汲取或少被汲取的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主见术前连用数日。 六、预防应用抗生素的方法 1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)起先给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已到达有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药而应在手术室给药。 2.应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。 3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必需能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。假如选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。 4.一般应短程运用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊状况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SS工发生率。手术中觉察已存在细菌性感染，手术后应接着用药直至感染消退。 七、预防SS工的其他措施 尚有较多因素能影响SS工发生率，须实行综合预防措施： 1.尽量缩短手术前住院时间，削减医院内固有致病菌定植于病人的机会 2.做好手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如限制糖尿病、改善养分不良状况、主动治疗原有感染等 3.传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SS工的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必需用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术起从前在手术室即时剃毛。 4.严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，疼惜组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲热。 5.可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放臵引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指证。 6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于去除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无精确预防效果，不予提倡 其次篇：围手术期预防应用抗菌药物指南 围手术期预防应用抗菌药物指南 感染是最常见的手术后并发症,抗菌药物在围手术期的正确预防性应用有助于削减手术部位的感染。 一、手术部位感染(surgical site infection, SS I)的定义及诊断标准(一)SS I的定义 SS I是指围手术期(个别状况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SS I约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35% 40%。SS I的概念比“伤口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染;又比“手术后感染的概念要窄而且具体,因为它不包括那些发生在手术后不同时期,但与手术操作没有干脆关系的感染,如肺炎、尿路感染等。(二)SS I的诊断标准 1.切口浅部感染:术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述状况之一者:(1)切口浅层有脓性分泌物;(2)切口浅层分泌物培育出致病菌;(3)具有以下症状之一:难过或压痛,局部红、肿、热,医师将切口开放;(4)外科医师诊断为切口浅部感染。缝线脓点及戳孔四周有分泌物不列为SS I。2.切口深部感染:术后30 d内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述状况之一者:(1)从切口深部流出脓液;(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开,细菌培育阳性且具备以下症状体征之一:体温> 38,局部难过或压痛;(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断觉察切口深部有脓肿;(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者,应诊断为深部感染。 3.器官/腔隙感染:术后30 d内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下状况之一者:(1)放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物;(2)器官/腔隙的液体或组织培育有致病菌;(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙 1 有脓肿;(4)外科医师诊断为器官/腔隙感染。 二、手术切口的分类 SS I的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类: 类清洁切口、类可能污染的切口及类污染切口。在实践中觉察这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染状况, 目前普遍将切口分为4类按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计,清洁切口感染发生率为1%,清洁2污染切口为7%,污染切口为20%,严峻污染2感染切口为40%。精确分类一般在手术后做出,但外科医生在术前应进行意料,作为确定是否需要预防性运用抗生素的重要根据。 三、SS I的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌),其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SS I的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时,典型的SS I致病菌是革兰阴性肠道杆菌,在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌),它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SS I的预防作用无可置疑,但并非全部手术都需要。一般的类即清洁切口手术, 如头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等,大多无需运用抗生素。预防应用抗生素主要适用于类即清洁2污染切口及部分污染较轻的类切口手术。已有严峻污染的多数类切口及类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等),以及术前已存在细菌性感染,例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)类(清洁2污染)切口及部分类(污染)切口手术, 主要是进入胃肠道(从口咽部起先)、呼吸道、女性生殖道的手术;(2)运用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术;(3)清洁大手术, 手术时间长, 创伤较大, 或涉及重要器官、一旦感染后果严峻者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等;(4)患者有感染高危因素如高龄(> 70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、养分不良等。 此外,经监测认定在病区内某种致病菌所致SS I发病率异样增高时,除追究缘由外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果确定(杀菌剂而非抑菌剂)、平安及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多运用其次代头孢菌素如头孢呋辛,困难、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术多有厌氧菌污染, 须同时覆盖厌氧菌。一般是在其次、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术,可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦,或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考,但不同地区和医院SS I 3 病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 患者对青霉素过敏不宜运用头孢菌素时, 针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,大多二者联合应用。氨基糖甙类抗生素具有耳、肾毒性,不是志向的预防药物。但因其价廉易得,在我国耐药状况不严峻的基层医院,在亲热监控防止不良反应的状况下,仍有确定的好用价值。万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SS I流行时。喹诺酮类由于其在国内的滥用,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外,术前一日要分次口服不被汲取或少被汲取的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主见术前连用数日。 