儿科危重患者的识别及处理课件.ppt
青青衣衣儿科急危重症的识别及处理儿科急危重症的识别及处理儿科儿科周维俊周维俊2013.8.92013.8.92013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣儿科病人的特点儿科病人的特点1.1.1.1.起病急、变化快、病死率高起病急、变化快、病死率高起病急、变化快、病死率高起病急、变化快、病死率高2 2 2 2.无明显主诉、检查不配合无明显主诉、检查不配合无明显主诉、检查不配合无明显主诉、检查不配合3 3 3 3.需要仔细观察检查分析结果得到结论需要仔细观察检查分析结果得到结论需要仔细观察检查分析结果得到结论需要仔细观察检查分析结果得到结论2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣目目的的1.1.降低儿科住院病人的降低儿科住院病人的死亡率，有效减少患者死亡率，有效减少患者后遗症发生率，提高患后遗症发生率，提高患儿抢救成功率儿抢救成功率2.2.降低或防范医疗纠纷的发生降低或防范医疗纠纷的发生2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣儿科急危重症的定义儿科急危重症的定义是指患儿的脏器功能衰竭：是指患儿的脏器功能衰竭：包括包括“六六衰衰”；衰竭的脏器越多，病情越严重；衰竭的脏器越多，病情越严重（两个或两个以上的器官衰竭称为多（两个或两个以上的器官衰竭称为多器官功能衰竭）；而最严重的是心跳器官功能衰竭）；而最严重的是心跳骤停。骤停。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 1 1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、抽搐、脑水肿、脑如昏迷、抽搐、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。亡等。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 2 2、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、因，可分为创伤性、失血性、失液性、脓毒性脓毒性、心源性、过敏性、神经源性和、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。内分泌性等类型。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 3 3、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为根据血气分析结果又可分为型型呼衰（单纯低氧血症）、呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 4 4、心力衰竭心力衰竭：如如急性左心衰竭（肺急性左心衰竭（肺水肿表现）水肿表现）、慢性右心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。休克）等。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 5 5、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝包括急性肝坏死和慢性肝硬化。硬化。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣分分类类 6 6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为（后者又称为“尿毒尿毒症症”）。）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣急危重症的识别急危重症的识别 生命体征：生命体征：“八征八征”体温、心率、呼吸、血压、神志、体温、心率、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜瞳孔、尿量、皮肤粘膜2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣体体温温 正常值为正常值为 36 36 37 37；体温超过体温超过 37.537.5称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣机体机体产热产热散热散热 病病理理生生理理机机制制 发发 热热 内源性致热源内源性致热源外源性致热源外源性致热源2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣发发热热时时相相 体温体温上升期上升期 高热高热持续期持续期 体温体温下降期下降期2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣稽稽留留热热注意：高热惊厥注意：高热惊厥2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣热热度度 低热低热37.537.538.038.0 中等热中等热38.138.13939 高热高热39.139.14141 超超高热高热 41412013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣脉脉搏搏2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:12013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣心率正常心率正常听诊：心音，心律整听诊：心音，心律整齐、清晰有力，未闻齐、清晰有力，未闻及杂音。及杂音。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣心动过速心动过速安静时心率增快，婴儿安静时心率增快，婴儿160/min160/min，幼儿，幼儿140/min140/min，儿童，儿童120/min120/min。系代偿表现，心。系代偿表现，心率快可增加每分心输出量，但心率增快时，率快可增加每分心输出量，但心率增快时，舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代舒张期明显缩短，致心室充盈减低，因而代偿有限。偿有限。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣原因原因1.1.生理性生理性 运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。经兴奋而使心率增快。2.2.病理性病理性 各种感染、发热、贫血、缺各种感染、发热、贫血、缺氧氧、脱水、脱水、休休克克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。率增快。3.3.药物性药物性 应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节血容量血容量 心泵功能心泵功能血管容量血管容量 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣但需要注意但需要注意1.1.