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2023年领导干部遍访贫困户访谈问卷 第一篇：领导干部遍访贫困户访谈问卷 甘龙镇帮扶干部遍访贫困户访谈问卷 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1、你家有几口人？ 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2、你家有几个劳动力16-60岁？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上2小 学：1人 2人及以上3初 中：1人 2人及以上4高 中：1人 2人及以上5中职以上：1人 2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ 无 1人 2人 3人及以上 5、您家有几个孩子读书？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 6、您家有几人在外务工？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7、您家有多少耕地和林地按群众表示的习惯亩填写？ 5亩以下 5-10亩 10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少毛收入？ 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？可多项选择1产业进展 种植 养殖 加工2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工3其他 10、您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元以上 11、您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12、您家的口粮是怎么解决的？ 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？ 其次篇：贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷 毕节 市州金沙 县 安底乡镇 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： *年*月*日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1、您家有几口人？ 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2、您家有几个劳动力1660岁？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 3、家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上2小 学：1人 2人及以上3初 中：1人 2人及以上4高 中：1人 2人及以上5中职以上：1人 2人及以上 4、您家有没有常年病人或残疾人？ 无 1人 2人 3人及以上 5、您家里有几个孩子读书？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 6、您家有几人在外打工？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7、您家有多少耕地和林地按群众表述的习惯亩填写？ 5亩以下 510亩 10亩及以上 8、您家每年总收入大约多少毛收入？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 9、您家收入来源有哪些？可多项选择1产业进展 种植 养殖 加工 2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工 3其他 其他 10、您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 11、您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12、您家的口粮是怎么解决的？ 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13、您家有多少欠债？ 没有 5000元以下 5000元10000元 1000020000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 14、您家吃的是什么水？可多项选择 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 15、您家的电费是多少钱一度？ 未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上 16、您家住房的通路状况？ 没有路 通毛路泥巴路通砂石路 通水泥路 17、您家的住房是什么结构？ 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 18、您家用什么燃料做饭？可多项选择煤 煤气 沼气 电 柴 其他 四家庭成员社会保障状况 19、您家是否享受农村低保？ 没有享受 享受了1人，2人，3人及以上全部享受 20、您家有几个人参加了养老保险？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ 无 1人 2人 3人 4人及以上 五享受惠农政策状况 22、您家享受过哪些惠农补贴？可多项选择 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 23、假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区旅游型就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 24、您认为导致您家贫困的主要缘由是什么？