六、预防应用抗生素的方法 1.给药的时机极为关键, 应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)起先给药,以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已到达有效浓度(>M IC 90)。不应在病房给药而应在手术室给药。 2.应静脉给药, 30 m in内滴完, 不宜放在大瓶液体内缓慢滴入,否则达不到有效浓度。 3.血清和组织内抗菌药物有效浓度必需能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12 h,因此,如手术延长到3 h以上, 或失血量超过1500 m l , 应补充一个剂量,必要时还可用第三次。假如选用半衰期长达78 h的头孢曲松,则无须追加剂量。 4.一般应短程运用,择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素,或应用人工植入物,或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时,可再用一次或数次到24 h,特殊状况可以延长到48 h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SS I发生率。手术中觉察已存在细菌性感染,手术后应接着用药直至感染消退。 七、预防SS I的其他措施 尚有较多因素能影响SS I发生率,须实行以下综合预防措施。 1.尽量缩短手术前住院时间,削减医院内固有致病菌定植于患者的机会。2.做好手术前准备工作, 使患者处于最正确状态, 如限制糖尿病、改善养分不良状况、主动治疗原有感染等。 3.传统的术前1 d剃毛已被证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植,成倍地增加SS I的机会。在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必需用剃刀剃毛时(如开颅手术), 应在手术起从前在手术室即时剃毛。 4.严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,疼惜组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲热。 5.可放可不放的引流物尽量不放,能用密闭式引流的不用开放式引流,不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。 6.局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于去除血块、异物碎屑和残存细菌,但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无精确预防效果,不予提倡。 第三篇：围手术期预防应用抗菌药物指南 围手术期预防应用抗菌药物指南 概述 近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的平安性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。 1、外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义 抗菌药物在外科领域预防性应用是指赐予择期手术的病人预防性运用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩大，降低术后感染并发症。临床比照试验已证明，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因此可削减发病率、住院时间、抗菌药物的运用，并可削减脓毒血症的死亡率。 2、抗菌药物合理运用相关政策 为促进抗菌药物的合理运用，自2023年起，卫生部先后颁发了抗菌药物临床应用指导原则卫医发2023285号、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发202338号、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发202356号、卫生部办公厅关于接着深化开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发202332号、抗菌药物临床应用管理方法卫生部令第84号等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。 3、围手术期抗菌药物的运用 1手术部位感染SSI的细菌学特点 SSI最常见的病原菌是葡萄球菌金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，其次是肠道杆菌科细菌大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌主要为脆弱类杆菌，它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 2预防性应用抗菌药物的适应证 一般的I类清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须运用抗生素。仅在以下状况时可考虑预防用药：1手术范围大、时间长、污染机会增加；2手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严峻后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；3异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；4病人有感染高危因素，如高龄>70岁、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。 II类清洁污染切口及部分污染较轻的III类污染切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。 已有严峻污染的多数III类污染切口及IV类严峻污染-感染切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。 3预防用抗菌药物的选择 选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等状况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果确定杀菌剂而非抑菌剂、平安、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。 对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下： 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多运用其次代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于困难、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在其次、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。 预防用抗菌药物选择的留意要点如下： 患者对青霉素过敏不宜运用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是志向的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药状况不严峻的基层医院，在亲热监控防止不良反应的状况下，仍有确定的好用价值。 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 对于下消化道手术，除术中预防运用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不汲取或少汲取的抗菌药物如：新霉素、庆大霉素、红霉素等，协作口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主见术前连用数日。 第四篇：抗菌药物在围手术期的预防应用指南 抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会 感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于削减手术部位感染。 一、手术部位感染(surgical sitei infection，SSI)的定义及诊断标准 定义：SSI是指围手术期(个别状况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。SSI约占全部医院感染的15，占外科病人医院感染的3540。SSI的概念比“伤口感染“要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后感染的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有干脆关系的感染，如肺炎、尿路感染等。手术部位感染的诊断标准： 1切口浅部感染：术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述状况之一者：(1)切口浅层有脓性分泌物；(2)切口浅层分泌物培育出致病菌；(3)具有以下症状之一：难过或压痛，局部红、肿、热，医师将切口开放；(4)外科医师诊断为切口浅部感染。 缝线脓点及戳孔四周有分泌物不列为手术部位感染。 2切口深部感染：术后30天内(如有人工植入物如人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节、大块人工修补材料等则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述状况之一者：(1)从切口深部流出脓液；(2)切口深部自行裂开或由医师主动打开，细菌培育阳性且具备以下症状体征之一：体温>38，局部难过或压痛；(3)临床或经手术或病理组织学或影像学诊断觉察切口深部有脓肿：(4)外科医师诊断为切口深部感染。