急急性心力衰竭；性心力衰竭；2.2.休克。休克。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣（1）呼吸急促：婴儿60/min，幼儿50/min，儿童40/min。心动过速：婴儿160/min，幼儿140/min，儿童120/min。心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。肝脏肿大，婴幼儿肋下3cm，儿童1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。肺水肿。奔马律。（3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣心动过缓心动过缓婴儿心率每分钟在婴儿心率每分钟在100100次以下，次以下，1 16 6岁每分钟岁每分钟8080次以下，次以下，6 6岁以上岁以上每分钟在每分钟在6060次以下即可认为窦性次以下即可认为窦性心动过缓。心动过缓。少数见于病理情况，心脏疾病如风湿少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性性心肌炎心肌炎和和病毒性心肌炎病毒性心肌炎，脑缺，脑缺氧氧和和颅内压增高，颅内压增高，伤寒伤寒、流感等。、流感等。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣呼呼吸吸 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣吸呼比：一般1：1.5-2 年 龄心律 次/分呼吸 次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁 70-9018-204:1给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值给年龄组小儿心率、呼吸次数平均值2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣注意：呼吸频率、深度、和节律的改变。注意：呼吸频率、深度、和节律的改变。同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿干湿罗罗音音2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣气气道道阻阻塞塞-喉喉、气气管管、支支气气管管的的狭狭窄窄或或阻塞阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛气气管管疾疾病病：异异物物、受受压压（甲甲状状腺腺肿肿大大、淋淋巴巴结结肿肿大大、主主动动脉脉瘤瘤压压迫迫表表现现-吸气时：吸气时：“三凹征三凹征”吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣混合性呼吸困难混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸面积减少，影响换气功能。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣呼吸节律的不规律改变应注意：中呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病枢神经系统性疾病2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣新生儿窒息复苏流程新生儿窒息复苏流程原发性呼吸原发性呼吸暂停暂停继发性呼继发性呼吸暂停吸暂停2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣血血压压动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣血压正常值血压正常值新生儿：大约新生儿：大约70-50/30-4070-50/30-40（毫米汞柱）（毫米汞柱）1 1岁以内小儿：收缩压岁以内小儿：收缩压=月龄月龄2+682+68（毫米汞（毫米汞柱）柱）1 1岁以上小儿：收缩压岁以上小儿：收缩压=年龄年龄2+802+80（毫米汞（毫米汞柱）柱）舒张压舒张压=收缩压的收缩压的2/32/32013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣小儿高血压及低血压的诊断标准小儿高血压及低血压的诊断标准小儿血压高于以上标准小儿血压高于以上标准20mmhg20mmhg为高血为高血压，低于以上标准压，低于以上标准20mmhg20mmhg为低血压为低血压。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣儿童高血压发儿童高血压发病率为病率为1 12 2，60%60%为肾性为肾性急性低急性低血压注血压注意休克意休克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣休休克克 系指各种致病因素作用引起系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程为多器官功能障碍至衰竭的病理过程2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣血容量血容量 心泵功能障心泵功能障碍碍血管容血管容量量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心外阻塞性休克心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 分布性休克分布性休克分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣临床特点临床特点 根据临床表现根据临床表现分期分期精神紧张，烦躁；面色苍白，精神紧张，烦躁；面色苍白，手足湿冷；心动过速；脉压手足湿冷；心动过速；脉压缩小，尿量减少缩小，尿量减少休克代休克代偿期偿期休克抑休克抑制期制期休克代偿休克代偿休克抑制休克抑制休克代偿休克代偿MRDSMRDS神志淡漠，反应迟钝；口唇神志淡漠，反应迟钝；口唇发绀，皮肤花斑；血压下降，发绀，皮肤花斑；血压下降，脉压更小；无尿，代偿性酸脉压更小；无尿，代偿性酸中毒，中毒，DICDIC。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣儿科特别注意：脓毒儿科特别注意：脓毒性休克和过敏性休克性休克和过敏性休克2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣脓脓毒毒性性休休克克脓毒性休克亦称中毒性休克，以血脓毒性休克亦称中毒性休克，以血管容积扩大、微循环淤滞为特征。管容积扩大、微循环淤滞为特征。