可多项选择缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 25、您家盼望得到哪些扶贫政策的支持？1六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水 提高通电质量 硬化串寨户道路 解决电话或宽带 村寨建设 2其他需求 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台 第三篇：干部遍访贫困户访谈问卷 干部遍访贫困户访谈问卷 县 镇 村 组 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： 年 月 日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1.您家有几口人? 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2.您家有几个劳动力(1660岁)? 无 1人 2人 3人 4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 1未 上 学： 1人 2人及以上 2小 学： 1人 2人及以上 3初 中： 1人 2人及以上 4高 中： 1人 2人及以上 5中职以上： 1人 2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? 无 1人 2人 3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? 无 1人 2人 3人 4人及以上 6.您家有几人在外打工? 无 1人 2人 3人 4人及以上 二家庭收支基本状况 7.您家有多少耕地和林地按群众表述的习惯亩填写? 5亩以下 05-10亩 10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少毛收入? 5000元以下 5006-10000元 10000-15000元1500020000元 20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多项选择)1产业进展 种植 养殖 加工2务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工3其他 其他 10.您家每年总支出大约多少? 5000元以下 5000-10000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?可多项选择生活 生产 教化 看病 其他 12.您家的口粮是怎么解决的? 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债? 没有 5000元以下 5000元-10000元 10000-20000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 14.您家吃的是什么水?可多项选择 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 15.您家的电费是多少钱一度? 未通电 0.5元以下 0.51元 12元 2元以上16.您家住房的通路状况? 没有路 通毛路(泥巴路)通砂石路 通水泥路 17.您家的住房是什么结构? 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 18.您家用什么燃料做饭?可多项选择 煤 煤气 沼气 电 柴 其他 四家庭成员社会保障状况 19.您家是否享受农村低保? 没有享受 享受了(1人，2人，3人及以上)全部享受 20.您家有几个人参加了养老保险? 无 1人 2人 3人 4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? 无 1人 2人 3人 4人及以上 五享受惠农政策状况 您家享受过哪些惠农补贴?(可多项选择)粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 23.假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区(旅游型)就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 24.您认为导致您家贫困的主要缘由是什么?(可多项选择)缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 25.您家盼望得到哪些扶贫政策的支持?1六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水 提高通电质量 硬化串寨(户)道路 解决电话或宽带 村寨建设2其他需求 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料 (与扶贫部门对接上传“贵县省精准扶贫信息平台) 22. 第四篇：云南省遍访贫困户访谈问卷 附件3 云南省遍访贫困户访谈问卷 访 问 者：姓名： 单位： 职务： 访 问 地： 州市 县市、区 乡镇 村 被访问者：姓名： 性别： 年龄： 民族： 身份证号： 访谈日期： *年*月*日 一、家庭基本状况 一家庭成员基本状况 1.您家有几口人？ 1人2人3人4人5人及以上 2.您家有几个劳动力1660岁？ 无 1人2人 3人 4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 1未上学：1人 2人及以上 2小学：1人 2人及以上 3初中：1人 2人及以上 4高中：1人 2人及以上 5中职以上：1人 2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人？ 无1人2人3人及以上 5.您家里有几个孩子读书？。 无1人2人3人4人及以上 6.您家有几人在外务工？ 无1人2人3人4人及以上 二家庭收支基本状况 7.您家有多少耕地？ 5亩以下510亩10亩及以上 8.您家有多少林地？ 