感染同时累及切口浅部及深部者，应诊断为深部感染。 3器官腔隙感染：术后30天内(如有人工植入物则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下状况之一者：(1)放臵于器官腔隙的引流管有脓性引流物；(2)器官腔隙的液体或组织培育有致病菌；(3)经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿；(4)外科医师诊断为器官腔隙感染。 二、手术切口的分类 SSI的发生与手术野所受污染的程度有关。既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中觉察这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污染状况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)，见表1： 表1 手术切口分类 列 别 标 准 I类清洁切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿 生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。 II类清洁污染切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污 染，例如无感染且顺当完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。 III类污染切口 簇新开放性创伤手术：手术进入急性炎症但 未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷如紧急开胸心脏按压者。 IV类严峻污染污染切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染 或脏器穿孔的手术。 按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1，清洁污染切口为7，污染切口为20，严峻污染感染切口为40。精确分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行意料，作为确定是否需要预防性运用抗生素的重要根据。 三、手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)，其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。 四、预防性应用抗生素的适应证 抗生素对SSI的预防作用无可臵疑，但并非全部手术都需要。一般的I类即清洁切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须运用抗生素。预防应用抗生素主要适用于II类即清洁染切口及部分污染较轻的III类切口手术。已有严峻污染的多数III类切口及IV类切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，不属于预防用药范畴。 预防性应用抗生素的具体适应证是：(1)II类清洁污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口咽部起先)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2)运用人工材料或人工装臵的手术，如心脏人工瓣膜臵换术、人工血管移植术、人工关节臵换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3)清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感染后果严峻者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；(4)病人有感染高危因素如高龄(>70岁)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、养分不良等。 此外，经监测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异样增高时，除追究缘由外应针对性预防用药。 五、预防用抗生素的选择 选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果确定，(杀菌剂而非抑菌剂)、平安及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多运用其次代头孢菌素如头孢呋辛，困难、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在其次、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，或哌拉西林。表2所列药物可供选药时参考，但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物时应充分考虑各自的特点。 表2 各类手术预防用药选择 手 术 预防用药选择 头颈外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 经口咽部粘膜切口的大手术 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑 心脏手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 神经外科手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松 血管外科手术 头孢唑啉或头孢拉定 乳房手术 头孢唑啉或头孢拉定 腹外疝手术 头孢唑啉或头孢拉定 应用植入物或假体的手术 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 骨科手术(包括用螺钉、钢板、头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛 金属、关节臵换) 胸外科手术(食管、肺) 头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头 孢曲松 胃十二指肠手术 头孢呋辛；头孢美唑 胆道手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢哌酮或头 孢哌酮舒巴坦 阑尾手术 头孢呋辛或头孢噻肟+甲硝唑 结、直肠手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟+甲 硝唑 泌尿外科手术 头孢呋辛；环丙沙星 妇产科手术 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟+甲 硝唑 病人对青霉素过敏不宜运用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是志向的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药状况不严峻的基层医院，在亲热监控防止不良反应的状况下，仍有确定的好用价值。万古霉素一般不作预防用药，除非有特殊适应证，例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。 下消化道手术除术中预防用药外。术前一日要分次口服不被汲取或少被汲取的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主见术前连用数日。 六、预防应用抗生素的方法 1、给药的时机极为关键，应在切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)起先给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已到达有效浓度(>MIC 90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。 2、应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度 3、血清和组织内抗菌药物有效浓度必需能够覆盖手术全过程。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术延长到3h以上，或失血量超过1500m1，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。假如选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。 4、一般应短程运用，择期手术结束后不必再用。若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染(如开放性创伤)时，可再用一次或数次到24h，特殊状况可以延长到48h。连续用药多日甚至用到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。手术中觉察已存在细菌性感染，手术后应接着用药直至感染消退。 七、预防SSI的其他措施 尚有较多因素能影响SSI发生率，须实行综合预防措施： 1、尽量缩短手术前住院时间，削减医院内固有致病菌定植于病人的机会 2、做好手术前准备工作，使病人处于最正确状态，如限制糖尿病、改善养分不良状况、主动治疗原有感染等 3、传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必需用剃刀剃毛时(如开颅手术)，应在手术起从前在手术室即时剃毛。 4、严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，疼惜组织，彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系亲热。 5、可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式