原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致原因：通常由革兰阴性杆菌感染所致（如脓毒血症、腹膜炎、坏死性胆管（如脓毒血症、腹膜炎、坏死性胆管炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、炎等）、中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出暴发型流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热等；血热等；2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣特点：休克并非由于细菌直接侵入血流特点：休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。在儿童、多糖类部分释放入血液有关。在儿童、体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢长期应用激素、免疫抑制药物和抗代谢药物的患者中，尤易发生药物的患者中，尤易发生2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣过过敏敏性性休休克克致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释致敏原和抗体作用于致敏细胞，后者释放出放出5-5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗起周围血管扩张，毛细血管床扩大，渗出，血容量相对不足。出，血容量相对不足。再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致再加上常有喉头水肿，支气管痉挛所致的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而的呼吸困难，使胸腔内压力升高，因而回心血量减少，心排血量亦减少。回心血量减少，心排血量亦减少。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣1234体体温温T脉脉搏搏P呼呼吸吸R血血压压BP 生命八征生命八征（1 1）2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣神神志志正常神志清楚、对答如流，正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。反应）三种程度。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣格拉斯哥昏迷评格拉斯哥昏迷评分（分（GCSGCS）主要）主要包括三方面的内包括三方面的内容，即运动能力、容，即运动能力、语言能力和睁眼语言能力和睁眼能力。能力。正常人为正常人为1515分，分，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以下为深度昏分以下为深度昏迷。迷。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣注注意意：颅颅内内高高压压 颅内高压综合征是指脑实质液体颅内高压综合征是指脑实质液体增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临增加引起的脑容积和重量增多所致的一系列临床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离床表现。在病理学上，脑细胞组织间隙中游离液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增液体的积蓄称为脑水肿，而脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀，统称为多则称为脑肿胀，统称为脑水肿脑水肿。明显而持续。明显而持续的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤的脑水肿引起颅内高压，在某些儿科疾病，尤其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及其是急性感染性疾病比较多见。早期诊断和及时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形时治疗颅内高压，是控制脑水肿、预防脑疝形成、降低病死率和致残率的重要措施之一。成、降低病死率和致残率的重要措施之一。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣颅颅内内高高压压的的病病因因小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：小儿引起急性颅高压的病因主要是脑水肿：(1)(1)急性感染：感染后急性感染：感染后24h24h即可发生脑水肿。即可发生脑水肿。颅内感染。颅内感染。颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒血症、颅外感染：中毒性痢疾、重症肺炎、脓毒血症、急性重型肝炎等。急性重型肝炎等。(2)(2)脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿脑缺氧：严重缺氧数小时，即可发生脑水肿(3)(3)颅内出血。颅内出血。(4)(4)中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药中毒：一氧化碳或氰化物中毒，农药)、(5)(5)水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、水电解质平衡紊乱：急性低钠血症、水中毒、(6)(6)颅内占位病变。颅内占位病变。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣颅颅内内高高压压临临床床表表现现1.1.头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现头痛，婴幼儿常不能自述头痛，多表现为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。为烦躁不安，尖声哭叫，甚至拍打头部。有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩有时因耳蜗前庭神经受压，引起耳鸣和眩晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开。晕。婴儿因前囟未闭和颅骨缝裂开。2.2.喷射性呕吐。喷射性呕吐。3.3.意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速意识障碍：躁动或狂躁，意识障碍迅速加深进入昏迷状态。加深进入昏迷状态。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣颅颅内内高高压压临临床床表表现现4.4.肌张力改变及惊厥。肌张力改变及惊厥。5.5.呼吸障碍呼吸障碍6.6.循环障碍循环障碍7.7.