5亩以下510亩10亩及以上 9.您家每年总收入毛收入大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 10.您家主要收入来源有哪些？可多项选择 1产业进展 种植 养殖 加工 2务工 就近务工 县城务工 县外省内务工 省外务工 3其他 其他 11.您家每年总支出大约多少？ 5000元以下 500010000元 1000015000元 1500020000元 20000元及以上 12.您家支出主要用于哪些方面？可多项选择 生活生产教化看病人情往来其他 13.您家的口粮是怎么解决的？可多项选择 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 14.您家有多少欠债？ 没有 5000元以500010000元1000020000元 20000元及以上 三家庭基础设施状况 15.您家喝的是什么水？可多项选择 自来水深井水水窖水地表水其他 16.您家的电费是多少钱一度？ 未通电0.5元以下0.51元12元2元及以上 17.您家住房的通路状况？ 没有路通毛路泥巴路通砂石路通水泥路 18.您家的住房是什么结构？ 无住房杈杈房、茅草房木板房 砖混房钢筋水泥房危房 其他 19.您家用什么燃料做饭？可多项选择 煤煤气沼气电柴 其他 四家庭成员社会保障状况 20您家是否享受农村低保？ 没有享受 享受了1人，2人，3人及以上 全部享受 21.您家有几个人参加了养老保险？ 无1人2人3人4人及以上 22.您家有几个人参加了新型农村合作医疗？ 无1人2人3人4人及以上 五享受惠农政策状况 23.您家享受过哪些惠农补贴？可多项选择 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林还草 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 公益林补偿 小额贴息贷款 其他 24.假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？可多项选择 小城镇就业 产业园区就业 重点景区旅游型就业 县城、县城规划区就业 公益林补偿 自主创业 其他 二、致贫缘由 25.您认为导致您家贫困的主要缘由是什么？可多项选择 缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病 家庭成员残疾 子女上学负担重 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 26.您家盼望得到哪些扶贫政策的支持？ 干部结对帮扶 种植 养殖 乡村旅游 教化 培训 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 饮水平安 提高通电质量 硬化串寨户道路 解决电话或宽带 村寨建设 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 村民小组主要领导审核签字： 村委会主要领导审核签字： 帮户干部签字： 包村单位负责人签字： 第五篇：望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷 附件4 望谟县领导干部遍访贫困村访谈问卷 乡镇街道) 村 访问者： 单位： 职务： 被访问者： 单位： 职务： 身份(村干部或村民) 联系电话 访谈日期： *年*月*日 一、贫困村基本状况 (一)有自然组 个，户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 。低保人口 户 人，其中五保户、低保户 户 人。 (二)国土面积 平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林地果园 亩。荒山荒坡 亩。主要产业 ，进展产业的贫困户有 户。 (三)(填“有或“无)村集体经济组织(即农夫合作社)，如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。 (四)基础设施建设状况 1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路? 通 不通 如通，有 公里。 2.有 个自然村道路硬化。 3.行政村是否有卫生室? 有 否 4.行政村是否有文化室? 有 否 5.行政村是否通广播电视? 是 否 6.行政村是否通通宽带? 是 否 7.没有到达平安饮水的有 户。 8.无住房或住危房的有 户。 (五)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题? 没有 经济类 平安生产类 治安类 刑事类 其他 (六)驻村和结对帮扶工作开展状况 1.村里是否有驻村工作组? 有 没有 2.驻村干部是否关心村里拟定进展思路? 是 否 3.驻村干部是否关心村里解决实际问题? 是 否 4.是否村里的全部贫困户都有干部结对帮扶? 是 否 如选“是，结对干部每年来 次：如选“否，有 户没有干部结对帮扶。 二、致贫缘由 (七)导致本村贫困的缘由(可多项选择) 交通不便 饮水困难 社会事业落后 用电困难 通讯设施落后 缺少劳动力 缺少致富方法 缺技术 看病不便利 自然灾难或突发事务 其他 三、帮扶需求 (八)六个到村到户和六个小康建设(可多项选择) 结对帮扶 产业进展 工业化带动 城镇化带动 旅游业带动 山地高效农业带动 建筑建材业带动 第三产业 教化培训 村组道路硬化 产业路 便民桥建设 平安饮水 生态移民搬迁 村寨整治 电网升级改造 解决电话或宽带 (九)其他需求(可多项选择) 村级集体经济组织建设 学校建设 卫生室建设 文化室建设 农家书屋建设 其他 四、本村基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台) 附件5 望谟县领导干部遍访贫困户访谈问卷 乡镇街道) 村 组 访问者：姓名 单位 职务 被访问者：姓名 性别 年龄 民族 身份证号 访谈日期： *年*月*日 一、家庭基本状况 (一)家庭成员基本状况 1.您家有几口人? 1人 2人 3人 4人 5人及以上 2.您家有几个劳动力(16-0岁)? 无 1人 2人 3人 4人及以上 3.家庭劳动力文化程度。 (1)未上学：1人 2人及以上 (2)小 学：1人 2人及以上 (3)初 中：1人 2人及以上 (4)高 中：1人 2人及以上 (5)中职以上：1人 2人及以上 4.您家有没有常年病人或残疾人? 无 1人 2人 3人及以上 5.您家里有几个孩子读书? 无 1人 2人 3人 4人及以上 6.您家有几人在外打工? 无 1人 2人 3人 4人及以上 (二)家庭收支基本状况 7.您家有多少耕地和林地(按群众表述的习惯亩填写)? 5亩以下 5-10亩 10亩及以上 8.您家每年总收入大约多少(毛收入)? 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 9.您家收入来源有哪些?(可多项选择) (1)产业进展 种植 养殖 加工 (2)务工 就近务工 县城打工 县外省内打工 省外打工 (3)其他 其他 10.您家每年总支出大约多少? 5000元以下 5000-10000元 10000-15000元 15000-20000元 20000元及以上 11.您家支出主要用于哪些方面?(可多项选择) 生活 生产 教化 看病 其他 12.您家的口粮是怎么解决的? 完全自产，够吃 借或买一点，基本够吃 吃国家季节性粮食救济 13.您家有多少欠债? 没有 5000元以下 5000元一10000元 10000-20000元 20000元及以上 (三)家庭基础设施状况 14.您家吃的是什么水?(可多项选择) 没有水 自来水 深井水 水窖水 地表水 其他 15.您家的电费是多少钱一度? 未通电 0.5元以下 0.5-1元 1-2元 2元以上 16.您家住房的通路状况 没有路 通毛路(泥巴路)通砂石路 通水泥路 17.您家的住房是什么结构? 无住房 杈杈房、茅草房 木板房 砖混房 钢筋水泥 危房 其他 18.您家用什么燃料做饭?(可多项选择) 煤 煤气 沼气 电 柴 其他 (四)家庭成员社会保障状况 19.您家是否享受农村低保? 没有享受 享受了(1人，2人，3人及以上) 全部享受 20.您家有几个人参加了养老保险? 无 1人 2人 3人 4人及以上 21.您家有几个人参加了新型农村合作医疗? 无 1人 2人 3人 4人及以上 (五)享受惠农政策状况 22.您家享受过哪些惠农补贴?(可多项选择) 粮食直补 良种补贴 农资综合补贴 油菜补贴 扶贫资金 能繁母猪补贴 农机补贴 退耕还林 培训 扶贫生态移民搬迁 危房改造 儿童养分餐 小额贴息贷款 其他 23.假如您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么?(可多项选择) 小城镇就业 产业园区就业 重点景区(旅游型)就业 县城、县城规划区就业 自主创业 其他 二、致贫缘由 24.您认为导致您家贫困的主要缘由是什么?(可多项选择) 缺资金 缺产业 缺技术 缺劳动力 缺致富方法 交通不便 饮水困难 家庭成员患重病或残疾 子女上学负担重 自然灾难或突发事务 其他 除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源 三、帮扶需求 25.您家盼望得到哪些扶贫政策的支持? (1)六个到村到户和六个小康建设 种植 养殖 乡村旅游 教化培训 农村低保干部结对帮扶 扶贫生态移民 农村危房改造 平安饮水 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 提高通电质量 硬化串寨(户)道路 解决电话或宽带 村寨建设 (2)其他需求 转移就业 小额贴息贷款 参加合作社 其他 四、本户基本图片资料(与扶贫部门对接上传“贵州省精准扶贫信息平台) 附件6 望谟县领导干部遍访贫困村第一次回访问卷 乡镇街道 村 回访者：姓名： 单位： 职务： 被回访者：姓名： 性别： 年龄： 身份村干部或村民： 联系电话： 回访日期： *年*月*日 一、驻村和结对帮扶工作开展状况 (一)村里是否有驻村工作组? 有 没有 如选“有，驻村工作组是否关心村里解决实际问题? 是 否 (二)是否村里的全部贫困户都有干部结对帮扶? 是 否 如选“是，结对干部每年来 次；如选“否，有 户没有干部结对帮扶。 二、受扶持状况 (三)六个到村到户和六个小康建设(可多项选择) 结对帮扶 产业进展 工业化带动 建筑建材业带动城镇化带动 教化培训 平安饮水 产业路 第三产业 生态移民搬迁 旅游业带动 村组道路硬化 便民桥建设山地高效农业带动 电网升级改造 村寨整治 解决电话或宽带 (四)其他措施(可多项选择) 村级集体经济组织建设 学校建设 卫生室建设 文化室建设 农家书屋建设 其他 三、行政村发呈现状 (五)本村是否已出列(脱贫)? 是 否 (六)有自然组 个，户 人。劳动力 人，其中外出务工 人。贫困人口 户 人，贫困发生率 。低保人口 户 人，其中五保户、低保户 户 人。 (七)国土面积 平方公里，田 亩，土 亩，林地面积 亩，林地果园 亩，荒山荒坡 亩。主要产业的贫困户有 户。 (八)(填“有或“无)村集体经济组织(即农夫合作社)?如有，有 个，参加合作社的贫困户有 户，上年村级集体经济收入 元。 (九)基础设施建设状况 1.行政村到乡镇所在地是否通沥青(水泥)路? 通 不通，如通，有 公里。 2.有 个自然村道路硬化。 3.行政村是否有卫生室? 有 否 4.行政村是否有文化室? 有 否 5.行政村是否通广播电视 是 否 6.行政村是否通通宽带? 是 否 7.没有到达平安饮水的有 户。8.无住房或住危房的有 户。 (十)村里是否发生过以下影响社会稳定的问题? 没有 经济类 平安生产类 治安类 刑事类 其他 四、本村回访图片资料(电子版上传“贵州省精准扶贫信息平台)附件7 望谟县领导干部遍访贫困户第一次回访问卷 乡镇街道 村 回访者：姓名： 单位： 职务： 被回访者：姓名： 性别： 年龄： 身份村干部或村民： 联系电话： 回访日期： *年*月*日 一、受扶持状况 1.您家已经得到哪些扶贫政策的支持? (一)六个到村到户和六个小康建设 干部结对帮扶 种植 养殖 教化 培训 村寨建设 扶贫生态移民 农村危房改造 农村低保 乡村旅游 新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助 平安饮水