体温调节障碍体温调节障碍2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣瞳瞳孔孔 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。形成。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣尿尿量量正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称称为尿闭，提示发生了脱水、休为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。克或者急性肾功能衰竭。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣每每日日尿尿量量小儿尿量个体差异较大，新生儿生后小儿尿量个体差异较大，新生儿生后4848小小时正常尿量一般每小时为时正常尿量一般每小时为1 1 3ml3mlkgkg，2 2天内平均尿量为天内平均尿量为303060ml/d60ml/d，3 31010天为天为l00l00300ml300mld d，2 2个月个月250250400ml/d400ml/d，l l岁为岁为400400500ml/d500ml/d，l4l4岁为岁为8008001400ml/d1400ml/d，1414岁为岁为100010001600ml/d1600ml/d。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣每每日日尿尿量量 若新生儿尿量每小时若新生儿尿量每小时1.0ml/kg1.0ml/kg为少尿，每小时为少尿，每小时0.5ml/kg0.5ml/kg为无尿。为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml400ml，学龄前儿童少于学龄前儿童少于300ml300ml，婴幼儿少于，婴幼儿少于200ml200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少时，即为少尿；每昼夜尿量少于于303050ml50ml为无尿。为无尿。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣皮皮肤肤粘粘膜膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了障碍，提示发生了 DICDIC（全身弥漫（全身弥漫性血管内凝血）。性血管内凝血）。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣5678神神志志C瞳瞳孔孔A尿尿量量U皮皮肤肤粘粘膜膜生命八征生命八征（2 2）2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣急危重症的处理急危重症的处理先先“救人救人”、然后再、然后再“治治病病”2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣 非急诊患者非急诊患者 普通急诊患者普通急诊患者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 有有生命危险急症者生命危险急症者 生命垂危患者生命垂危患者 可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治30303030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1 1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理30303030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理5 5 5 510101010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣急危重症医学专业特点急危重症医学专业特点1 12 23 34 4突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗分析和支持治疗2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣对发热的处理对发热的处理1.1.发热是对身体的好处：发热是对身体的好处：人体的免疫系统在体温较高的时候，人体的免疫系统在体温较高的时候，白细胞的吞噬能力得到增强；而不少细白细胞的吞噬能力得到增强；而不少细菌和病毒在温度较高的情况下，进攻的菌和病毒在温度较高的情况下，进攻的能力也会降低。能力也会降低。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣2.2.降温时机降温时机高热和伴有寒颤高热和伴有寒颤3.3.物理降温物理降温给小儿使用给小儿使用35%35%45%45%的酒精或温水的酒精或温水进行擦浴，主要是进行擦浴，主要是在大血管分布的地在大血管分布的地方。方。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣4.4.药物降温药物降温布洛芬、扑热息痛布洛芬、扑热息痛和对乙酰安基酚安和对乙酰安基酚安2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣5.5.对脑性体温：用亚冬眠疗法对脑性体温：用亚冬眠疗法方法方法 氯丙嗪、异丙嗪各氯丙嗪、异丙嗪各0.5-1mg/kg.0.5-1mg/kg.次，加次，加5%-5%-10%GS2-10ml/kg.10%GS2-10ml/kg.次静点，用一次体温不退次静点，用一次体温不退,可间隔可间隔4 4小时重复小时重复2-62-6剂。用一剂后热退可不必重复，如需剂。用一剂后热退可不必重复，如需保持病人在安静入睡状态则可保持病人在安静入睡状态则可q4hq4h连续用连续用1-21-2天天 。体温较高时可先用一剂退热药。体温较高时可先用一剂退热药。当病情得到控当病情得到控制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅制，可逐渐拉长给药间隔，用药仅1-21-2剂者可直接剂者可直接停用。停用。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣对惊厥的处理对惊厥的处理1.1.体位：保持呼吸道体位：保持呼吸道通畅、防通畅、防 止窒息。止窒息。抽搐时，应平卧，头抽搐时，应平卧，头转向一侧转向一侧2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣2.2.药物药物（1 1）安定安定 每次每次0.20.3mg/kg0.20.3mg/kg，最，最大剂量不超大剂量不超10mg10mg，(2)(2)水合氯醛水合氯醛 每次每次505060mg60mgkgkg，配成，配成1010溶液，保留灌肠。溶液，保留灌肠。(3)(3)苯巴比妥钠苯巴比妥钠 每次每次8 810mg10mgkgkg肌内注射肌内注射（4 4）脱水剂：同时给予）脱水剂：同时给予20%20%甘露醇甘露醇1-2g/kg/1-2g/kg/次快速静滴，每次快速静滴，每6-86-8小时小时1 1次。必要时可同时次。必要时可同时选用速尿，增强脱水效果。选用速尿，增强脱水效果。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣呼吸困难的处理呼吸困难的处理（一）保持呼吸道通畅的方法（一）保持呼吸道通畅的方法若昏迷若昏迷 仰卧位仰卧位 头后仰头后仰 口打开口打开 清除气道内分泌物及异物清除气道内分泌物及异物 建立人工气道建立人工气道 口咽通气道口咽通气道 鼻气管插管或气管切开鼻气管插管或气管切开 若支气管痉挛若支气管痉挛 支扩药支扩药 22肾上腺受体激动肾上腺受体激动剂剂 抗胆碱药抗胆碱药 激素或茶碱类等激素或茶碱类等2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣（二）：给氧（二）：给氧a.a.鼻导管给氧：氧流量儿童鼻导管给氧：氧流量儿童1 12L/min2L/min，婴幼，婴幼儿儿0.50.51L/min1L/min，新生儿，新生儿0.30.30.5L/min0.5L/min，吸，吸入氧浓度入氧浓度30%30%40%40%。b.b.开式口罩给氧：氧流量在儿童开式口罩给氧：氧流量在儿童3 35L/min5L/min，婴幼儿婴幼儿2 24L/min4L/min，新生儿，新生儿1 12L/min2L/min，氧浓，氧浓度度45%45%60%60%。c.c.氧气头罩：氧浓度可根据需要调节，通常氧气头罩：氧浓度可根据需要调节，通常3 36L/min6L/min，氧浓度，氧浓度40%40%50%50%。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣（三）（三）.机械通气机械通气指征指征 意识障碍意识障碍 排痰障碍排痰障碍 误吸误吸 全身衰竭全身衰竭 严重呼衰严重呼衰 合并多脏器损害合并多脏器损害 目的目的 增加通气量增加通气量 改善氧合功能改善氧合功能 减轻呼吸功减轻呼吸功 维护心血管功能维护心血管功能 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣（四）（四）.病因治疗病因治疗一般支持疗法一般支持疗法 纠正电解质紊乱和酸碱失调纠正电解质紊乱和酸碱失调 重症患者转入重症患者转入ICUICU 监测生命体征监测生命体征 防治防治MODSMODS2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣休克的处理休克的处理诊诊断断思思路路一看：看意识、肤色甲床、颈静一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压三测：测血压和脉压四量：尿量四量：尿量2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣血容量血容量 心泵功能障心泵功能障碍碍血管容血管容量量 休休克克病理生理机制病理生理机制 始动环节始动环节2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣治疗原则治疗原则休休克克治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣一般措施一般措施镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-3020-30有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注注意意保保暖暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度1 12 23 34 42013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣休克扩容休克扩容扩扩 容容 量量Volume溶溶 液液 名名 称称Solution速速 度度Speed2020mlml/kgkg2:12:1或或1.41.4NaHCONaHCO3 330306060minmin注：总量不超过注：总量不超过300300ml ml 2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣血管活性药物血管活性药物多巴胺多巴胺轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)2.5-10g/(kgmin)异丙肾异丙肾上腺素上腺素心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min5%GS 200-300ml,2-4g/min2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣去甲肾去甲肾上腺素上腺素重度、极重度脓毒性休克：重度、极重度脓毒性休克：4-8g/min4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：过敏性克：0.5-1mg0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注间羟胺间羟胺间羟胺间羟胺与多巴胺联用，与多巴胺联用，100100200g/min200g/min2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣过过敏敏性性休休克克治治疗疗原原则则立即停止进入、输入可疑的过敏原、或致敏药立即停止进入、输入可疑的过敏原、或致敏药物。物。立即给立即给0.1%肾上腺素，先皮下注射肾上腺素，先皮下注射0.30.5ml，紧接着作静脉穿刺注入紧接着作静脉穿刺注入0.10.2ml，5%葡萄葡萄糖液滴注，维持静脉给药畅通。糖液滴注，维持静脉给药畅通。若休克持续不见好转，属严重病例，应及早静若休克持续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松脉注射地塞米松1020mg 通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后通常接受抗原后出现本症的症状越迟者，预后越好。某些高度过敏而发生越好。某些高度过敏而发生“闪电样闪电样”过敏性过敏性休克者，预后常较差。休克者，预后常较差。2013.8.242013.8.24红河州第四人民医院儿科红河州第四人民医院儿科青青衣衣脓脓毒毒性性休休克克治治疗疗原原则则抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，明抗生素治疗治疗前应采集血标本进行培养，明确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最典确病原微生物。开始只能用广谱抗生素，最典型的两种药物是型的两种药物是B-B-内酰胺类内酰胺类(第三代头孢菌素第三代头孢菌素)和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，和氨基甙类。培养结果出来后再缩小抗菌谱，以免产生耐药。以免产生耐药。有关置管败血症的重要病菌是有关置管败血症的重要病菌是MRSAMRSA和凝固
